肾结石的治疗首选输尿管软镜课件

Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 2cm肾脏结石的治疗： 首选输尿管软镜碎石 高小峰 上海长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 2cm肾脏结石 u各个指南的“灰区” u3种治疗方法均可选择 值得讨论的“有趣话题” Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 ESWL 禁忌症： u孕妇 u出血性素质 u未纠正的尿路感染 u严重骨骼畸形或肥胖，不能定位 u周围脏器有动脉瘤 u结石远端有解剖梗阻 2011 EAU Guidelines on Urolithiasis Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 急性并发症延迟并发症 与碎石相关的： 感染 软组织损伤 l 肾脏（血肿、出血） l 心血管系统 l 消化系统 l 生殖系统 l 胎儿 肾功能？ 高血压？ 生育力？ Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 预计并发症可能的因 素 结石过硬 体积过大 下盏结石 结石数目过多 肾脏解剖畸形 增加冲击波的频率 降低冲击波的能量 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 ESWL对肾组织的可能影响 急性 损伤血管内皮细胞 损伤肾单位、肾小管、间质组织 皮、髓质界限消失 尿中提示肾脏损伤的代谢产物排泄增加 血尿 血肿 GFR降低 有效血流量降低 慢性 新发高血压？ 肾周纤维化 肾功能丧失 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 2011 EAU Guidelines on Urolithiasis 石街 残石再长 肾绞痛 非感染性结石术后菌尿 脓毒症 血肿（有症状） 血肿（无症状） 心率失常 严重心脏并发症 肠道穿孔 肝脏、脾脏血肿 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 经皮肾镜 人为建立“皮肾”手术通道 u碎石、取石速度快，手术时间短 u能够治疗的结石负荷大 u相对于开放手术，创伤小，取石率高 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 经皮肾镜 u不能到达所有的肾盏，有“死角” u不能避免出血 微创 巨创 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 总的并发症液体外渗 输血发热 败血症 结肠损伤胸膜损伤 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 经皮肾镜 高风险的微创治疗方式 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 避免PCNL出血最好的办法： Arthur Smith, MD 不做PCNL - Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 输尿管软镜 人体自然解剖通道 u接近于“无创” u几乎没有“盲区” Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 输尿管软镜 u碎石、取石速度慢，手术时间长 u能够治疗的结石负荷小 u软镜容易损伤，学习曲线成本高 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 1.Safety and Efficacy of Holmium Yag Laser Lithotripsy in Patients With Bleeding Diatheses. The Journal of Urology. 2002,168:442-445. 2. Safety and Efficacy of Flexible Ureterorenoscopy and Holmium YAG Lithotripsy for Intrarenal Stones in Anticoagulated Cases. The Journal of Urology. 2008,179:1415-1419. 3.Safety and Efficacy of Percutaneous Nephrostolithotomy in Patients on Anticoagulant Therapy. The Journal of Urology. 2009,181,:144-148. 输尿管软镜碎石 u出血性素质 u严重骨骼畸形 u严重肥胖 u解剖位置变异 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 2011 EAU Guidelines on Urolithiasis Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 随着临床高质量输尿管软镜的应用增加，对于大部 分肾脏结石来讲，毫无疑问，输尿管软镜是体外冲 击波碎石强有力的竞争治疗方式。事实上，到今年 （2004年）为止，如果一个泌尿外科医生要选择一 种必备的碎石工具，输尿管软镜钬激光碎石应该优 于体外冲击波碎石，这在10年之前是不可想象的！ Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 左肾上盏结石 (2.5cm) 术前KUB 术后KUB 术前IVU Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 左肾盂、下盏结石(2.0cm) 术前KUB术后KUB术前IVU Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 术前 KUB 术后 KUB 术前IVU 左肾下盏结石 (3.5cm) Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 右孤立肾结石（4cm） 术前 KUB术后KUB Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 手术效果： uPCNL软镜碎石ESWL 手术风险、恢复快慢： uESWLPCNL u软镜碎石 PCNL uESWL？软镜碎石 综合评价 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 医学发展规律 手术效果、手术风险、恢复快慢 u开放手术-腹腔镜 u开放取石-经皮肾镜 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 开放手术 -曾经的治疗“金标准” Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 开放手术 现在，应用较少(1%) u结石体积极其巨大，需多次手术才能取净 u肾脏收集系统解剖过于复杂，PCNL不能胜任 u患肾无功能 - CUA、AUA鹿角形结石诊疗指南 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 PCNL取代绝大部分开放手术 结石取净率提高！ Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 PCNL取代绝大部分开放手术 u结石取净率等同于或稍低于开放手术 u并发症低，输血率和术后需要镇痛的比率低 u手术时间和住院时间短 u恢复快 Changhai Hospital 长海医院泌尿外科 Changhai Hospital 长海医院泌尿