神经内分泌性月经紊乱诊治常规课件

神经内分泌性月经紊乱诊治常规 第一部分第一部分 月月 经经 紊紊 乱乱 的的 定定 义义 月经紊乱的定义 月经紊乱是指与月经有关的多种疾病，包括月经 的周期、经期、经量、经色、经质的改变以及痛 经、闭经、经前期紧张综合症等伴随月经周期前 后出现的某些症状为特征的多种病症的总称。 引起月经紊乱的原因有两大类： 1、神经内分泌功能失调引起： 主要是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能不稳定 2、器质病变或药物等引起： 包括生殖器官局部的炎症、肿瘤及发育异常,营养不良,颅内疾患,其他内分泌功能失调如 甲状腺、肾上腺皮质、前列腺素功能异常、糖尿病、席汉氏病等,肝脏疾患,血液疾患等 。内分泌制剂或采取宫内节育器避孕者均可能发生月经不调。(特别注意某些妊娠期异 常出血也往往被误认为是月经不调。） 临床上诊断神经内分泌功能失调性的月经病，必须要排除 上述的各种器质性原因。 月经紊乱-HPO轴功能失调 第二部分第二部分 月经紊乱的常见疾病的诊治月经紊乱的常见疾病的诊治 月 经 紊 乱常见疾病 功血 多囊卵巢综合症 异常子宫出血（abnormal uterine bleeding ，AUB）：正常月经周期为2135天，经期持续27天 ，平均失血量为2060ml。凡不符合上述标准的均属AUB 。AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性 子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB） 。 DUB有多种月经紊乱形式，临床上对DUB不同的临床表现 及内分泌机制给予不同方式及程度的处理，都比较繁杂。 因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的 。 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血分类 功能失调性功能失调性 子宫出血子宫出血 无排卵型无排卵型 功血功血 有排卵型有排卵型 功血功血 青春期青春期 绝经过渡期绝经过渡期 月经过多月经过多 经间出血经间出血 月经频发月经频发 经期延长经期延长 围排卵期出血围排卵期出血 诊断流程 生殖道、阴道 和宫颈出血？ 其他对症诊疗 出血模式确认 按年龄分 p青春期 p育龄期 p绝经过渡期 按周期及经期分 p有无规律 p月经前后（经期延长） p排卵期 按出血量分 p月经过多 异常子宫出血 月经有无规律无排卵型功血 有排卵型功血 月经量80ml 月经过多 BBT 黄体功能不全 黄体萎缩不全 排卵期出血 除外器质性疾病 p月经史、既往疾病、服药史 p妊娠试验 p妇科检查 p血常规、凝血 p盆腔B超 p内分泌激素测定 p诊断或宫腔镜、病理检查 其他对症治疗 是 是 否 否 无 有且BBT双相 功能失调性子宫出血-治疗 药 物 治 疗 宫腔镜/诊刮 内 膜 去 除 子 宫 切 除 止血、调整周期、酌情促排卵。 OCP、T、E、P、IUS、止血药物 药物治疗无效，存在内膜癌高危因素者； 内膜息肉、粘膜下肌瘤、针对性活检。 宫腔镜下电切、激光、滚动球电凝、热疗等 止血（子宫内膜生长修复法） 止血快止血快 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖 生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E 2 2 V V）3mg3mg5mg5mg，8 86 6小时一次小时一次 血止血止3 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/3的方法递减的方法递减 至血红蛋白允许时，至血红蛋白允许时，孕激素撤退孕激素撤退 补佳乐止血方法 单雌激素止血： 适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血 补佳乐4-6mg q8h po； 血止3天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3，每3天减1/3量直至维 持 量12mg；维持量治疗直至血止后20天，当Hb提高至90g/l以上可 加用 孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血 20 036912 补佳乐 6mg 4mg 3mg 2mg MPA 10mg qd 出血 雌二醇来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣（山药） 大豆 薯蓣 补佳乐外源性天然雌激素 补佳乐就是人体的雌二醇加上一个戊酸 与人体自身代谢相同、吸收平稳 补佳乐 E2 V E1E3 CO2H2O + 先进的制剂技术 补佳乐 2mg 和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较 补佳乐 (酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势 更快吸收 更平稳吸收 避免雌二醇血清浓度高峰 己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容 易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差 ，导致不能坚持服药，进而影响疗效。 有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用， 可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及 腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。 己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大，容易损害肝脏功能。 因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚 常用雌激素的换算关系 补佳乐（戊酸雌二醇）2mg乙烯雌酚0.5mg孕 马雌酮0.625mg 止血（内膜脱落法） 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦 称药物刮宫法。 方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血 如月经量，23天量多，一周血止 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日， 以减少撤退出血量 若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮 止血（避孕药） 同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快 适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜 行黄体酮撤退止血者 第三代口服避孕药 达英-35 2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共 20天左右，血色素正常时，停药来月经 止血（内膜萎缩法） 多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病 引起的异常子宫出血 大剂量孕激素长期使用 左旋18甲基缺诺酮：2-5mg/日 毓停：0.625mg/片，3片左右/日 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 长效缓释制剂，每月一次 诺雷德、达必佳、达菲琳、易纳通 棉酚 更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片 需要补钾 调节周期 采用上述方法达到止血目的后，因病因并 未去除，停药后多数复发，需随后采取措 施控制周期，防止功血再次发生 孕激素 口服避孕药 雌、孕激素序贯法 宫内孕激素释放系统 子宫内膜去除术 有排卵型月经过多 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或 有药物应用禁忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术 子宫12周，宫腔14cm 必要条件： 无生育要求 已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂 性增生 全子宫切除术 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生 育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较 大者、以及病理为癌前期病变或癌变者 多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS） 一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌 紊 乱综合征。是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，占 无排卵性不孕症的30-60%。 目前国内多囊卵巢综合征诊断标准 一、稀发排卵或无排卵； 二、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； 三、PCO：一侧或双侧卵巢2-9mm卵泡12个 卵巢体积10ml。 符合2条，并排除其他高雄病因以及其他引起排卵 障碍的疾病。 PCOS的合并症 1 肥胖与中心肥胖与中心 性肥胖性肥胖 2 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 3 代谢综合征代谢综合征 肥胖 亚亚洲成人根据BMI对对体重的分类类 分类 BMI (Kg/m2) 相关疾病的危险性 体重过低1.7mmol/L(150mg/dl)，或已接受针对脂质异常的治疗； HDL-ch 1.29mmol/L或已接受针对脂质异常的治疗； 收缩压130mmHg/舒张压85mmH,或已接受高血压治疗； 空腹血糖5.6mmol/L（100mg/dl）,或已被确诊为糖尿病。 无生育要求PCOS的治疗 近期目标：调整月经周期， 治疗多毛和痤疮， 控制体重； 远期目标：预防糖尿病、 子宫内膜癌、 心血管疾病。 PCOS 的病因 确切病因不明确切病因不明 以以性腺轴失调性腺轴失调为主为主-（无排卵）（无排卵） ( LH( LH增高）增高） 全身性神经全身性神经- -内分泌内分泌- -代谢网络失调代谢网络失调 异质性异质性 综合征综合征 相关因素：相关因素： 基因、环境、生活方式、情绪等基因、环境、生活方式、情绪等 缺乏孕激素 GnRH脉冲分泌过快-LH分泌增加- 游离雄激素增多 雄性激素 过高为其主要特征 HO OH C CH Ethinylestradiol. EE 乙炔雌二醇 0.035mg + O CL CH2 CH3 CH3 C = O CH3 O-C-CH3 O Cyproterone acetate 醋酸环丙孕酮 CPA（2mg） CH3 达英-35 达英-35的多环节抗雄作用 改善高雄激 素血症/体 征 建立规律 月经 提高促排 卵的效果 EE CPA 目前具有最强 抗雄激素作用 的孕激素 升高SHBG，降低游离睾酮水平 抑制LH的释放而减少雄激素分泌 抑制p450c17/17-20裂解酶活性， 减少雄激素合成 在靶器官竞争雄激素受体，阻断 外周雄激素的作用 降低5a还原酶活性，减少双氢睾 酮的产生 Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42. CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较 Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110 Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985 醋酸环丙孕酮抗雄激素作用最强 达英-35治疗 n成分：2mgCPA和35gEE n周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态 n用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片， 连续服用21日。停药约5天开始撤退性出血，撤退出血第 5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少36个 月，可重复使用 n注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口 服避孕药的禁忌症 有生育要求PCOS的治疗 积极治疗排卵障碍，最终获得妊娠。 基础治疗（减肥、抗高雄和IR）是基础； 促排卵和超促排卵治疗是关键； 外科学促排卵治疗是有益的补充。 胰岛素抵抗的治疗 1.二甲双胍（Metfromin） 2. 噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）药物 3. -糖苷酶抑制剂（如