脑出血（比赛用）课件

脑出血脑出血 广西医科大学第三临床医学院广西医科大学第三临床医学院 神经内科教研室神经内科教研室 李李 通通 (IntraCerebral Hemorrahge,ICH) 主要内容主要内容 1 1 概述概述 2 2 常见发病病因常见发病病因 3 3 简要病理过程简要病理过程 4 4 临床表现临床表现 5 5 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 6 6 辅助检查辅助检查 7 7 治疗治疗 8 8 预后预后 一、概述一、概述（General reviewGeneral review ） 概念概念: : 指原发性非外伤性脑实质内 指原发性非外伤性脑实质内 出血，也称之为自发性脑出血；出血，也称之为自发性脑出血； 占急性脑血管疾病的占急性脑血管疾病的2030%2030% 。 西方西方(10-17%)(10-17%) 1 1 中国中国(40%)(40%) 1 1 SAH ICH Ischemic 1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update; 中国人群的卒中危险因素中国人群的卒中危险因素 高血脂 吸烟 高血压高血压 过度饮酒 二、临床病因二、临床病因（Clinical etiologyClinical etiology） 1. 1. 原发性原发性ICHICH（85%85%）病因：）病因： 高血压合并细小动脉硬化及微动脉瘤 破裂（占50%）。 血管淀粉样变性（约35%） 2. 2.继发性继发性ICHICH病因：（约占病因：（约占15%15%） AVM 动脉瘤 凝血病变（包括医源性） 肿瘤 其他：其他：血管炎、血管炎、烟雾病、静脉窦血栓形烟雾病、静脉窦血栓形 成成、子痫、子宫内膜异位症等。、子痫、子宫内膜异位症等。 二、临床病因二、临床病因（Clinical etiologyClinical etiology） 三、病理三、病理（P Pathologyathology ） 脑出血 血肿占位效应 周围组织水肿、颅压增高 小脑天幕疝 脑组织移位 中心疝 枕骨大孔疝 四、临床表现四、临床表现（ Clinical manifestationsClinical manifestations） 1.55-651.55-65岁好发；多有高血压史；岁好发；多有高血压史； 2.2.活动、激动、饮酒后起病多；活动、激动、饮酒后起病多； 3.3.起病急进展快、数分钟起病急进展快、数分钟/ /小时达高峰、多伴小时达高峰、多伴BPBP ，明显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症，明显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症 状；状； 4.4.全脑症状全脑症状( (见于出血量较大者见于出血量较大者):):颅高压征颅高压征+ +意识障意识障 碍；碍； 5.5.并发症并发症: :消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系 感染等。感染等。 共同的特点： 常见出血部位常见出血部位 n基底节 n丘脑 n脑叶 n脑干(桥脑) n小脑 n脑室 Cerebral Lobes Pons Cerebellum Basal ganglia Thalamus 60%60% 5 510%10% 10% 10% 10% 10% 3 35%5% 四、临床表现四、临床表现（ Clinical manifestationsClinical manifestations） 1.1. 内囊区出血内囊区出血 2.2. 脑叶出血脑叶出血 3.3. 桥脑出血桥脑出血 4.4. 小脑出血小脑出血 5.5. 脑室出血脑室出血 差异点： 四、临床表现四、临床表现（ Clinical manifestationsClinical manifestations） 内囊区 脑叶 桥脑 小脑脑室 内侧型外侧型 轻重 意识障 碍重， 丘脑受 压征， 容易发 生脑疝 三偏征 及病侧 凝视。 颅高压 、脑膜 刺激征 、神经 局灶征 。 交叉瘫 及病侧 凝视。 四肢瘫 、去脑 强直、 针尖样 瞳孔、 高热， 呼吸改 变(闭 锁)或死 亡。 后枕部 头痛、 频繁呕 吐、眩 晕、眼 震、小 脑性共 济运动 失调。 不同程度 意识障碍 、脑膜刺 激征与 SAH类似 ，严重者 四肢瘫， 去脑强直 。 差异点： 四、临床表现四、临床表现（ Clinical manifestationsClinical manifestations） A Attentionttention 案例：某男，案例：某男，4646岁，因突发言语含糊、糊言乱语岁，因突发言语含糊、糊言乱语1010小小 时入院，病情进行性加重，最后迅速出现脑疝抢救无时入院，病情进行性加重，最后迅速出现脑疝抢救无 效死亡。效死亡。 头颅影像：头颅影像：入院时入院时、入院后入院后1212小时小时、2424小时小时、3232小时小时 、3636小时小时。 扎根临床，一切为临床服务扎根临床，一切为临床服务 ； 不能受辅助检查所左右。不能受辅助检查所左右。 五五. .诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 五五. .诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1.1.诊断诊断（D Diagnosisiagnosis） 中老年，急性起病，高血压病史；中老年，急性起病，高血压病史； BPBP； NSNS局灶体征局灶体征: :偏瘫、偏麻、偏盲、失语等偏瘫、偏麻、偏盲、失语等 ； 颅高压症状颅高压症状: :头痛、恶心、呕吐等；头痛、恶心、呕吐等； 可有意识障碍；可有意识障碍； CTCT、MRIMRI等检查证实。等检查证实。 2.2.鉴别诊断鉴别诊断（ Differential diagnosis Differential diagnosis） 与脑梗塞等脑血管病鉴别与脑梗塞等脑血管病鉴别 ； 五.诊断及鉴别诊断 脑肿瘤内出血；脑肿瘤内出血； 脑膜瘤：慢性头痛、 恶心呕吐史，急性加重 ，神经功能损害症状不 重。 脑外伤：硬膜外、硬膜下血肿脑外伤：硬膜外、硬膜下血肿。（有外伤史（有外伤史 ，颅压高为主），颅压高为主） 2.2.鉴别诊断鉴别诊断（ Differential diagnosis Differential diagnosis） 五.诊断及鉴别诊断 脑出血引起的意识障碍：注意与低血糖脑出血引起的意识障碍：注意与低血糖 肝昏迷肝昏迷 肺性脑病肺性脑病 尿尿 毒症毒症COCO中毒中毒 镇静剂中毒鉴别。镇静剂中毒鉴别。 六六. .辅助检查辅助检查 （Auxiliary examinationAuxiliary examination） 1 1. .头颅头颅CTCT（首选：快、伪影小、对血肿敏感度（首选：快、伪影小、对血肿敏感度 高）高）: :病灶呈圆形或椭圆形高密度影，边清；病灶呈圆形或椭圆形高密度影，边清； 低密度水肿环绕。低密度水肿环绕。 2 2. .MRIMRI：次选，检查速度慢，易受干扰，但对幕：次选，检查速度慢，易受干扰，但对幕 下出血检出率高于下出血检出率高于CTCT，可准确显示血肿演变，可准确显示血肿演变 过程。过程。 六六. .辅助检查辅助检查 （Auxiliary examinationAuxiliary examination） 3.3.血管造影：血管造影： 血管位置、形态及分布血管位置、形态及分布 4.4.腰穿腰穿CSFCSF检查检查: : 压力压力, ,血性（选择性检查）血性（选择性检查） 5 5. .病因有关的检查：如血尿常规、肝肾功能、凝血病因有关的检查：如血尿常规、肝肾功能、凝血 功能、电解质、功能、电解质、EEGEEG、动态血压等。、动态血压等。 六六. .辅助检查辅助检查 （Auxiliary examinationAuxiliary examination） 七七. .治疗治疗（ Treatment Treatment ） 基本原则（掌握）基本原则（掌握）： 1.1.脱水降颅压，减轻脑水肿；脱水降颅压，减轻脑水肿； 2.2.调控血压；调控血压； 3.3.防止再出血；防止再出血； 4.4.减轻血肿造成的继发性损害，促进神经减轻血肿造成的继发性损害，促进神经 功能恢复；功能恢复； 5.5.对症处理；对症处理； 6.6.防治并发症。防治并发症。 目的：挽救生命；减少神经功能残疾；降低复发率。 一、内科治疗方案：一、内科治疗方案： 1.1.一般措施：一般措施： 镇静、就地救治，避免长途搬运；镇静、就地救治，避免长途搬运； 保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅( (必要时气管切开必要时气管切开) )，吸氧；，吸氧； R R、P P、BPBP、瞳孔、血气、心电监测；、瞳孔、血气、心电监测； 支持支持: :保证水电解质平衡，加强营养；保证水电解质平衡，加强营养； 加强护理，防治褥疮感染。加强护理，防治褥疮感染。 七七. .治疗治疗（ Treatment ） 2.2.脱水降脱水降颅内压颅内压（intracranial pressure,ICP)intracranial pressure,ICP): : 目的：减轻脑水肿、降低 目的：减轻脑水肿、降低ICPICP、防止脑疝形成。、防止脑疝形成。 目标： 目标：70mmH70mmH 2 2 O OICPICP200mmH200mmH 2 2O O 渗透性脱水剂渗透性脱水剂:20%:20%甘露醇甘露醇125-250125-250mlml静滴静滴,q6-8h,q6-8h ； 其他：甘油果糖、七叶皂苷钠、人血白蛋白。 其他：甘油果糖、七叶皂苷钠、人血白蛋白。 皮质激素皮质激素: :地塞米松（易诱发感染、溃疡、高血糖地塞米松（易诱发感染、溃疡、高血糖 ） 利尿剂利尿剂: :呋塞米呋塞米20-4020-40mmmm静注；静注； 一、内科治疗方案：一、内科治疗方案： 七七. .治疗治疗（ Treatment ） 3.降血压:稳定在21.3Kpa(SBP160mmHg) BP200/100mmHg可慎重平稳降压 4.止血药物：重组活化凝血因子 5.亚低温、亚冬眠：T3234 一、内科治疗方案：一、内科治疗方案： 七七. .治疗治疗（ Treatment ） 6.并发症治疗： 肺部感染 上消化道出血 中枢性高热 其他：下肢静脉血栓、肺栓塞、EP等 7.康复治疗：尽早进行，最初3个月恢复最快。 一、内科治疗方案：一、内科治疗方案： 七七. .治疗治疗（ Treatment ） 适应证： 壳核30ml，丘脑15ml,小脑10ml； 血肿进行性扩大； 明显脑积水； 危及生命； 严重脑室铸型。 手术方式：开颅清除血肿、微创穿刺清除术 一、手术治疗方案：一、手术治疗方案： 七七. .治疗治疗（ Treatment Treatment ） 新论点新论点（methods or inventionsmethods or inventions ）： （1 1）血肿周围缺血区的研究）血肿周围缺血区的研究：脑出血灶脑出血灶周围组周围组 织缺血织缺血 是导致神经功能缺损的重要原因。是导致神经功能缺损的重要原因。 何时使用活血药物？多大剂量？多长时间？何时使用活血药物？多大剂量？多长时间？ （2 2）血压与脑灌流量：血压与脑灌流量：时间、血压值、脑灌注的相互时间、血压值、脑灌注的相互 关系如何达到最佳？关系如何达到最佳？ （3 3）康复治疗：）康复治疗：理疗、针灸、康复训练。理疗、针灸、康复训练。 什么时候开始？选择何种方案？什么时候开始？选择何种方案？ 七七. .治疗治疗（ Treatment ） 八、预后八、预后（P Prognosisrognosis ） 脑出血的临床预后远不如缺血性卒中脑出血的临床预后远不如缺血性卒中 nICH死亡率高 n猝死（24小时内）的第 二位原因 n50%死亡主要发生在48 -72小时 n-20%病人能获得独立 生活能力 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ICH Ischemic Dead Dependent Independent 1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update; 2. Qureshi AI. et al. N Engl J Med. 2001;344:1450-1460; 3. Broderick JP. et al. Stroke. 1999;30:905-915; 4. Broderick JP. et al. N Engl J Med. 1992;326:733-736 急性期病死率约为急性期病死率约为353552% 52% ，30d30d死亡率取决于出血部位死亡率取决于出血部位 和大小，死亡率和大小，死亡率男女比例男女比例2.142.14：1 1。 死亡率死亡率（MortalityMortality） 1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update; 2. Qureshi AI. et al. N Engl J Med. 2001;344:1450-1460; 3. Broderick JP. et al. Stroke. 1999;30:905-915; 4. Broderick JP. et al. N Engl J Med. 1992;326:733-736 预防预防（ Prevention Prevention ） 病例分析病例分析（Case analysisCase analysis） 男，男，6767岁，在打麻将时突然言语不清，并摔倒岁，在打麻将时突然言语不清，并摔倒 在地，二便失禁，并随即出现意识不清并短暂在地，二便失禁，并随即出现意识不清并短暂 性肢体抽搐，呕吐频繁。体查：血压性肢体抽搐，呕吐频繁。体查：血压200/105 200/105 mmHgmmHg，瞳孔右侧大于左侧此时应立即采取的措，瞳孔右侧大于左侧此时应立即采取的措 施是施是（ （ ）。 A A立即行立即行MRIMRI检查明确是出血还是梗死检查明确是出血还是梗死 B B脑电脑电 图检查图检查 C C经颅多普勒超声经颅多普勒超声 D D降血压治疗降血压治疗 E E甘露醇甘露醇125ml125ml加压静滴加压静滴 E E 重点：重点： 病因病因 临床表现（定位特点）临床表现（定位特点） 诊断原则诊断原则 鉴别诊断细则鉴别诊断细则 治疗原则治疗原则 小结小结（Summary Summary ）： 复习思考题复习思考题 1. 1.壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的 特征性临床表现是什么？特征性临床表现是什么？ 2. 2.脑出血的治疗原则是什么？脑出血的治疗原则是什么？ 3. 3.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床上如脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床上如 何进行鉴别？何进行鉴别？ Email: QQ（神经内科群）：120982600 Phone13507879880 THANKTHANK YOUYOU！ 脑动脉粥样硬化 好发部位：好发部位： Willis Willis 环环 大脑中动脉大脑中动脉 基底动脉基底动脉 变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤 均质、粉染、玻璃样半透明（HE） 。 AVM 动脉瘤动脉瘤（AneurysonAneuryson） 38歲男性，SBE患者，最近發燒並有劇烈頭痛， CT可見SAH，看不出出血點。 CTA可見左側PCA近端有一aneurysm DSA證實左側PCA近端有一aneurysm 凝血功能异常性脑出血凝血功能异常性脑出血 肿瘤卒中肿瘤卒中 MoyamoyaMoyamoya 静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成 广泛性，两侧受累，丛 状血管团即“烟雾”，多 样侧枝代偿 1 1、内囊区出血（约、内囊区出血（约60%60%） 内侧型内侧型( (重型重型) )：壳核：壳核 豆纹动脉、丘脑豆纹动脉、丘脑穿通穿通 支。支。 意识障碍重，丘脑 意识障碍重，丘脑 受压征，继而颞叶沟回受压征，继而颞叶沟回 疝疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝 1 1、内囊区出血（约、内囊区出血（约60%60%） 外侧型（较轻）:三偏征及病侧凝视 2 2、脑叶出血（约、脑叶出血（约5 510%10%） 颅高压、脑膜刺激征、神经局灶征。颅高压、脑膜刺激征、神经局灶征。 3 3、桥脑出血（约、桥脑出血（约10%10%） 轻轻：交叉瘫（病侧面、展：交叉瘫（病侧面、展 周围性瘫和对侧肢体