翁心华自发性腹膜炎课件

关于自发性腹膜炎的一些关于自发性腹膜炎的一些 共识与进展共识与进展 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 翁心华翁心华 SBP不容忽视 各类肝硬化腹水各类肝硬化腹水 住院患者住院患者 10-30%10-30% 发生发生SBPSBP 50%50%在入院在入院 时已存在时已存在SBPSBP 50%50%在住院在住院 中发生中发生SBPSBP SBP，至今仍是难题 60年代，病死率100% 90年代-至今 住院病死率33% 1年内复发率70% 1.Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8 2.Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32 1 1 2 2 抗生素的发展早期诊断 发生SBP后的远期预后仍不容乐观 47例首次诊断SBP的 肝硬化患者（Child- Pugh分级为C） 接受头孢曲松治疗 平均随访272天 SBPSBP治愈率治愈率67%67% 复发率复发率44%44% 第一个月的生存率为第一个月的生存率为 68.1%68.1% 第第6 6个月的生存率为个月的生存率为 30.8%30.8% 远期预后极差 控制SBP后的高病死率是因为 肝功能衰竭 上消化道出血肾功能衰竭 SBP的主要角色:加重原发病 SBP 肾功能衰竭肾功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭 启动启动TNF-TNF- 与与Il-6Il-6为主的瀑为主的瀑 布式炎症反应病理过程布式炎症反应病理过程 内毒素 原发肝病原发肝病其他诱因其他诱因 SBP与肾衰 52例发生SBP的肝硬化患者 1313例（例（25%25%）发生肾衰发生肾衰3939例未发生肾衰例未发生肾衰 肾衰患者肾衰患者TNF-TNF- 与与Il-6Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者水平显著高于未发生肾衰的患者 抗生素治疗，两组的抗生素治疗，两组的TNF- TNF- 与与Il-6Il-6均显著下降均显著下降 SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官 功能衰竭的关键因素之一 SBP与肾衰竭 SBPSBP 肾功能不全肾功能不全 有效动脉有效动脉 血容量血容量 肾素肾素- -血管血管 紧张素紧张素- -醛固醛固 酮系统活性酮系统活性 多因素回归分析：生存率的预测因子 短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度 远期生存率：第一次远期生存率：第一次SBPSBP时腹水培养阳性时腹水培养阳性 肝功能受损程度肝功能受损程度 第一次SBP得到控制后，有理由考虑肝移植 引起SBP的病原菌 肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆 菌为主； 革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包 括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等； 金葡菌感染较少见，常与接受腹腔颈静脉 分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关 。 G-菌仍是关键 G-菌65-75% G+菌25-35% 厌氧菌250/mm3,腹水培养阳性（单种 细菌） 开始合适的抗生素治疗 培养阴性的SBP PMNs250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性抗生素治疗 SBPSBP的临床表现在诊断中的地位不如的临床表现在诊断中的地位不如PMNPMN 菌性腹水 定义：腹水培养阳性， PMN250/mmPMN250/mm 3 3 , , 开始抗菌治疗开始抗菌治疗 腹水腹水PMN10g/l LDH血清正常水平 怀疑继发性腹膜炎时 进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗 抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌 抗感染治疗的基本方案抗感染治疗的基本方案 经验治疗考虑最为常见的病原菌 肠杆菌科细菌 链球菌属细菌（肠球菌除外） 抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌 抗生素治疗的一些共识 抗生素给药方式疗程 头孢噻肟IV5天 头孢曲松IV5天 阿莫西林IV，或以口服序贯治疗8-14天 -克拉维酸 氧氟沙星口服8天 环丙沙星IV, 或以口服序贯治疗7天 临床研究对抗生素临床研究对抗生素 方案的评价方案的评价 头孢菌素 1985年前标准方案： 氨苄西林+妥布霉素 里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照 研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性 头孢曲松、头孢他啶疗效相似 除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌， 及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌 阿莫西林+克拉维酸 疗效与第三代头孢菌素类相似 未见额外副反应 静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗 相似 喹诺酮类 疗效与头孢菌素类相似 主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者 喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌 或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选 其他抗菌药物 氨基糖苷类 主要风险：肾毒性 达成共识：不作为SBP之经验用药 单环-内酰胺类 对肠杆菌科细菌有效 但对革兰阳性球菌无效 不宜单独作为SBP的经验用药 疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以 下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 分组： 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP 后头6小时，第三天予以1g/kg 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究 ） 头孢噻肟 肾功能不全肾功能不全 33%33%10%10% 3 3月内病死率月内病死率 42%42%22%22% 头孢噻肟头孢噻肟+白蛋白白蛋白 肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大 预防用药 支持： 1年复发率达70% 肠道细菌转位是关键原因 反对 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的SBP 诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究 目的：选择性肠道去污染的益处到底有 多大？ 方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者 ，服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级 预防） REF：Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298 诺氟沙星预防用药的结果 无SBP （32%)$0 SBP （68%)$8323 入选 诺氟沙星 安慰剂 无SBP （80%)$0 SBP （20%)$2448 用于SBP的费用患者比例 高危患者的一级预防 低腹水总蛋白 入院期间SBP 发生率15%15%2%2% 1年SBP 发生率 20-43%20-43% 5%5% 1010g/Lg/L1010g/Lg/L 对高腹水蛋白水平的患者进行 预防用药意义不大 高腹水蛋白水平的意义 菌性腹水菌性腹水 菌血症菌血症 肠道细菌移位肠道细菌移位 腹水蛋白含量低腹水蛋白含量低 腹水调理活性低腹水调理活性低腹水调理活性高腹水调理活性高 SBP缓解 高危患者的一级预防 消化道出血的肝硬化患者 预防用药短期生存率显著提高 病情重的患者获益更为显著 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似 疗程：诺氟沙星400mg bid, 7天（IAC） 环丙沙星500mg bid, 7天（BSG） IAC，International Ascites Club; BSG, British Society of Gastroenterology 预防用药的共识 经验与共识 氟喹诺酮类的预防 用药宜在高危（如 的腹水蛋白与消化 道出血）患者中进 行，特别是在氟喹 诺酮类高耐药地区 尤其要慎重。 总结：一切为了提高SBP患者的生存率 一旦确诊立即抗感一