强效降糖安全达标李全忠

强效降糖 安全达标 胰岛素泵治疗2型糖尿病长期患者 9404578-011 20120109 Medtronic MiniMed, Inc. 2012. All rights reserved. 李全忠 教授 河南省人民医院内分泌科 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998;352:837-53. UKPDS研究证实了强化降糖带来的获益 HbA1c每降低0.9% 微血管病变 接近显著 12 25 16 21 34 24 % 风险下降 0 -10 -20 -30 -40 -50 显著 接近显著 显著 显著 显著 心肌梗死 视网膜病变 白内障摘除术 白蛋白尿 任何糖尿病相关终点 任何糖尿病相关终点事件 下降比例 (%) 9% 糖尿病 相关终点 微血管疾病 0 有心梗病史 n = 169 全因死亡 心肌梗死 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 UKPDS10年后续研究进一步证实： 早期严格控制血糖，改善患者长期预后 全因死亡 心肌梗死 13% 15% 24% 27% 33% 16% 21% 糖尿病 相关终点 微血管疾病 0 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 磺脲类-胰岛素组vs常规组 二甲双胍组vs常规组 N Engl J of Med 2008; 359 (15):1577-89. 在随访期间 ，常规治疗组和强化治疗组之间血糖已无统计学差异 全球糖尿病治疗指南: HbA1c控制目标 ADA (美国) HbA1c 8% 1. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45 2. Section Endocrinol Foreign Med Sci 2005; 25: 174-178. 30.6% 28.3% 7-8% 血糖控制差强人意理想和现实之间的差距 糖尿病控制率：被诊断患者中通过治疗FPG不超过7mmol/L的比例 中国糖尿病控制率仅为13.5% 中国慢病监测（2010）暨糖尿病专题调查 Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995;44:1249-1258. 2型糖尿病患者细胞功能进行性衰退 平均HbA1c水平 (%) 改善生活方式 (n=200)胰岛素 (n=199) 氯磺丙脲 (n=129)格列本脲 (n=148) 二甲双胍 (n=181) 治疗年限 (年) 正常值上限 (6.2%) ADA 靶目标 (7.0%) 024 0 6 7 8 9 68 随治疗时间延长，传统治疗不再能维持血糖在正常范围 ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c Adapted from UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 854865. 胰岛素泵是更先进、更智能的胰岛素强化治疗方式 持续皮下胰岛素输注（CSII) 提供餐时和基础胰岛素补充 模拟胰岛素生理性分泌模式 胰岛素泵治疗能够提供更精准、更灵活的胰岛素输注 每天多次注射胰岛素3次 CSII在那些胰岛素缺乏且使用每日多次皮下胰岛素注 射疗法血糖控制仍不理想的2型糖尿病患者中有效 AACE 指南支持2型糖尿病患者长期使用CSII治疗 2011 美国内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）糖尿病管理的临床实践指南 56例从未用过胰岛素泵的2型患者(A1C 7.0-11.5%)分为3组，接受胰岛素泵二甲双胍治疗16周 。 胰岛素泵 (速效胰岛素类似物) 二甲双胍 (n=18) 胰岛素泵 (速效胰岛素类似物) 二甲双胍 (n=17) 胰岛素泵 (速效胰岛素类似物) 二甲双胍 (n=21) A组: 2 OADs B组: 基础胰岛素OAD C组: MDIOAD Wk 16 (V11) Wk 8 (V8) Wk 12 (V9) Screening (V1) D -7 (V2) Wk 1 (V4) Wk 2 (V5) Wk 3 (V6) Wk 4 (V7) D 1 (V3) Wk 15 (V10) CGMCGM (Wk 6) (Wk 10) (Wk 14) CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平 Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究） Diabetes Tech 12(8): 627-634. 基线A1C 8.5% (n = 25) A1C下降2.1% 所有患者 A1C下降1.2% 45% 的患者达标（A1C 7.0%） 28%的患者达标（A1C 6.5%） 从基线至16周的平均A1C下降 Adapted from Edelman, et al. Diabetes Tech 12(8): 627-634. CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平 Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究 1.2% Cohort 1 Cohort 2 Cohort 3 A1C 下降1% A1C 下降1.5% A1C 下降1.1% 胰岛素剂量减少40% 使用2个口服糖尿病药物治疗组( n=18) 使用基础胰岛素治疗组（联合或不联合口服药, n=17) 使用MDI治疗组（联合或不联合口服药, n=21) CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平 Diabetes Tech 12(8): 627-634. Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究） 处于目标血糖范围（70-180 mg/dL ）的时间百分比增加 12% 处于高血糖范围（180 mg/dL）的 时间百分比下降 13% 餐后血糖显著下降 201mg/dL vs. 166mg/dL 餐后血糖波动显著下降 39 mg/dL vs. 16mg/dL MDI治疗组中60%的患者每日胰岛素总量超过 100 u 改为CSII治疗后平均胰岛素剂量为 25 u/天 处于不同血糖范围的时间百分比 Diabetes Tech 12(8): 627-634. CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平 Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究） 一项对40例肥胖，使用胰岛素治疗且血糖控制不佳的2型 糖尿病患者的随机( MDI vs. CSII)对照研究 随机交叉试验设计 3 阶段 18周CSII或MDI起始治疗 12周洗脱期 MDI联合二甲双胍 18随访期 交叉治疗 CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平 Diabetes Medicine, 2006;22: 1037-1046. CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖波动 CSII模拟生理，有效针对血糖波动各个环节 Diabetes Tech 12(8): 627-634. CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖波动 一项对40例肥胖，使用胰岛素治疗且血糖控制不佳的2型糖尿病患者的随机对照研究 餐后血糖波动 JAMA.1996;276: 1322-1327. CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖波动 一例55岁2型糖尿病 患者接受频繁胰岛素 类似物治疗（每2小 时1次，共11天 ) 血糖逐渐下降且每日 胰岛素用量减少 胰岛素敏感性增加 Journal of the National Medical Association, 1999 Day 11Day 1 平均血糖: 265 mg/dL 胰岛素总量: 479 u 胰岛素敏感性因子: 3.13 平均血糖: 111 mg/dL 胰岛素总量: 60 u 胰岛素敏感性因子: 25 频繁的胰岛素输注改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗 JAMA.1996;276: 1322-1327. CSII在2型糖尿病长期患者中的安全性减少低血糖风险 一项RCT研究证实，与MDI相比，CSII显著降低2型糖尿病患者低血糖事件发生。其 中确诊轻度低血糖下降68%、可疑轻度低血糖下降66%，确诊严重低血糖下降88% 、可疑严重低血糖下降74%。 CSII引起更少低血糖风险的原因分析 精确控制餐前量，避免血液中胰岛素剂量过高 减少皮下胰岛素注射的“储存池”，缩短了胰岛 素从注射部位吸收入血的“起效延迟时间” B 持续小剂量的基础胰岛素输注，避免基础胰岛素 过量和蓄积 C A 基线：755个患者使用口服降糖药 CSII后：270个患者不再使用口服降糖药 * CSII减少2型糖尿病长期患者口服药物使用 American Journal of Managed Care, 2010;16(12):892-6 胰岛素泵减少46%的口服药物使用数量四种常见口服药物使用减少27% - 59% 每月仅12次更换输注管路每月超过120次胰岛素注射 对对比 CSII减少注射痛苦 Diabetes Care. 2003; 26:25982603. CSII改善2型糖尿病长期患者生活质量研究 14个中心的随机平行组研究（n=132)显示与MDI相比，CSII治疗 24周患者生活质量显著提高，93%的泵使用者更倾向于泵治疗） 如何保证CSII疗法能让2型长期患者获益？ 2010年AACE共识识列出的 CSII疗疗法成功关键键点 2型糖尿病中适合应应用胰岛岛素泵泵的临临床特征 CSII疗法长期获益的关键因素（一） 选择合适的胰岛素泵患者 2型糖尿病患者哪些是“合适”的用泵泵者？ CSII疗疗法长长期获获益的关键键因素（二） 合适的胰岛岛素泵处泵处 方者 合适的胰岛素泵处方者 胰岛素泵应仅由医生处方 处方医师掌握必要知识和技能 确保有效患者随访和患者教育 保持胰岛素泵相关信息更新 内分泌/糖尿病医生是否需认证才能处方泵？ 如何证实泵处方者的知识技能？ 是否需要对医生进行泵相关知识的持续教育？ 患者糖尿病管理成功应如何评价？ RT-CGM CSII Carelink 血糖 胰岛素 碳水 儿童患者 考虑患者及家属的心理承受力 成人患者 为患者量身定做的教育计划 患者综合血糖管理能力的培养 泵教育者与患者的频繁沟通 考虑社会/情感因素在儿童患 者胰岛素泵使用中的作用 考虑儿童成长期特殊的胰岛素 泵相关事件 CSII疗疗法长长期获获益的关键键因素（三） 教育者的角色和责任 戴泵