宫腔镜的应用进修生课ppt课件

宫腔镜的应用 中山大学附属第二医院 妇产科 陈 勍 诊断性宫腔镜 概述 l宫腔镜是一套能扩张宫腔、将光源引入 宫腔以窥视宫腔内形态学变化，对宫腔 内疾患作出直观的珍断。 l并可导入辅助器械对宫腔内疾患进行治 疗的仪器。 仪器 l镜体：光学视管 l镜鞘：直径37mm不等的，可导入镜体，并 含有扩张介质导入通道及手术器械导入通道 ； l冷光源及导光纤维束 l膨宫器：液体膨宫器、气体膨宫器。 l辅助器械：导管、钳、剪、电极、切割环等 ； l电视摄象系统 诊断性宫腔镜的适应症 l凡需了解子宫腔情况者。 l阴道异常流血。 l怀疑子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉。 l原发不孕或继发不孕。 l习惯性流产史。 l宫内节育器的定位及摘除。 l怀疑子宫畸形、粘连、宫内异物，宫腔碘油 造影怀疑宫腔结构异常者。 l子宫内膜癌的诊断及分期。 诊断性宫腔镜的禁忌症 l急性或亚急性生殖器炎症。 l大量子宫出血。 l妊娠期。 l宫颈恶性肿瘤。 l近期有子宫穿孔或子宫壁穿透性手术史 。 l宫颈口过度狭窄。 诊断性宫腔镜的并发症 l子宫穿孔 l感染 l出血 l气体栓塞 l水中毒 操作步骤（1） l了解病史、恰当掌握适应症及禁忌症 l取得配合 l患者排空膀胱 l膀胱截石位 l消毒外阴、阴道及宫颈 操作步骤（2） l麻醉，宫颈口太紧者用普鲁卡因或利多 卡因作宫颈旁阻滞麻醉。 l探针测宫腔深度 l张宫颈至与所用镜鞘相符 l置入镜鞘及镜体。 操作步骤（3） l灌注扩宫介质 l液体 l气体 l维持宫腔内压力约1020kPa（ 75mmHg150mmHg） l宫腔内压力不能超过20kPa（150mmHg ）。 操作步骤（4） l目镜观察，轻柔地移动宫腔镜，从宫颈 内口到宫底、从双侧宫角、子宫前后壁 逐步全面观察宫腔，退出宫腔镜时检查 子宫峡部、宫颈内口及颈管 l有条件可连接摄象系统，从监视器上观 看更为方便，同时可进行录象以保存资 料 操作步骤（5） l检查后患者卧床观察小时，酌情给予 抗生素预防感染，禁性行为周 l进行随访，注意有无发热、出血、腹痛 等，予与处理 操作步骤（6） l镜检的适当时间是月经干净后37天内 l事实上在月经周期的任何时间都可以进 行宫腔镜检查 l月经中后半周期因子宫内膜增厚而影响 观察的准确度 l月经期不应进行，因宫腔出血影响视野 且扩张介质可能将子宫内膜碎片带入腹 腔 扩宫介质的选择（1） v气体 l二氧化碳气体：安全，折射指数为1.00，视 域接近自然，视野较大且清楚易于辨认宫腔 内形态学改变，不损伤仪器，会经宫腔吸收 入血管，虽可迅速溶解，但若灌注压力过高 、流速过大则有可能发生心律不齐、心衰、 酸中毒甚至严重危及生命的并发症，必须具 备自动电子灌注装置来调节其压力、流速 l氦气 扩宫介质的选择（2） v液体：葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等 。 5%葡萄糖液：低张性溶液，安全，在压力达 到10.716.0kPa(80120mmHg)时宫腔扩张 良好，视野清晰。但是，若镜检时间过长、 或因宫腔病理改变、压力过高等情况导致葡 萄糖液的大量吸收，则可引起水中毒甚至急 性心力衰竭等危及生命的并发症。 扩宫介质的选择（3） l32右旋糖酐70：中分子量（平均70000) 右旋糖酐溶液，安全、无毒、非电解质、无 导电性、不和血相混和。高粘滞性，镜检时 正常压力下不易吸收入血管，不易通过输卵 管进入腹腔。但是，由于其具有高折射系数 （1.39），清晰度不如二氧化碳气体及5%葡 萄糖液，由于右旋糖酐是一种抗原性多糖， 少数病人可发生过敏反应，另外，易粘附于 宫腔镜表面及仪器间隙内形成结晶，损伤仪 器。 正常宫腔 （1） l正常宫腔深约 7.07.5cm，宫腔镜检见 宫腔呈一倒三角形，主要的解剖识别标 志是宫颈内口（指子宫颈解剖学内口、 宫腔与宫颈分界）和双侧输卵管隐窝， 宫底部略向腔内呈弧形隆起，两侧宫角 及输卵管隐窝对称可见。 正常宫腔 （2） l用二氧化碳气体作扩张介质时可见全宫 腔内膜表面平整光滑，只在增生晚期已 后因内膜增厚而表面呈波浪状起伏或脑 回状，颜色呈橙黄色、黄红色、淡红色 ，有光泽，有时伴细小出血点。 正常宫腔（3） l在应用5%的葡萄糖作扩张介质时，往 往可见内膜轻微的抖动、漂浮感，尤其 是在内膜较厚及镜检时间较长时易见。 正常宫腔（4） l内膜的厚度可经宫腔镜操作孔插入塑料 管以其顶端顶压内膜，或用宫腔镜顶端 顶压内膜，按其压迹深度来估计，经验 丰富的操作者凭肉眼亦可估计内膜的厚 度。 正常宫腔（5） l宫颈管呈圆形或椭圆形管状，表面光滑 ，为淡红、红或较白色的宫颈管粘膜覆 盖，纵横皱襞较多，与宫腔内膜不同。 子宫内膜增生过长（1） l宫腔深度正常或略深，镜下宫腔形态如 常，主要表现在内膜改变，呈明显的波 浪状、脑回状、丘岭状甚至息肉状。 子宫内膜增生过长（2） l表面光滑、光泽强，多水肿而呈半透明 、苍白，肥厚的内膜多是弥漫性全宫腔 分布，偶见呈局部病变。 子宫内膜增生过长（3） l内膜肥厚程度较轻者，宫角及输卵管隐 窝仍可见，但内膜肥厚较剧者则难予看 到宫角及输卵管隐窝。 子宫内膜增生过长（4） l轻度的弥漫性内膜增生过长不易与分泌 晚期正常宫内膜鉴别；局限性的内膜增 生过长则不易与宫内膜息肉鉴别，须作 病理学检查。镜下亦不能鉴别囊腺型与 腺瘤型子宫内膜增生过长。 子宫粘膜下肌瘤或内突型壁间 肌瘤（1） l因肌瘤大小不等，宫腔深可正常或较深 ，镜下见宫腔形态异常，粘膜下肌瘤呈 圆球形赘生物，多有或粗或细的蒂附着 于宫壁，能活动，表面覆盖的内膜较周 边正常内膜为薄、光泽稍差，瘤体呈淡 红色或较苍白，触之质硬。 子宫粘膜下肌瘤或内突型壁间 肌瘤 （2） l内突型壁间肌瘤则呈半球形隆起，基底 宽，固定，表面覆盖之内膜与周边正常 内膜相似、光泽较强颜色与周边亦近似 ，触之质硬。瘤表面血管纹理清晰、规 则。 子宫粘膜下肌瘤或内突型壁间 肌瘤（3） l肌瘤可单发或多发，宫腔镜检查应观察 及描述记录肌瘤的形态、色泽、大小、 数目、发生部位、瘤蒂或基底部的粗细 ，肌瘤表面覆盖内膜情况、血管分部情 况等。 子宫内膜息肉（1） l单发子宫内膜息肉时，宫腔深度一般正 常，镜下呈局限性突起的赘生物，葡萄 状，光滑而有光泽，水肿、透光性高， 颜色较周边正常内膜为苍白，表面血管 纹理清晰、规则，触之质软。 子宫内膜息肉（2） l多发的子宫内膜息肉的各个镜下表现与 单发息肉相近，但大小不一。前者易局 限性宫内膜增生过长混淆，而后者则难 与严重的弥漫性宫内膜增生过长鉴别， 须作病理学检查。 子宫内膜萎缩 l宫腔一般较正常为小，镜下见子宫内膜 菲薄、平整光滑、橙黄色，血管纹理清 晰、规则、可透见小血管。但是，子宫 内膜萎缩多并发慢性炎症，镜下见内膜 充血、火红色、弥漫性出血点，表面粗 糙。 子宫畸形（1） l常见异常形态的宫腔有单角子宫、子宫 纵隔等。双宫颈镜检时须分别进行，看 到两个方向相反的单角子宫。 子宫畸形（2） l双角子宫宫腔镜所见与不完全纵隔子宫 表现相似，而双子宫则与完全纵隔子宫 表现相似，须结合腹腔镜检查方能鉴别 。 子宫畸形（3） l子宫发育不良者宫腔镜见宫腔较正常细 小，形态尚正常。畸形子宫的内膜一般 较正常子宫内膜为薄。 宫腔粘连（1） l中央型粘连，可见粘连带位于子宫前后 壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘 连或结缔组织性粘连，内膜性粘连易分 解而后两者则难予分解。 宫腔粘连（2） l周围型粘连，粘连位于子宫底或子宫侧 壁，尤其多位于宫角而使宫角闭塞、输 卵管隐窝消失，此类粘连多是结缔组织 性粘连，不易分解。 宫腔粘连 （3） l混合型粘连，即中央型与周围型同时存 在。 l严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至 呈实性，不能插探针。 宫腔粘连（4） l宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部分缺 失、“地图状”缺失。 l宫腔镜不仅可明确诊断，在镜检时由于 扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘 连分离，可经宫腔镜操作孔插入专用剪 刀剪开粘连。 子宫内膜癌（1） l弥漫型子宫内膜癌镜下可见病灶杂乱、 凹凸不平、菜花状遍布全宫腔，色灰白 、无光泽，表面多可见迂曲、怒张的血 管，组织质脆，触之易出血，病灶表面 可有溃疡形成，并有脓液及坏死组织， 镜检时应注意与子宫积脓鉴别 。 子宫内膜癌（2） l局限型子宫内膜癌病灶呈局限性隆起于 宫腔，于周边内膜分界比较清楚，病灶 表面不规则、有丰富的曲张、异形血管 。 子宫内膜癌（3） l总之，子宫内膜癌表面不光滑、常伴有 坏死、出血、感染，病灶表面呈灰白色 或黄红色，且缺乏光泽，表面血管怒张 、紊乱。 子宫内膜癌（4） l液体作扩张介质时有可能将脱落的癌细 胞经输卵管带入腹腔，因此，宫腔镜检 查子宫内膜癌时宜用二氧化碳气体作扩 张介质，适当的压力，并以尽可能快的 速度完成。 宫腔内异物 l宫内节育器或其碎段、丝线结头、输卵 管复通后支架、胎儿骨片或妊娠产物残 留等。 l宫腔镜不仅可以发现宫内异物和作出定 位，而且可通过宫腔镜的器械通道置入 专用器械，在直视下取出异物。 宫腔内炎症（1） l常见有慢性宫内膜炎、宫腔积脓及子宫 内膜结核等。 l慢性宫内膜炎多合并绝经后子宫内膜萎 缩。 l宫腔积脓伴随于子宫腔内病变如肿瘤、 任娠产物残留或异物等。 宫腔内炎症（2） l镜下见除原发病变的表现外，内膜充血 呈绛红或火红色、上皮下血管网密集、 可见出血斑或活动性出血灶等； l合并于肿瘤、异物等时，镜检可见原发 病灶、且其周围的内膜充血、水肿、渗 出坏死等。 宫腔镜手术 概述(1) 宫腔镜手术是妇科手术的新方式。 借助电视宫腔镜经过宫颈进入宫腔对宫 腔内病变进行手术治疗。不需剖腹及剖 开子宫，对子宫的创伤小。对有生育要 求的患者，术后不需避孕，获得更好的 受孕机会及安全妊娠。 概述(2) 顽固的功能失调性子宫出血及子宫 内膜息肉，久治难愈，不得不切除子宫 的病例约占全部子宫切除病例数的 20%25%，电视宫腔镜下子宫内膜去 除术可使此类病例避免切除子宫。可见 宫腔镜手术具有显著的优越性。 概述(3) 宫腔镜手术主要包括： l宫腔镜粘膜下肌瘤电切除术 l宫腔镜子宫纵隔切除术 l宫腔镜子宫内膜息肉切除术 l宫腔镜子宫内膜去除术 前三种一般采用宫腔镜电切术，而后者 则可采用电切术、激光去除术、微波去除术 、热球去除术等不同方法。 适应症 l子宫粘膜下肌瘤，一般直径5cm。 l经药物治疗无效的功能失调性子宫出血 ，病理类型为单纯型子宫内膜增生过长 。 l子宫内膜息肉。 l子宫畸形-纵隔子宫。 禁忌症 l急性或亚急性生殖器炎症 l心肺功能不全 并发症及原因 l子宫穿孔-操作着技术不熟练，电切环 或球形电极带电停留时间过长。 l感染-无菌操作不严格。 l出血-损伤子宫下段或宫颈部位的较大 血管。 l水中毒-手术创面血管开放、膨宫压力 过大、手术时间过长，导致膨宫液体吸 收过多。 手术前的预处理(1) 1 手术前必须先行诊断性宫腔镜,了解宫 腔内情况，比如： l了解粘膜下肌瘤的部位、大小、数量、 基底宽度，估计手术的难度，判断是否 需要做药物抑制治疗。估计肌瘤宫腔内 部分/肌壁间部分的比例，(Cavity intra- mural ratio , CIR），据肌瘤大小及CIR 选择治疗方案。 手术前的预处理(2) 按肌瘤大小及CIR选择治疗方案 CIR(%) 肌瘤大小（直径cm) 5.0 75 一次切除 一次切除 药物抑制+ 一次切除 7550 一次切除 药物抑制+ 药物抑制+ 一次切除 一次切除 50 药物抑制+ 药物抑制+ 药物抑制+ 一次切除 两次切除 两次切除 手术前的预处理(3) l了解子宫纵隔的高度及厚度，双侧宫腔的情 况，估计手术切开的必要性及手术对子宫腔 面、内膜的创伤是否影响受孕等。 l明确子宫内膜增生过长及子宫内膜息肉的诊 断。排除子宫内膜癌非常重要。诊断性刮宫 最多仅能刮到宫腔面的70%，早期的的子宫 内膜癌须宫腔镜检查并取得活组织检查。 手术前的预处理(4) 药物预治疗或刮宫 l粘膜下肌瘤及内膜增生过长患者月经常 淋漓不净，手术前给予止血剂。 手术前的预处理(5) l药物抑制治疗使肌瘤缩小，尤其是肌壁 间部分；使子宫内膜变薄、萎缩，肌瘤 显露清晰。可选用药物有：丹那唑、 GnRH-a等，使用时间一般为12个月。 l过度肥厚的子宫内膜增生过长可用药物 抑制疗法或于术前予全面刮宫，使内膜 层变薄，便利手术操作。 手术时机的选择 l月经后，子宫内膜处于增殖期早期，为 手术的理想时期。 l如有不可控制的出血，可急诊手术。 麻醉的选择 l静脉麻醉-常用度冷丁加氟哌啶、得普 利麻（异丙酚）、氯氨酮等。由于手术 仅切较浅的子宫肌层，受术者痛感不明 显。 l硬膜外麻。 l气管内全麻。 术前准备 l心肺功能检查、血型、血尿常规、心电 图、胸片等，了解心肺肾功能，配血备 用。 l术前612小时宫腔插管使宫颈口软化， 粘膜下肌瘤患者宫颈口较松驰，术前不 需插管。亦可药物软化宫颈。 扩宫介质的选择 l宫腔镜手术必须使用液体膨宫，液体灌 注使手术过程中产生的热量及时扩散、 保持宫腔内视野清晰。 l常用的扩宫介质有：5%葡萄糖液、5% 山梨醇溶液、5%甘露醇溶液、11%甘氨 酸溶液、32右旋糖酐70等。 扩宫介质的选择(1) l葡萄糖液、山梨醇溶液、甘露醇溶液、甘氨 酸溶液均是低张性溶液，在人体内可被迅速 吸收，经肾脏排出。非糖溶液适用于糖尿病 患者。 l压力达到100150mmHg时宫腔扩张良好， 视野清晰。但是，液体在宫腔内易和血混合 而影响视野的清晰，需不断灌注，用量较大 ，如若镜检时间过长、或因宫腔病理改变、 压力过高等情况导致液体的大量吸收，则可 引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的 并发症。 扩宫介质的选择(2) l右旋糖酐溶液粘滞性高，不易与血相混 ,在正常压力下灌注不易吸收及不易通 过输卵管进入腹腔。由于其具有高折射 系数（1.39），光学清晰度不如5%葡萄 糖液等，视野不够清晰；少数病人可发 生过敏反应；另外，右旋糖酐易粘附于 宫腔镜表面及仪器间隙内形成结晶，损 坏仪器。 操作方法（1） l麻醉、消毒等 l扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道 、宫颈，探宫腔方向及长度，扩张宫颈 至9.510mm。 操作方法（2） l连接全套仪器。 灌注膨宫：自动液体膨宫器，设定压力 130150mmHg，流速200400ml/min。 出水管连接负压吸引器，吸引负压 13.3kPa，或自然垂落。 高频电刀：预先调试设定。 监视系统。 操作方法 （3） l子宫粘膜下肌瘤电切除术：用电切环从 肌瘤表面至基底逐步切割，取出肌瘤组 织，较大的内突型壁间肌瘤可在术中注 射缩宫素使使肌瘤突出，一次切除，亦 可分次手术，第一次手术后间隔23个 月，壁间部分肌瘤将