羊水栓塞王锋课件

发生在手术室 n26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称 ，在硬膜外麻醉下行剖宫产术， n胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困 难， nBP：10050mmHg，血氧饱和度下降， 心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子 宫出血不止 发生在待产室 n35岁,经产妇，因妊娠7+月，发现胎 儿畸形行羊膜腔内利凡诺尔引产术， 手术顺利，术后35小时发动宫缩，宫 口开3cm时自然破膜，宫缩较强，患 者出现烦躁不安，口唇紫绀，予面罩 吸氧后无效，5分钟后突然发生心跳 呼吸骤停，经气管插管、心肺复苏后 未能抢救成功。 发生在产房 36岁,经产妇，因妊娠39周临产入院， 入院后产程进展顺利，宫缩较强，顺利 娩出一活婴，会阴I度裂伤，软产道未 见其他裂伤。产后阴道出血较多，予宫 缩剂及输血治疗，但仍有反复阴道出血 ，不凝，测血氧97%，BP：96/56mmHg， 后产妇出现焦虑、烦躁，随后迅速发生 呼吸心跳骤停。 问题： 可能的疾病有哪些？ 为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？ 应该如何处理？ 羊水栓塞 Amniotic fluid embolismAmniotic fluid embolism 内 容 定义定义 (definition)(definition) 原因原因 (etiology)(etiology) 病理生理病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现临床表现 ( (Clinical manifestation)Clinical manifestation) 诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis) 处理处理（management)management) 预防预防 (prevention)(prevention) 一、定义 (definition) n n 在分娩过程中在分娩过程中羊水羊水进入母体血液循环引起的急性肺进入母体血液循环引起的急性肺 栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭 或突发死亡的分娩期并发症。或突发死亡的分娩期并发症。 n n 羊水栓塞是由于胎儿产物进入母体循环系统，导致羊水栓塞是由于胎儿产物进入母体循环系统，导致 促炎症反应介质系统异常激活促炎症反应介质系统异常激活，类似于全身炎症反，类似于全身炎症反 应综合征。应综合征。 n n 发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000 n n 孕足月分娩产妇死亡率孕足月分娩产妇死亡率：70%70%80%80% 二、病因 (etiology) 羊水羊水主要经宫颈粘膜静脉、子宫下段静脉、胎盘附主要经宫颈粘膜静脉、子宫下段静脉、胎盘附 着处的静脉窦进入母体血循环。着处的静脉窦进入母体血循环。 n n 胎膜破裂或人工破膜后胎膜破裂或人工破膜后：胎膜与宫颈壁分离使血：胎膜与宫颈壁分离使血 管损伤管损伤 n n 宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩 n n 子宫有开放的血管子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术 n n 羊膜腔穿刺、大月份钳刮、过期妊娠、死胎羊膜腔穿刺、大月份钳刮、过期妊娠、死胎 病 因 有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 母亲过敏性休克 促凝物质 母血 DIC 病 因 一、胎膜破裂或人工破膜后 胎膜破裂 羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管 羊水栓塞 病 因 二、宫缩过强或强直性子宫收缩（包括催产 素运用不当） 羊膜腔内压力静脉压 羊水被挤入已破损的小静脉血管内 羊水栓塞 羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关 病 因 三、子宫体或子宫颈有病理开放的血窦 多胎经产妇 宫体宫颈弹力纤维 损伤、发育不良 高龄初产妇 宫颈坚硬不易扩张 宫缩过强 胎盘早剥 羊水进入 血管、胎盘边缘血窦破裂 母体循环 前置胎盘 导致羊水 栓塞 剖宫产 子宫切口静脉血窦大量开放 易裂易裂 影响因素和保护因素 2016年美国母胎医学协会羊水栓塞诊断和处理 指南指出：羊水栓塞具有不可预见性和罕见性 ，所以临床诊断上有困难，也没有高危因素，所 以也没有诊断上的标准化。 目前认为影响因素包括年龄35岁，剖宫产、阴 道手术助产、前置胎盘、子痫前期、羊水过多、 宫颈裂伤等； 保护因素包括年龄20岁、产程长，所以应该对 产程进行适当的控制。 影响因素和保护因素 n宫缩过强是诱因吗？ n王谢桐教授：发动宫缩的时候，宫腔压力会大于40mm汞柱，由于 这个时候宫腔有压力，子宫的血管都在闭锁着，羊水是进不去的。 所以说宫缩过强，并不是把羊水挤到血管里面去的原因。那么为什 么经常会见到患者发生宫缩，然后可能会伴随着羊水栓塞的发生， 那么到底宫缩过强是羊水栓塞的原因，还是结果？ n大量的文献包括威廉姆斯产科学，包括美国的ACOG的指南里面都 是这样认为：宫缩过强是羊水栓塞的结果而不是羊水栓塞的诱因。 因为在羊水栓塞发生的时候，会导致儿茶酚胺的分泌升高，儿茶酚 胺会导致宫缩过强，所以说宫缩过强是羊水栓塞发生的结果而不是 诱因。 影响因素和保护因素 药物引产与羊水栓塞的发生是否有关联？ 在2016年美国母胎医学分会发布的指南里，就药 物性引产和羊水栓塞之间的关系，它的文献报道 是不一致的。 三、病理生理（ Pathophysiology ) 羊水羊水进入母体血循环，可通过进入母体血循环，可通过阻塞肺 阻塞肺 小血管，引起机体的变态反应和凝血小血管，引起机体的变态反应和凝血 机制异常而引起一系列的机制异常而引起一系列的病理生理变病理生理变 化化 n n 肺动脉高压肺动脉高压 n n 过敏性休克过敏性休克 n n 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC） n n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 羊水中有形物（胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脱落上皮） 进入肺循环 机械阻塞 较小的肺 血管 羊水内大量 促凝血物质 血栓阻塞 肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压肺动脉高压 羊水内抗原 型变态反应 小支气管痉挛 支气管分泌物 肺通气、换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭 肺组织产生、 释放PGF2、 PGE 2 及5羟色 氨等血管活性 物质 刺激 DICDIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓、消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 肾器质性损害肾器质性损害 肾缺血、缺氧 循环功能衰竭循环功能衰竭 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 羊水栓塞调查分析 n时机 - 产时 70%。 - 产后 11%。 - 剖宫产胎儿取出后19%。 n可发生于宫腔内倒转病人。 n可发生在人工破膜后。 n这些患者中出现低血压100%，肺水肿/呼窘93%，心跳骤停87%，发绀 83%，凝血异常83%，呼吸困难49%，抽搐48%，胎窘50.3%。 N=60发生例数首发例数 母体出血391 低血压385 呼吸短促3712 出血不止370 不安、烦躁麻木、针刺感2818 胎儿窘迫2612 心跳停止245 心律失常163 抽搐94 四、临床表现 (Clinical manifestation) n羊水栓塞的临床表现分为经典和戏剧化： n典型的临床表现包括突然出现的低氧血症和低血压，随 后出现的凝血功能障碍，这些一定是都与分娩相关的； n戏剧化的临床表现包括首先是焦虑、激动，犹如“末日” 来临的感觉，随后迅速发生心脏骤停、无脉搏性的电活 动（PEA），最后是分娩前子宫灌注量下降，导致胎心减 速、变异消失、晚期心动过缓而危及胎儿生命。 n 四、临床表现 (Clinical manifestation) n羊水栓塞的临床表现分为经典和戏剧化： n典型的临床表现包括突然出现的低氧血症和低血压，随 后出现的凝血功能障碍，这些一定是都与分娩相关的； n戏剧化的临床表现包括首先是焦虑、激动，犹如“末日” 来临的感觉，随后迅速发生心脏骤停、无脉搏性的电活 动（PEA），最后是分娩前子宫灌注量下降，导致胎心减 速、变异消失、晚期心动过缓而危及胎儿生命。 n 典型症状 发病急剧且凶险，主要表现为突然发生的心肺功 能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍。 病程分三个阶段： 1、心肺功能衰竭； 2、凝血功能障碍； 3、多系统脏器损伤。 第一阶段 n时间：产程中、分娩前后短时间内，尤其是在刚刚破膜后 不久 n前驱症状：烦躁不安、寒战、呛咳、恶心、呕吐、气急 n暴发型：前驱症状后很快出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏 迷，心率快，脉速而弱、血压下降，迅速进入休克状态， 有肺水肿则咳粉红色泡沫痰，少数尖叫一声血压消失迅速 死亡。-占1/3，后出现凝血功能障碍。 n缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待产 后出现流血不止、血液不凝时才发现。 第二阶段 n表现为：产后大出血、血不凝、伤口及针眼出 血，其他部位的出血。 n尤其是胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全身表现 有宫腔积血、血不凝、休克，出血量与休克深 度不符。 n如遇有产后出现原因不明的休克患者有出血， 血不凝时，应多考虑羊水栓塞的可能性，在休 克、出血的同时，常伴有少尿或无尿现象。 第三阶段 n肾功能衰竭 n脑缺氧-脑水肿 n其他脏器衰竭 n此三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现。 n胎儿娩出前发病：肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和 中枢神经系统严重缺氧为主要特征。 n胎儿娩出后发病：出血、血液不凝为主要特征，很少 有心肺功能衰竭。 五、诊断 (diagnosis) n羊水栓塞是临床诊断，而不是实验室诊断。 n如果是发生在产时，或者是在产后半小时以内 患者出现低血氧、低血压和凝血功能障碍等症 状时，尤其是在其他的原因所不能解释的情况 下，我们就应该高度怀疑它是羊水栓塞。 n早期诊断对临床早期治疗和降低孕产妇的死亡 率至关重要。 五、诊断 (diagnosis) n临床表现：病史、不明原因的休克、出血 n辅助检查： 1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.2.胸部胸部X X线线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门 分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.3.心功能检查心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房 、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC4.DIC检查检查： 5.5.尸检：尸检： 羊水栓塞的鉴别诊断 n猝死的鉴别诊断 n肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因素。 n脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓脱 落，也可见于脑血管内血栓形成，多见于高血压或 血液粘滞患者，或曾有小中风发作者，有头晕、肢 体不灵活等先兆症状。 n脑血管意外见于脑梗塞及脑出血。 n大面积心梗有剧烈胸痛。 突发性严重缺氧的鉴别诊断 n急性肺水肿： 诱因，临床表现，早期血压无变化或上升 n急性心衰： 心脏病史，临床表现，血压无变化或上升 n自发性气胸： 体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，X片 与其他类型休克鉴别诊断 n其他致敏原的过敏性休克：致敏原 n出血性休克：出血量与休克正相关 n 感染性休克：感染原 与其他栓塞性疾病 n肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞 n空气栓塞：手术产时注意 与抽搐性疾病鉴别 n 子痫抽搐：妊高征，血压高，原无低氧血症 n 癫痫抽搐：病史 羊水栓塞与各鉴别诊断间临床表现的异同 六、处理（management) n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确 诊 n n 主要原则主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染 产科处理 （一）改善低氧血症 一、在新的羊水栓塞处理指南里指出：发生了这些 诸如心肺衰竭的情况下，我们重点的处理目标是高 效的心肺复苏，就是要有足够的氧气到达肺脏，有 足够的血液到达肺脏，那就需要通过心外按摩，正 压通气。 二、如果在羊水栓塞发生的时候，患者出现了心跳 骤停，但麻醉师不在身边，在麻醉师赶来的过程中 ，我们要对患者使用气囊面罩正压通气。 不及时复苏，改善缺氧，孕产妇可在10min内死亡 （一）改善低氧血症 1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的 关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2 2. .解除肺动脉高压：解除肺动脉高压： （1 1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml/iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳 （二）抗过敏 n n 时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当 出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 n n 原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗 过敏 n n 方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 5001000mg ， 先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.2.地塞米松地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip （三）抗休克 n n 补充血容量；补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、低分子右旋糖酐、新鲜血、 平衡液。平衡液。根据中心静脉压指导输液根据中心静脉压指导输液 n n 调整血管紧张度：调整血管紧张度： 1.1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min 3.去甲肾上腺 纠正心衰：纠正心衰： 1.1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓 慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时 减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。 （四）防治DIC n n 抗凝药物抗凝药物：肝素的使用存在争议 n n 抗纤溶药物：抗纤溶药物：- n n 补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物 、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等 。 （五）防治肾功能衰竭 n n 时间时间：在血容量补足的情况下， 出现少尿 n n 药物药物：1.20%甘露醇甘露醇 250ml，静滴 （10ml/min） 2.速尿速尿 2040mg25%GS 20ml iv （六）预防感染 n应用肾毒性小的广 谱抗生素 （七）产科处理 n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，边 救治边排空子宫（剖宫产或手术助产） n难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续 进入，解除胎盘剥离面出血。 n中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行 抢救。 关于子宫收缩制剂的应用 n产妇处于休克状态下肌肉松弛，子宫平滑肌对宫 缩剂不敏感，无论缩宫素、前列腺素或麦角制剂 的使用都会收效甚少，同时可能将子宫血窦中的 羊水及其有形物质挤入母体循环而加