2011护理查房胰腺炎课件

护理查房 南京市第一医院普外科8区 石芳芳 2011.03 1、患者基本资料 患者，陈付林，男性，57岁，江苏南京人。于03 月24日19：40拟为急性胰腺炎收治入院 入院时：体重：68公斤 身高：168厘米 2、病史 （1）主诉：上腹部疼痛7小时 （2）现病史：患者于入院前五小时因大量饮酒出现腹痛 ，呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物， 无咖啡样呕吐物，遂来我院急诊就诊，查淀粉酶升高 ，拟诊急性胰腺炎收入院。发病来，患者无胸闷，心 慌，无头晕乏力，食纳、二便可。 （3）既往史：既往身体情况可，有肝硬化腹水经住院治 疗后好转，无高血压，糖尿病，冠心病，肝炎，结核 病史，无手术外伤输血史，无药物食物过敏史。 （4）个人史：出生生长于原籍，无血吸虫疫水接触史， 无烟酒等不良生活嗜好。 （5）家族史：无家族性遗传性疾病。 3、体格检查 生命体征：T：36.5，P：78bpm，R ：18bpm，BP：140/85mmHg 一般情况可，心肺可，腹平，上腹部压 痛，伴轻度肌卫，无反跳痛，肝脾肋下 未及，腹水征阴性，肠鸣音可 辅助检查：血淀粉酶：1715u/l。、 CT：胰腺炎 4、入院诊断 急性胰腺炎 5、处理 入住本科予以完善检查，并予以抗感染 、抑酸、抑酶、补液、保肝等对症处理 。 给予持续胃肠减压，于03月28日拔除 给予一级护理、禁食，于03月28日改为 少量饮水。患者少量饮水后未诉不适。 6、护理诊断 （1）恐惧； （2）焦虑； （3）疼痛； （4）自理缺陷 （5）营养失调：低于机体需要量； （6）有体液不足的危险 （7）潜在并发症-成人呼吸窘迫综合征； （8）长期卧床潜在并发症皮肤完整性破坏等。 一、恐惧 相关因素 死亡威胁。 疼痛。 主要表现 自诉有恐慌、惊惧、害怕死亡。 集中注意于“危险“，认为构成死亡威胁的问题 增多。 肌肉紧张度增高，心率、呼吸增快，多汗、皮 肤苍白。 护理目标 病人能确认恐惧的来源。 病人主诉恐惧感减轻或消失。 病人能正确采用应对恐惧的疗法。 护理措施 向病人进行自我介绍，对病人态度和蔼可亲，在病人 面前表现出平静与自信，切忌忙乱和急躁。 耐心倾听病人诉说，鼓励病人表达内心感受，了解其 恐惧的原因。 在疾病的治疗及预后方面提供积极意义上的信息。 避免与其他医务人员在病人面前谈论病情。 允许家庭成员陪伴，并指导其对病人进行抚摸及按摩 等，使病人安静。 指导病人学习身心放松方法，如做深呼吸或想象手心 发热等缓解其恐惧心理。 遵医嘱应用镇痛剂并观察其药效（禁用吗啡）。 效果评价 病人能说出恐惧的原因。 病人对疾病有正确认识，对预后有足够 的心理承受能力。 二、焦虑 相关因素 病程过长。 病情反复。 预后不清楚。 住院费用高，经济负担重。 主要表现 主诉有忧郁、压抑感，对治愈疾病缺乏信心， 甚至言及放弃治疗。 不能控制自己的情绪，易激动，喜欢指责他人 ，注意力不集中，情绪低落。 血压升高，呼吸、脉搏增快。 护理目标 病人能说出焦虑的原因。 病人能运用应对焦虑的有效方法。 病人主诉焦虑感减轻或消失。 护理措施 耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其 焦虑产生的原因。 提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。 鼓励病人家属关心，参于病人护理，并避免在病人面前 表露出烦躁情绪。 向病人婉言说明焦虑对身心健康的不良影响。 病人表现愤怒或悲伤时，除过激行为外，不应加以限制 。 对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释，建立 良好的治疗性关系。 引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面，适时 给予鼓励。 帮助并指导病人及家属运用松驰疗法，如看书、看报、 听音乐等。 与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜 疾病的信心。 对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。 效果评价 焦虑改善。 病人掌握对焦虑的应对方式的熟练程度 及效果。 病人对身体康复恢复信心。 三、疼痛 相关因素 手术切口。 腹部引流管牵拉。 局部炎症。 伤口感染。 主要表现 主诉腹痛难忍。 被动体位，表情痛苦、呻吟、皱眉、咬 唇、甚至哭泣。 血压升高，心率增快。 护理目标 病人主诉疼痛减轻或消失。 病人能运用有效方法减轻疼痛。 护理措施 观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因 。 为病人提供安静、舒适的休息环境。 协助病人取半坐卧位。 嘱病人改变体位时动作宜缓慢。 病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情， 并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效。 效果评价 疼痛缓解。 病人掌握减轻疼痛的方法 四、自理缺陷 相关因素 疼痛。 活动无耐力。 主要表现 主诉因腹痛活动受限。 病程过长，活动无耐力。 日常活动无法独立完成。 护理目标 病人生活需要得到满足。 病人未出现相关并发症 。 病人在帮助下能进行部分自理活动。 护理措施 向病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果。 向病人讲解活动的必要性，取得病人配合。 常巡视病人，了解病人所需并协助其完成，如洗漱、大小便等。 将病人常用物品，如口杯、痰杯、传呼器等放在易拿取的地方。 妥善固定引流管，并保留足够的长度，以免活动受限。 保持床单清洁、干燥，做到勤整理、勤更换，对病人做到勤擦洗 、勤按摩、勤翻身，预防褥疮的发生。 使用气圈、气垫床等抗压力器材，以防局部血运障碍。 指导病人肢体活动，如足部伸、屈锻炼或手部握拳活动等。 定时给病人做肢体向心性按摩，促进血液循环，预防深静脉血栓 形成。 协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外 事件发生。 效果评价 病人需求能及时得到满足。 病人日常生活落实到位。 有护理并发症的发生。 五 营养失调：低于机体需要量 相关因素 营养物质吸收障碍。 机体消耗大。 长期禁食。 主要表现 三头肌皮褶厚度、上臂中点肌围均低于正常值的60% 精神疲乏、头发干枯、皮肤干燥，严重者可有头发脱 落、视力减退。 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。 护理目标 病人能得到足够的营养素。 病人营养状态好转，体重增加，精神好 转。 护理措施 向病人及家属解释造成营养不足的主要原因及处理方法及对疾病 康复的不利影响。 遵医嘱执行全胃肠道外营养（TPN）并注意：（1）准确记录24 小时出入水量。（2）严格无菌操作，每天更换穿刺点敷料。（3 ）保持周围或中心静脉通畅，以利营养液的及时输入。（4）严 密观察输液速度，保证均匀输入。（5）若发生副反应，立即停 止输液，并报告医师。 效果评价 三头号肌皮褶厚度及上臂中肌围未见减小。 无腹泻。 血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白结果较前明显升高。 六、有体液不足的危险 相关因素 摄入不足。 丢失过多。 持续胃肠减压。 主要表现 皮肤弹性差，粘膜干燥，眼眶凹陷。 体温过高，大汗淋漓。 禁食，呕吐。 护理目标 病人能够积极配合治疗。 病人生命体征正常。 病人主诉舒适感增加。 护理措施 向病人讲解口渴的原因及补充液体对抢救生命的重要 性，取得病人配合。 保持静脉输液通畅，必要时协助医师进行深静脉插管 ，如颈静脉插管，以监测中心静脉压，随时调整补液 速度。 准确记录24小时出入水量及每小时尿量，尿比重，以 调整输液量。 严密观察生命体征变化，有异常时及时报告医师。 保持各引流管通畅，观察引流液量、颜色、性质并记 录。 口渴时，用湿棉签湿润嘴唇。 效果评价 24小时出入水量平衡。 病人皮肤弹性佳。 病人无明显口渴症状。 病人口唇无干裂。 七、有口腔粘膜改变的危险 相关因素 禁食时间过长。 体温过高。 营养状况差。 口腔不卫生。 主要表现 主诉口干，舌燥。 口唇干裂，舌面糜烂。 护理目标 病人口腔粘膜维持正常状态。 病人掌握预防口腔感染的方法。 病人能配合医务人员进行口腔清洁。 护理措施 向病人及家属讲解有可能引起口腔粘膜改变的原因。 向病人介绍口腔清洁的方法及其意义。（1）用生理盐水 棉球擦洗口腔，每天2次。（2）每天用朵贝液、口泰等 含漱液漱口。（3）口唇涂石蜡油保护。 随时观察病人牙齿、牙龈、口腔粘膜、舌、唇情况，了 解病人的自觉症状。 高热时及时给予降温处理，鼓励多饮水。 效果评价 口腔粘膜无异常变化。 病人掌握及正确进行口腔清洁。 八、潜在并发症-成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 相关因素 肺泡萎缩。 肺间质水肿、出血、灶性肺泡塌陷。 肺不张。 主要表现 进行性呼吸加快、急促、气短、鼻翼煽动、紫 绀。 肺部有啰音，吸氧后症状无改善。 吸氧同时PaO2下降8.2kPa， PaCO2 4.6kPa，曾在氧浓度30分钟后，PaO2未能明 显提高。 护理目标 病人或家属能描述ARDS的先兆症状； 病人能配合ARDS的治疗及护理措施。 护理措施 向病人或家属ARDS的主要原因及临床表现，以及时反应。 嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。 密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况，有异常时，应及时报 告医师 严密监测中心静脉压、血气分析值，随时了解SaO2、PaO2等变 化情况 及时清理呼吸道内分泌物，保证氧气顺利输入。 必要时应配合医师行气管切开或气管插管，辅以呼吸机辅助呼吸 ，并向病人解释其必要性，以取得合作。 气管切开者执行相关护理常规。 及时准确遵医嘱给予药物治疗。 准备好一切抢救品及用物，以备及时取用。 效果评价 呼吸频率、节律改善明显。 肺部啰音消失。 呼吸道分泌物可及时排出。 病人或家属对ARDS是否有一定认识和警惕。 九、有皮肤完整性受损的危险 相关因素 手术后。 长期卧床休息，局部皮肤持续受压。 主要表现 受压皮肤局部发红、变色。 护理目标 不出现新的皮肤破损。 破损皮肤恢复完整。 病人及其家属能复述皮肤护理要点。 护理措施 评估、处理并记录皮肤损伤情况：损伤面积，深度