溃疡性结肠炎的诊断及治疗（2011818本院进修讲课）ppt课件

溃疡溃疡 性结肠结肠 炎的诊诊断和治疗疗 山西医科大学第一医院消化科 霍丽丽娟 2011.12.4 内 容 n定义义 n流行病学 n病因和发发病机制 n临临床表现现 n诊诊断、治疗疗 定 义 n一种原因不明的慢性结肠结肠 炎症性病变变，主要累及 直肠肠和乙状结肠结肠 的粘膜和粘膜下层层，表现为现为 炎症 和溃疡溃疡 。临临床上以腹泻、粘液脓脓血便和腹痛等症 状较为较为 常见见。又称为为慢性非特异性溃疡溃疡 性结肠结肠 炎。 流行病学 n国外：高发发年龄龄：5565岁岁 欧美： n患病率：40100 /10万/年；发发病率：210/10万/年 美国： n患病率229/10万/年；发发病率 7.6/10万/年 William F.Stenson西式内科学4-135 流行病学 n国内： 1970-1986 两次全国会议议 337例、581例 1978年杭州会议议 1993（太原） 3065例（IBD） 2004亚亚太胃肠肠病周报报道了19902003年我国 11省市家医院的多中心回顾顾性调查调查 ，UC 患者总总数约约有例。 至今我国缺乏流行病学资资料，最新国内文献报报 告的UC将近13万例 病 因 Genetically Susceptible Host No Colitis Colitis Sterile environment Bacteria immune Activation 病 因 n遗传遗传 种族差异（ethic variation） n种族差异： 白种人比有色人种发发病率多4倍 家族聚集现现象(family aggregation) 同卵双胎 n易感基因 HLA（ HLA-DR2、 HLA -DR4等） 细细胞因子基因（TNF-、IL-1、IL-10、IL-4、 IL-6、ICAM-1等) 病 因 n环环境 吸烟：可减少UC发发病（加重CD） 口服避孕药药 饮饮食结结构：肉食、奶制品等低纤维纤维 食物的摄摄取 阑阑尾切除术术 环环境越来越清洁洁，暴露于致病菌的几率越来越 少 病 因 n精神 上世纪纪50年代，许许多医生认为认为 UC是精神心理 疾病，尽管这这种观观点至今已不再争论论，但目前 仍认为紧张认为紧张 可诱导诱导 UC的复发发。 病因总结 n启动动因子（感染、毒素） n促进进因子（细细菌产产物、食物抗原） n免疫调节调节 异常（淋巴因子） n组织损伤组织损伤 （氧自由基、NO、细细胞因子） 临临床表现现（腹泻、腹痛、血便、发热发热 等） 溃疡性结肠炎的好发部位 至下而上、连续、表浅 临床表现 n消化系统统表现现： 腹痛、腹泻，粘液脓脓血便，里急后重，腹胀胀， 食欲不振，恶恶心，呕吐，腹部压压痛。 n全身表现现： 发热发热 、衰弱、消瘦、贫贫血、低蛋白血症、水电电 解质质平衡紊乱。 n肠肠外表现现 诊断程序 临床表现 结肠镜检查 钡灌肠检查 病理组织 诊断程序 诊断依据 n临临床表现现： 持续续或反复的腹泻、粘液脓脓血便伴腹痛、里急 后重和不同程度的全身症状，病程多在46周 以上，可有肠肠外表现现 诊断依据 n结肠镜结肠镜 ： 直肠肠向上，呈连续连续 性，弥漫性分布 n粘膜血管纹纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿肿、质质 脆、出血、脓脓性分泌物附着，易常见见粘膜粗糙，呈 细颗细颗 粒状； n病变变明显处显处 可见见弥漫性多发发糜烂烂或溃疡溃疡 n缓缓解期者可见结肠见结肠 袋囊变变浅、变钝变钝 或消失、假息肉 及桥桥形粘膜 溃疡更明显，周围假息肉增生(UC进展期） 诊断依据（病理表现） n活动期 固有膜内弥漫性、慢性炎细细胞及中性粒细细胞、 嗜酸性粒细细胞浸润润。 隐窝处隐窝处 有急性炎细细胞浸润润，尤其上皮细细胞间间 有中性粒细细胞浸润润及隐窝隐窝 炎，甚至形成隐窝隐窝 脓肿脓肿 ，脓肿脓肿 可破溃溃入固有膜。 隐窝隐窝 上皮增生，杯状细细胞减少。 可见见粘膜表层层糜烂烂，形成溃疡溃疡 和肉芽组织组织 增 生。 诊断依据（病理表现） n缓解期 中性粒细细胞消失，慢性炎细细胞减少。 隐窝隐窝 大小形态态不规则规则 ，排列紊乱。 腺上皮与粘膜肌层间层间 隙增宽宽。 潘氏细细胞化生。 诊断依据（X-ray表现） n粘膜粗乱和（或）颗颗粒样样改变变 n肠肠管边缘边缘 呈锯齿锯齿 状或毛刺样样，肠肠壁有多发发性小 充盈缺损损 n肠肠管缩缩短，袋囊消失呈铅铅管状 n注意：重度患者不推荐 肠粘膜增粗，周围毛刷样改变 肠肠粘膜消失 周围围毛刷样样改变变 铅铅管征 UC诊断标准的演变 n1978年 杭州标标准 n1993年 太原标标准 n2000年 成都标标准 n2004年 亚亚太地区标标准 n2007年 济济南标标准 诊诊断标标准1978年杭州 1956年报报道UC 1978年第一个标标准 规规范诊诊断起了积积极作用 鉴别诊鉴别诊 断要求欠明确 组织组织 学改变变描述不够够具体 太原标标准 u 排除性 u 综综合性 u 完整性 太原标标准 u 粘膜活检标检标 准 u 疗疗效标标准 u 缺少治疗疗建议议 成都共识识 u 病理标标准（缓缓解期） u 疗疗效标标准（近期治愈，完全缓缓解） u 治疗疗建议议（专专家意见见） UC成都诊断标准 n临临床表现现+内镜镜/钡钡灌中一项项初诊诊 n临临床表现现+内镜镜/钡钡灌中一项项+活检检病理中 一项项确诊诊 n典型内镜镜/钡钡灌初（拟拟）诊诊（需结结合临临床 ） n典型症状疑诊诊 国内方面 n全国IBD协协作组组成立 全国多中心IBD住院病例回顾顾研究 11个城市，23家大型医院参加 回顾顾19992003年间间IBD住院病例发发病及诊诊 治情况 共筛选筛选 出UC病例3100例，CD病例515例 IBD患者住院率及内镜检镜检 出率逐年明显显增加 以男性患者占优势优势 疾病的高峰年龄较龄较 国外晚10年 IBD的治疗疗以氨基水杨杨酸类类和皮质质激素类药类药 物 为为主，免疫抑制剂应剂应 用极少，新型生物治疗疗 尚未应应用 UC与CD入院误诊误诊 率分别为别为 22.9和20.0 住院及内镜筛选镜筛选 IBD （1990-2003年） UCCD 基于循证证医学的共识识或者 指南陆续陆续 出台 英国胃肠肠病学会 蒙特利尔国际际消化会议议 亚亚太消化会议议 国 际际 方 面 标标准修改的必要性 诊诊诊诊断断标标标标准准进进进进一步完善一步完善 传统传统传统传统 治治疗疗疗疗方法方法评评评评价价 新方法新新方法新药药药药物介物介绍绍绍绍 对对我国炎症性肠肠病诊诊断 治疗规疗规 范的共识识意见见 (2007济南) UC诊断 n诊诊断标标准 排除特异性结肠结肠 炎症 临临床典型表现现内镜镜（活检检）/X线线表现现 临临床表现现不典型内镜镜/X线线/病理典型表现现 UC诊断 n拟诊： 临临床表现现+肠镜肠镜 下表现现/钡钡灌肠肠典型表现现 n确诊： 临临床表现现+肠镜肠镜 下表现现/钡钡灌肠肠典型表现现+病理/手 术证实术证实 n注意： 初发发病例，临临床表现现和结肠镜结肠镜 改变变均不典型者，暂暂不 诊诊断UC，需随访访36个月，观观察发发作情况 结肠镜检查发现结肠镜检查发现 的轻轻度慢性直、乙状结肠结肠 炎，不能 与UC等同，应观应观 察病情变变化，认认真寻寻找病因 诊断内容 n临临床类类型: 初发发、慢性复发发、慢性持续续、急性暴发发 n严严重程度: 轻轻度、中度、重度 n病情分期: 活动动期、缓缓解期 n病变变范围围: 直肠肠型、左半结肠结肠 型、多半结肠结肠 型、全结肠结肠 型 n肠肠外表现现及并发发症（出血、穿孔、巨结肠结肠 、癌变变） 溃疡溃疡 性结肠结肠 炎，初发发型，中度，活动动期，直乙状结肠结肠 炎。 溃疡溃疡 性结肠结肠 炎，慢性复发发型，重度，活动动期，左半结肠结肠 炎，肠肠病性关节节 炎。 临临床严严重程度 Truelove和Witts UC分度 项目 轻度 重度 粪便（次/d） 6次 便血 轻或无 重 体温（0C） 正常 37.5 脉搏（次/min） 正常 90 血红蛋白 正常 30mm/h 疾病活动动指数 (Disease Activity Index,DAI) Sutherland疾病活动动指数 _ 评 分 0 1 2 3 腹泻频率 正常 1-2次/天 3-4次/天 5次/天 便 血 无 少许（血丝） 明显 以血为主 粘膜病变 正常 轻度易脆 中度质脆 重度易脆伴渗出 医师判定DA的程度 正常 轻度 中度 重度 注:计计算总积总积 分2缓缓解, 3-5轻轻度活动动, 6-10中度活动动, 11-12重度活动动 鉴别诊断 n急性感染性结肠结肠 炎（包括一些特殊感染） 外周血小板不增加，抗炎治疗疗3周内好转转 n阿米巴肠肠炎（滋养体、包囊） n血吸虫病 n淋巴瘤、Crohn病、大肠肠癌 n嗜酸性粒细细胞肠肠炎、过过敏性紫癜、CTD肠肠道表现现、非特 异性肠肠道溃疡溃疡 、先天性代谢谢性疾病 n放射性肠肠炎、孤立性直肠溃疡综肠溃疡综 合症（盆底肌肉功能紊 乱）、转转流性肠肠炎（手术术后）。 nIBS（非特异性肠肠道溃疡溃疡 -可按IBS治疗疗。 ） n其他（缺血性、Behcet、 NSAIDs肠肠炎等） 判断病情活动的实验室指标 nTNF- TNF- n血栓素 nNO nESR，CRP，蛋白电泳（2、） UC的治疗疗建议议 以诊诊治共识为纲识为纲 目 以循证证医学为为依据 以临临床问题为问题为 重点 UC的治疗 n原则 诊诊断从严严，治疗疗从宽宽 分级级分期分段治疗疗 综综合性个体化处处理 疗效标准 n完全缓缓解 临临床症状消失，肠镜肠镜 复查结肠查结肠 粘膜大致正常 n有效 临临床症状基本消失，肠镜肠镜 复查结肠查结肠 粘膜轻轻度 炎症或假息肉形成 n无效 临临床症状、结肠镜结肠镜 下粘膜病变变及病理均无改善 UC的治疗步骤 n诱导缓 解 n维持缓解 n维持缓解失败的治疗 n慢性活动性UC的治疗 药物治疗 n美沙拉秦制剂剂 柳氮磺胺吡啶啶 (SASP) 5-氨基水杨杨酸 (5-ASA) n皮质类质类 固醇激素 n免疫抑制剂剂 n抗生素 n中医中药药 n生物治疗疗 (TNF-抗体等) 美沙拉秦药理作用机制 n阻断PGE2合成 n抑制LTB4 （白三烯烯4） n免疫抑制作用 n清除氧自由基，抗氧化作用 美沙拉秦分型及代表药物 n美沙拉秦的前体药药物 柳氮磺胺吡啶啶 奥沙拉秦 巴柳氮 n美沙拉秦的缓释剂缓释剂 型 艾迪莎 颇颇得斯安 莎尔福 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 5252 氨基水杨酸类药物 选择 ？ AMINOSALICYLATES SULFASALAZINE METABOLISM 30 AMINOSALICYLATE DISTRIBUTION 部位 PH 平均通过时间 消化系统PH值分布梯度 胃 1-2 10分钟-1小时(空腹) 1-4小时(与食物) 十二指肠 4-6 5-15分钟 空肠 6-7 2-3.5小时 回肠 7-8 3-6小时 结、直肠 7-8 3-4小时 氨基水杨酸类药物剂量关系 n其剂剂量基于5-ASA克分子计计算 SASP 1g 相当于美沙拉嗪嗪0.4g 巴柳氮 1g 相当于美沙拉嗪嗪0.36g 奥柳氮 1g 相当于美沙拉嗪嗪1.0g 主要5-氨基水杨杨酸药药物的比较较 药物 剂型剂量注意事项 柳氮磺胺吡碇 0.25/片发作:1-2g tid-qid 维持:2g/日 作用于结肠 副作用为过 敏、胃肠道反应、 WBC减低 美沙拉秦 0.4肠溶片发作: 0.8 tid 维持:0.4 tid 0.25肠溶片发作: 0.5 tid 维持:0.25 tid 0.5缓释颗 粒发作: 4.0 分次服 维持:2.0分次服 作用于远端回肠和结肠 ，对远 端回肠Crohn和UC有效 奥沙拉秦 0.25胶囊发作:1.0-3.0分次 服 维持:0.5 bid 作用于结肠 可致分泌性腹泻 巴柳氮 0.75胶囊发作: 2.25 tid 维持:1.5 bid 作用于结肠对 UC有效，可致 分泌性腹泻 诱导缓解的措施 病变程度及范围 治疗措施 轻度远端UC 5ASA灌肠 （距肛门25cm以内） 轻度UC，病变累及 口服5ASA 5ASA灌肠 距肛门25cm以上达 结肠脾曲 中度UC，病变广泛 适宜剂量的口服5ASA，根据直肠症状选 向上累及回盲部 择5ASA或激素灌肠，以上措施24周， 无效换用GCS 重度广泛UC 首先口服GCS，无效可换用静脉制剂，有全身 症状时，考虑用静脉GCS， GCS无效换用环 胞菌素 注：水杨酸制剂的适宜剂量：SASP 46g/天，美沙拉嗪44.8g/天，巴柳氮6. 75g/天， 奥沙拉嗪2g/天 水杨酸类药物的比较 _ 药品名称 剂型特点 释放部位 药效的发挥 _ 艾迪莎 pH依赖溶解 特性，颗粒 末段回肠 病灶部位药物浓度 的直径小， 结直肠 高，副作用少，单 250500m 个微粒的最小体积 保证了和病灶的最 大接触面积 颇得斯安 美沙拉嗪包入乙基 十二指肠，空回肠， 药物释放与肠道 纤维素半透膜的微颗 结肠，近50%的有 蠕动有关，可在 粒中， 直径0.7-1mm 效成份在上消化道 各肠段释放，无 的颗粒压缩成片 被吸收 法保证病灶部位 药物浓度 奥沙拉嗪 由偶氮键连接两个 在结肠通过细菌的 在结肠中药物浓度 奥柳氮 5-ASA分子 偶氮键还原酶，水 很高，用药剂量为 解偶氮键后分解出 5-ASA的一半，可能 5-ASA 发生剂量相关的腹泻 _ 皮质激素 n适用于暴发发型或重型、活动动期、对对水杨杨酸类药类药 物 反应应不佳的UC患者 n活动动期或远远端溃疡溃疡 性结肠结肠 炎的患者可使用皮质质 激素栓剂剂 n肠肠道外给药给药 710天后通常产产生疗疗效 n长长期使用时应时应 注意副作用 n不宜作为维为维 持治疗疗 激素抵抗及激素依赖 n慢性活动动性或顽顽固性UC 指诱导诱导 或维维持缓缓解治疗疗失败败，通常为为皮质质激素抵抗或依 赖赖的病例。 n激素抵抗 指泼泼尼松龙龙足量（0.75mg/kg.d）应应用4周不缓缓解 n激素依赖赖 泼泼尼松龙龙减量至10mg/d即无法控制发发作（用药药3月不 能减至10mg/d以下）或停药药3月后复发发 维持缓解的措施 n适应症： 除去轻轻中症初治患者或自限性、已经经达到完全 缓缓解的其他所有患者 诱导缓诱导缓 解6个月内复发发的病例 n具体药物治疗：用诱导缓诱导缓 解时时同样样口服剂剂 量的5ASA维维持 不需逐渐渐减量 长长期维维持35年 GCS不适用于维维持缓缓解 维持缓解失败的治疗 n适应症：1年内反复发发作2次的UC患者 n药物治疗：适宜剂剂量的5ASA口服 无效者加用免疫抑制剂剂6MP/AZA(硫唑唑嘌呤) （6MP 0.751.5mg/kg.day，AZA 1.5mg 2.5mg/kg.day） 反复发发作症状严严重者，可试试用初次诱导缓诱导缓 解的 治疗疗措施 免疫调节剂 n用于皮质质激素治疗疗6周无效或不能使用皮质质 激素者 n嘌呤类类制剂剂用药药23月后才显显示疗疗效 n环孢环孢 素常先大剂剂量后再减量（2 4mg/kg.d） 慢性活动性UC的治疗 n长长期服用适宜剂剂量的5ASA或免疫抑制 剂剂（35年） n5ASA或免疫抑制剂剂无效者，行结肠结肠 切 除术术或生物治疗疗 nGCS不适用于慢性活动动性UC的治疗疗 n有不典型增生和癌变倾变倾 向的患者建议议行结结 肠肠切除术术 n5ASA与免疫抑制剂剂均无效者，应应考 虑虑新型生物制剂剂，如肿肿瘤坏死因子 单单克隆抗体 Infliximab (Remicade) 拯救治疗 环孢环孢 素（FK506） 英夫利昔（类类克） 其他生物治疗剂疗剂 治疗终疗终 点的确定：避免手术术 粘膜愈合 ？ 免疫抑制剂环胞素 n肠肠外途径单单独给给予环环胞素或与激素联联合应应 用，对对激素治疗疗失败败的重症UC有效。 n目前虽虽然静脉用环环胞素治疗疗重度激素难难治 性UC已被公认认，单单独静脉用环环胞素其疗疗效 可与甲强龙龙媲美，但由于其潜在的毒性决 定其较较少单单独用于一线线治疗疗 UC的生物治疗 n细细胞因子：rh-IL-10 n抗细细胞因子：TNF-、IL-2R （用药药2周后可见疗见疗 效，疗疗程一般为为数周至数月 ） n抑制信号分子CD4、4（7）、ICAM-1 其他治疗 宜可用益生菌维维持治疗疗 肠道益生菌在UC治疗中的作用 nGionchetti等用乳酸杆菌制剂剂治疗疗UC 1周后，临临床 症状明显显改善，皮质质激素减量顺顺利 nVenturi等用VSL-3（每克含有4500亿冻亿冻 干的益生 菌）维维持治疗疗UC 1年，75的患者持续缓续缓 解12个 月 n研究发现发现 益生菌具有调节肠调节肠 道内菌群，纠纠正菌群失 调调，改善肠肠黏膜通透性，恢复黏膜屏障，调节肠调节肠 道 免疫应应答，下调调免疫反应应和促炎因子表达及拮抗致 病菌生长长等作用 其他治疗 n中药药方剂剂中不乏抗炎、止泻、粘膜保 护护、抑制免疫等多种药药物，作为为替代 治疗疗的重要组组成部分，可以辩证辩证 施 治，适当选选用 n多种中药药灌肠肠制剂剂也有一定的疗疗效 n但需要进进一步按现现代的原理进进行科学 总结总结 。 抗生素治疗UC评价 n对对重症UC有感染或术术前患者，可给给予抗 生素治疗疗，但静脉予甲硝唑唑无明显疗显疗 效 。 TPN在UC中的应用 nUC对营对营 养状况的影响 nTPN对对UC病人的作用：可获获得良好疗疗效并可使 胃肠肠道充分休息 nTPN组组成：葡萄糖，脂肪乳，复方氨基酸 nTPN的应应用时间时间 ：一般1520天 nTPN的并发发症：感染、脂肪肝等 l 中医药药治疗疗在中国广泛应应用 UC在中国 Jiang XL. World J Gastroenterol，2002;8 抗 凝 治 疗 l 认识与争论 l 理论与实践 l 适应证 癌变检测 n病程810年以上的广泛性结肠结肠 炎及全结结 肠肠炎，病程3040年以上的左半结肠结肠 炎， 直乙结肠结肠 炎，应应2年1次肠镜监测肠镜监测 。 n组织组织 学发现发现 重度异形增生，建议议手术术治疗疗 手术适应症 n绝对绝对 指征 大出血、穿孔、梗阻以及明确的或高度 怀怀疑癌肿肿以及组织组织 学检查检查 重度异型增生 或肿块肿块 性损损害中出现轻现轻 中度异型增生。 手术适应症 n相对对指征 重度溃疡溃疡 性结肠结肠 炎伴中毒性巨结肠结肠 , 静