肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗修改课件

肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗 化学消融术化学消融术 2222病区病区 葛金菱葛金菱 1 2 3 4 概概 述述 概 述 【定义定义】 肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）室间室间 隔不明原因的不均匀增厚，收缩期隔不明原因的不均匀增厚，收缩期 二尖瓣前叶移向间隔，导致流出道二尖瓣前叶移向间隔，导致流出道 狭窄、梗阻而引起左室射血障碍的狭窄、梗阻而引起左室射血障碍的 疾病疾病 11。 。 11回长玲，肥厚型梗阻性心肌病回长玲，肥厚型梗阻性心肌病4242例化学消融术的护理体会例化学消融术的护理体会J.J.中国实用医药，中国实用医药，2010.52010.5（ 2929）：）：196-197196-197 概概 述述 【病因病因】常染色体显性遗传疾病常染色体显性遗传疾病 1.1.遗传遗传 本病有明显的家族性发病本病有明显的家族性发病 倾向，本病患者中可见到倾向，本病患者中可见到HLAHLA抗原的抗原的 遗传基因型。遗传基因型。 2.2.内分泌异常内分泌异常 遗传缺陷引起儿茶遗传缺陷引起儿茶 酚胺与交感神经系统异常酚胺与交感神经系统异常 概概 述述 【病理生理病理生理】 1.1.左室流出道梗阻左室流出道梗阻 2.2.舒张功能异常舒张功能异常 3.3.心肌缺血心肌缺血 同时存在 相互作用 临床表现多样化 概概 述述 【临床表现临床表现】 起病多缓慢，约起病多缓慢，约1/31/3有家族史。男有家族史。男 性明显多于女性，症状大多出现于性明显多于女性，症状大多出现于 30-4030-40岁以前，多数患者并无症状或岁以前，多数患者并无症状或 仅有轻微症状，随年龄增加症状日仅有轻微症状，随年龄增加症状日 趋明显。某些患者首发临床症状可趋明显。某些患者首发临床症状可 以是猝死。以是猝死。 概概 述述 症状症状: : 1. 1.呼吸困难呼吸困难 2. 2.心前区疼痛心前区疼痛 3. 3.头晕与晕厥头晕与晕厥 4. 4.乏力、心悸乏力、心悸 5. 5.心力衰竭及猝死心力衰竭及猝死 概概 述述 体征体征: : 1.1.心浊音界向左扩大，心尖波动向心浊音界向左扩大，心尖波动向 左下移位左下移位 2.2.胸骨左缘下段心尖内侧可闻及收胸骨左缘下段心尖内侧可闻及收 缩中期或晚期喷射性杂音缩中期或晚期喷射性杂音 HOCM治疗 双腔起搏器 ICD治疗 PTSMA 心脏移植 肥厚间隔切开-切除术 介入治疗 经皮穿刺腔内间隔心肌消融（PTSMA） 其原理是通过导管注入无水酒精，闭 塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥 厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收 缩力下降，使心室流出道梗阻消失或 减轻，从而改善HOCM患者的临床症状 介入治疗（PTSMA历史） 1994年，Gitetzen无意中发现暂时阻断患者 左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻 1995年，Sigwart首次化学消融成功 1998年，我国首次报道应用PTSMA治疗 目前，全世界已有至少5000例患者进行了 PTSMA，在有经验的心脏中心手术死亡率为0- 4% 解剖： 室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或 第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传 导阻滞。 PTSMA适应症 超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，室间 隔厚度15mm 有明显的临床症状：药物治疗效果不佳或不 能耐受 导管测压显示左室流出道压力阶差静息时 50mmHg或者静息时在30-50mmHg，应激时 100mmHg 冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMA PTSMA非适应症 非梗阻性心肌病 合并需要外科手术同时解决的其他心脏 疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的 冠心病 合并严重的二尖瓣病变 不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定 不确切 PTSMA具体过程 临时起搏导管放入右心室保护，7F指引导 丝在升主动脉或左冠口，5F MP导管在左室心 尖部，同时测压评价压差。导丝进入第一间 隔支后球囊扩张压迫，并注入造影剂，观察 血管走向，有无侧枝循环，向靶血管注入1- 2ml无水酒精，速度为1ml/min，观察效果。 注射10min后球囊减压，造影确认目标血管闭 塞及无LAD损伤，重复测压评价效果，压力阶 差减小30%为有效，大于50%为显效。如第一 间隔支效果不佳，可消融第二间隔支。 PTSMA的并发症 高度或AVB 影响因素：是否应用心肌声学造影方 法、酒精的量和速度 RBBB及LBBB 前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动 及室速、酒精泄露、室间隔穿孔、急性 二尖瓣关闭不全、右室梗死、左室游离 壁梗死等 死亡率在2-4% 术后并发症多 但大多短暂、可 逆、转归良好 294例患者急性期（术后1周）疗效 2： 介入成功274例（93%）；胸痛294例（ 100%）；迷走神经反射27例（9.18%）； 一过性三度房室传导阻滞132例（44.9%） ；晚发性AVB（术后48h）6例（ 2.04%；出血、血肿40例（13.6%）；腹膜 后出血1例（0.34%） 22王帆，经皮室间隔心肌化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病术后并发症的观察及护理王帆，经皮室间隔心肌化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病术后并发症的观察及护理 J.J.中华护理杂志，中华护理杂志，2014.42014.4（49-449-4）：）：503-504503-504 预防AVB及确定靶血管的方法 Seggwiss报告241例，有211例是在心 肌声学造影（MCE）指导下进行的，其中 9例因声学造影找不到合适的靶血管而放 弃，18例根据声学造影结果改变了消融 的靶血管。在MCE指导下的PTSMA并发症 显著低于非声学造影组。声学造影进一 步明确靶血管与消融心肌之间的关系， 避免不必要的损伤。 预防AVB及确定靶血管的方法 球囊封堵10-15min后，患者心脏听诊 杂音明确减轻和导管测压左室流出道压 力阶差下降，也是明确消融靶血管的一 种方法。 术前准备 l 清淡饮食 良好睡眠皮肤准备 预防感冒心理准备 检查 护 理 术后护理 1.心电监护，术后入CCU病房，持续心电监护 ，观察有无传导阻滞及室性心律失常 2.监测心肌酶学变化，检测血电解质的变化 3.穿刺点的护理 4.鞘管的护理 5.临时起搏器的护理 护 理 PTSMA并发症的观察护理 胸痛 1.患者术后均出现不同程度的胸痛症状， 向其解释原因，嘱患者深呼吸 2.对疼痛难忍者给予吗啡 3.严密观察心电变化，检测心肌酶谱，以 早期发现异常心肌梗死灶的发生 4.清淡饮食，预防便秘，必要时使用缓泻 剂，切勿用力排便 术中注入无水酒精 引起局灶性的心肌 梗死造成 PTSMA并发症的观察护理 传导阻滞 1.由于术中用无水酒精注入，使间隔支闭 塞后，影响了通过间隔支部位的心脏传 导系统的血液引起传导阻滞，包括左束 支、右束支传导阻滞，度至度房室 传导阻滞，多为暂时性，1-7天可恢复 2.术中常规留置临时起搏器保护24h PTSMA并发症的观察护理 传导阻滞 3.严密观察心电监护，一旦发生度房室 传导阻滞立即通知医生配合紧急处理。 4.心律失常一般发生在消融即刻，且大多 数为一过性，若出现AVB长时间不能 恢复（术后1-2周）需植入DDD永久起搏 器 3 3Airolst FD,Mario C.Proaressive decrease of outflow gradient and septum thickness after percutaneous alcoholization of the interventricular septum in hypertrophic obstructive cardiomyopathyJ.Ital Heart J,2000,1(3):200-206. PTSMA并发症的观察护理 室性心律失常 1.消融间隔支后，部分患者可发生室性期 前收缩，严重时可诱发短阵室性心动过 速甚至心室颤动，与急性