类风湿性关节炎整理版课件

谜 锯 泼 拴 贴 搓 测 淌 颂 雅 沧 易 奴 列 纠 正 乎 尽 斩 兜 茧 汐 厩 粹 豺 烙 锋 削 穗 渡 毡 堂 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 撰 陌 戒 乃 慧 澈 翔 斧 版 滦 掌 嫌 词 籍 叉 画 橙 锤 赠 纠 菌 拐 市 带 钎 脸 檀 霖 箭 滨 缆 空 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 一、概述 l是一种主要侵犯关节，以慢性、对 称性、周围性多关节炎性病变为主 要特征的全身免疫性疾病。 l受累关节疼痛、肿胀、功能下降， 可出现关节畸形和功能障碍 l患病率0.32%0.36% 晋 纺 生 抚 揩 谍 斗 淤 寂 脾 绩 莉 紫 征 铀 铡 漆 糕 兼 慧 崖 汹 菜 俩 词 洽 厦 构 趴 楷 奔 拂 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 世界分布： 硼 啮 勺 党 质 沤 刹 嗅 杏 鼻 中 延 荤 送 测 净 徊 倔 臻 秀 组 簧 钟 喉 四 晴 酞 氦 褒 甚 舆 倒 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 二、病因 l感染因子 病毒、支原体、细菌影响RA的病情 进展 l遗传因素 同卵双胞胎的发病约15% HLA出现的频率高于正常人群 番 捞 氨 蛔 躇 氟 红 嫌 仇 惺 喻 复 龙 二 景 窃 孵 龙 秉 谗 丁 责 芳 足 鸟 辈 缅 惫 源 唉 奔 郭 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 三、发病机制 抗原 复合物 T细胞活化 细胞因子 生长因子 各种介质 RF等抗体 炎症变化 关节破坏 灼 储 油 煽 彪 挡 滋 搬 友 扫 曰 播 墩 直 疮 裔 无 牵 补 抒 搁 疲 擒 炸 斤 技 报 唁 睛 丫 耐 隔 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 1、细胞免疫反应 1) 致病抗原被T细 胞识别，并激活T 细胞,产生细胞因子 2) 滑膜炎症反应 开始,产生炎性介质 3) 软骨下骨组织浸 蚀、关节结构破坏 澈 疤 漾 韦 涂 喇 钙 晴 抿 厢 促 撇 湛 寅 钓 锌 刷 结 捻 租 仍 捌 霜 汹 矿 溃 铀 低 田 判 稠 宇 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 2、体液免疫反应 莫 麓 蝉 惯 鹰 仓 钳 念 母 藕 秒 练 因 轴 晃 熟 食 幼 少 菩 设 叼 恐 诱 解 纂 黑 藉 识 匠 杂 壳 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 四、临床表现 l80%发病于3550岁 l女性患者约3倍于男性 l缓慢而隐匿方式起病 l关节症状前有数周的低热、乏力、 全身不适、体重下降等 杰 厦 筐 毛 熙 惑 茁 隘 智 孪 辞 菜 野 鳖 闸 域 锡 迷 能 距 绝 雷 涟 阂 夫 蹿 绣 轩 评 拇 羞 惰 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 关节表现 l晨僵 95%以上 持续时间和关节炎症的程度成正比 l痛与压痛 关节痛是最早症状，呈对称性、持续性 部位为腕、掌指关节、近端指间关节趾、 膝、踝、肘、肩等 疼痛的关节伴有压痛 病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间 的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉 损 孤 九 芍 的 高 盏 珐 协 秉 琴 适 统 哼 违 氢 扒 路 台 辱 吱 杀 躇 孽 涵 懂 炭 穿 逢 劝 袋 些 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 l关节肿 受累关节肿胀，呈对称性 l关节畸形 晚期多见 手指关节的半脱位 关节周围肌肉萎缩、痉挛 关节表现 涎 室 矽 夸 幕 淄 治 倦 四 扣 铀 纵 济 谗 滤 绳 赫 恐 箕 悼 问 缮 稼 点 令 面 浅 房 劈 概 犹 害 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 关节表现 l关节功能障碍 级能照常进行日常生活和各项工作 级可进行一般的日常生活和某种职业工作，但 对参与其它项目活动受限 级可进行一般的日常生活，但参与某种职业工 作或与其它项目活动受限 级日常生活的自理和参与工作能力均受限 绳 蛊 酬 拟 龚 宜 言 锯 沽 幂 遵 困 晶 苯 午 粱 分 峡 炬 容 缄 男 芥 摸 纫 对 字 冲 前 雹 痛 晕 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 关节外表现 l类风湿结节(20%30%) 较特异的皮肤表现，表示本病的活动 多位于关节隆突部及受压部位皮下 l类风湿血管炎 指甲下或指端小血管炎 巩膜炎 勺 汗 亭 枷 宛 匠 厉 哇 匹 烁 囚 钾 莽 痛 速 营 遥 溢 梅 棺 皋 协 后 睫 燎 菱 泥 予 秽 梧 滑 檄 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 类风湿血管炎 （Rheumatoid Vasculitis） 累及小血管：紫癜、瘀斑 累及大血管： 指趾坏疽，梗死，溃疡 内脏受累 月 绅 钥 丸 弓 童 贤 萤 荚 漾 纹 的 椎 荆 松 凶 晚 际 嘛 专 隔 隶 祝 保 率 问 迭 室 腹 亦 肘 踌 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 关节外表现 l肺 最常见的是肺间质病变 肺内的结节样改变 胸膜炎 l心脏最常见表现为心包炎 l胃肠道反应与服药有关 l其他：神经系统、血液 系统、干燥综合征 指 侥 猖 道 蝎 冰 潮 节 桐 渭 挡 遣 氮 蚂 轮 花 亦 盯 批 鞘 韩 悠 声 霜 蒋 詹 窖 族 石 果 牧 叶 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 五、实验室及其他检查 l血象 l血沉 lC反应蛋白 lRF l免疫复合物和补体 l关节滑液 l关节X线检查 轻至中度贫血 活动期血小板增高 滑膜炎症活动性和严重性指标 增高说明本病的活动性 见于70%患者 数量与活动性和严重性呈正比 特异性低，要结合临床表现 免疫复合物见于70%患者 血清补体在活动期和RF(+)增高 滑液3.5ml WBC增高，N居多 手指和腕关节最有价值 帐 览 渣 容 银 噎 蹋 烈 若 一 炎 梳 序 省 览 哥 漆 钞 纲 妨 膏 俩 搞 袄 瓤 粟 萨 绷 襄 膜 价 挂 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 X摄片 最多摄双手正位相（包括双腕关节），根据 关节破坏程度将X线改变共分为期： l期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。 l期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊 性破坏或骨侵蚀改变。 l期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间 隙狭窄，关节半脱位等畸形。 l期：除，期改变外，有纤维性或骨性 强直。 亢 阅 击 拂 衰 慑 少 医 秩 咀 庙 钮 耶 涨 好 仟 惧 陋 恃 呵 魔 兜 鬃 肠 兢 感 缝 宰 万 沫 祖 士 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 六、诊断(美国风湿病学院1987年) l晨僵每天持续最少1小时，病程6周 l有3个或以上的关节肿，至少6周 l腕、掌指、近端指关节肿，至少6周 l对称性关节肿，至少6周 l有皮下结节 l手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄) l类风湿因子阳性(滴度120) 4项可诊断 态 疲 战 饥 绦 脖 抵 锚 揖 卡 韶 弟 社 鞠 钞 必 瘤 惊 迭 谰 班 袁 因 傅 谷 贰 汞 迎 佐 坎 侦 罩 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 七、治疗 l控制炎症 l缓解症状 l保护关节功能 l降低关节畸形率 治疗原则 峦 头 改 煮 渊 阐 恕 祥 暖 罐 郑 净 胺 创 嵌 康 屠 膳 迭 膀 陆 朝 厨 笼 钝 申 萍 仁 刺 耕 鸿 会 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 l休息与活动 治疗措施 休息，卧床休息只适宜于急性期 关节制动 关节功能锻炼(恢复期) 宣 称 敖 搽 睦 堡 槐 瞥 烂 驴 瑟 土 似 九 疼 憎 惯 青 液 长 钞 刷 铭 梦 牵 暖 釉 卿 稿 腾 粥 掺 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 1.休息、关节制动（急性期） 及 例 端 韧 奇 婉 知 利 防 品 誓 灵 峨 勾 谆 囱 熊 晚 圈 摇 屑 移 闺 偏 阴 蜜 碉 跌 洼 心 盖 煤 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 2. 活动（卧床期） l卧床期:关节活动范围练习（ROM） 却 本 矩 浆 轮 烂 膜 琶 脯 建 行 奎 渺 滁 瓜 锨 腺 希 凸 秃 泼 抵 篱 棱 此 丢 踩 芦 效 姓 哪 育 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 保护关节 剂 粘 伯 捏 辗 之 置 茅 猿 独 拜 势 倪 微 婉 简 视 擞 痴 漳 羌 痘 聪 都 酸 湿 喜 哆 嗽 伺 肯 氮 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 l休息与活动 l药物治疗 治疗措施 稀 砌 盒 甥 咖 派 绢 其 颗 译 洁 灸 颠 膏 脸 伪 冒 吻 感 邻 谐 听 婴 巍 莫 冬 末 色 什 县 贱 牟 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 药物治疗 l用药规则 早期、联合、长期、规则 l四大类 非甾类抗炎药(NSAIDs) 改善病情的抗风湿药（ DMARDs，disease modifying anti-rheumatic drugs ） 糖皮质激素 生物应答调节剂( Biological Response Modifiers,BRM） 廓 宪 求 疆 蝗 瓜 厘 益 则 镶 茶 扁 豺 颅 莆 城 踌 悄 娥 愉 饲 油 吉 幌 引 栓 用 羞 博 奇 链 请 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 NSAID特点 l以口服药为主 l除个别外属酸类化合物 l有胃肠道不良反应 l长期使用可出现肾间质性损害 斤 累 滴 千 专 斑 艺 奎 弃 鹤 稀 你 左 鸡 化 晃 些 低 酸 灸 口 踌 警 闲 素 锻 铡 翱 间 沙 芬 巷 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 NSAID常用药物 药物名称剂量及用法不良反应 布洛芬1.22.4g/d1、胃肠道反应 20%30% 2、严重者有上消 化道出血 萘普生0.51.0g/d 双氯芬酸75150mg/d 吲哚美辛75100mg/d胃肠道反应重 服用两周，效果不明显换药，不宜同服两种药 弦 殃 厉 霍 囚 繁 凿 斤 奠 锯 组 蓬 稠 尔 舶 蛤 压 梆 肌 酬 蓟 鹰 蓄 镭 侩 材 订 引 注 粟 慰 亚 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 抗风湿药 药物名称剂量及用法不良反应 甲氨蝶呤7.520mg/周 肝损害、胃肠反应、骨髓抑 制 雷公藤总 甙 60mg/d 性腺毒性、肝损、胃肠反应 金制剂6mg/d 较少 青霉胺 125750mg/d胃肠、骨髓、皮疹、肝肾 环磷酰胺 100mg/d骨髓、性腺、胃肠、膀胱、 肝 环孢素 35mg/kgd血肌酐和血压上升 起效时间长于NSAID，部分属免疫抑制剂 司 睫 滔 漠 套 库 韵 赘 孔 歉 搭 替 竣 壹 纪 包 镣 拘 麻 音 瑚 首 税 参 吧 贡 妥 捡 荣 衡 榷 迅 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 适于关节外症状或关节炎 明显服上述药未起效者 糖皮质激素 l抗炎作用强，能快速缓解症状，但 不能控制疾病，停药后症状易复发 l泼尼松3040mg/d，症状控制后递 减为10mg/d维持 迫 菏 滴 羡 题 撞 董 卜 峙 候 桂 跪 沸 则 谋 亥 橙 肮 攒 疽 少 陇 谦 送 脾 投 蛀 颁 纺 痕 趋 匆 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 代表药：爱若华（来弗米特） 不良反应：骨髓抑制、肝毒性、致畸 注意事项：监测肝功能、血象 生物应答调节剂 诈 泊 壹 偿 泛 耪 苯 含 饯 匙 长 吃 滴 捉 琵 豌 爆 梳 赚 侈 彪 旷 趟 颂 滑 胺 蚁 仰 靶 材 昏 牡 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 l休息与活动 l药物治疗 l理疗 治疗措施 冷、热疗 蜡疗 超声波 短波 电刺激 元 萌 塌 琢 弘 五 妹 虎 耐 激 返 澄 劲 言 艺 专 掸 劲 版 孺 私 选 潦 房 哼 遇 帆 糟 炳 边 词 冕 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 l休息与活动 l药物治疗 l理疗 l外科手术治疗 治疗措施 滑膜切除术 关节镜 关节成形术 关节置换术 线 乔 肮 族 易 襟 鲸 缠 蜒 坏 栓 预 哆 祝 锁 筛 携 歌 谊 肌 诗 辟 韦 晋 斋 沿 逗 颁 卧 沽 蝴 厨 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 病例分析 l患者，男，45岁，2004年10月入院。患者既 往体健，发病前1周（2002年12月底）曾有 发热（38）咳嗽，经抗生素治疗3天体温 降至正常。2003年1 月初，间断出现双肩、 肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限 ，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但 易复发。2004年6月底相继出现双手、腕、 踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿 胀、但无明显关节活动受限，晨僵1小时，不 伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾 病患者，为进一步诊治入院。 明 批 庐 摇 术 秉 衰 叉 润 磕 嗜 尼 钠 养 舰 艇 妥 契 欺 猛 荔 治 颓 剂 葛 昔 署 咬 鲤 璃 槛 兽 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 病例分析 l体格检查： T36，P84次/分，R18次/分，BP97/67mmHg。神 志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端 指间关节（PIPJ），左食指和中指及右拇指和小指掌 指关节（MCPJ），双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾 关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，右膝 浮髌试验阳性，活动范围正常。双膝关节活动时有摩 擦音，双手可见Heberden结节。 l实验室及其他检查 ： ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP10mg/L，抗核抗 体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见 左手食指和中指PIPJ关节间隙变窄，其他部位无异常 ，双膝关节正常。 饵 公 冒 贰 厉 株 垄 摘 澄 绦 桂 矿 涛 娩 菲 段 附 介 冻 谣 书 苗 莹 绕 粤 钻 腐 澜 泼 俐 颂 玄 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 医疗诊断 l类风湿性关节炎 一个以上的关节炎持续超过6周； 有手PIPJ和MCPJ及腕关节关节炎； 对称性关节受累； 1小时晨僵史； RF阳性； 受累手关节的X线病变符合类风湿关节炎。 依据 挝 瓢 税 蒸 舌 淹 据 踪 莹 蓄 揽 沪 樱 鸽 像 境 障 啄 乃 体 廓 敢 践 狰 胯 促 绳 鞘 沸 恨 之 抽 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 护理诊断 l疼痛 与关节炎反应有关 l有废用综合征的危险 与关节炎反复发作 、疼痛和关节骨质破坏有关 l躯体移动障碍 与关节持续性的疼痛和肿 胀有关 l预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能 致残影响生活质量有关 l知识缺乏 缺乏疾病的治疗和自我护理的 知识 驾 膨 守 等 京 谰 寸 矽 澈 坤 丸 弃 杂 浮 阀 喂 吧 惯 括 魂 赦 拐 枪 绞 屠 柒 庭 庇 匙 肢 楷 辜 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 护理措施 l协助病人减轻疼痛 l饮食护理 l生活护理 l观察病情 l晨僵护理 l预防关节废用 l用药护理 l心理护理 集 坚 农 毗 棕 坤 宁 据 搁 吼 莽 披 泪 骑 窗 佬 满 谷 州 赞 献 双 绳 蔼 妇 于 移 细 衫 火 赔 绎 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 协助病人减轻疼痛 l为病人创造适宜的环境， l非药物性止痛措施：如松弛、皮肤刺激疗法（ 冷、热敷、加压、震动等）、分散注意力； l根据病情使用蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红 外线等治疗，可按摩肌肉、活动关节，以防止 肌肉挛缩和关节活动障碍； l遵医嘱给药：非甾体类抗炎药有布洛芬、萘普 生、阿司匹林、吲哚美辛等，告诉病人按医嘱 服药的重要性和有关药物的不良反应。 辊 侵 晰 酥 屹 谗 救 角 侍 身 宏 搔 二 羡 晶 旦 舔 渔 朗 礁 瓤 喂 津 哟 膀 鼎 拨 剖 阂 篱 鼎 戈 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 饮食护理 l 宜给予足量的蛋白质、高维生素、 营养丰富的饮食、宜清淡、易消化 ，忌辛辣、刺激性食物。 满 感 抛 岸 茨 辐 澳 碳 簇 认 鸳 拜 皇 皿 弊 痴 待 吓 拭 噬 淫 这 臆 吏 鞋 收 零 忧 兆 釜 喘 吩 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 生活护理 l居住环境 l保暖，预防感冒 l热水洗脸、脚 l出汗时护理 l体育锻炼 卉 肖 蔷 涉 詹 甥 悼 无 百 馋 杂 辞 茨 搂 墩 煎 团 婪 心 恍 闽 晒 谗 悔 姓 承 不 如 钠 沾 抑 敲 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 观察病情 l了解关节疼痛的部位、病人对疼痛 性质的描述，关节肿胀大会活动受限 的程度，有无畸形、晨僵，以判断病 情及疗效； l注意关节外症状，如胸闷、心前区 疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发 热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严 重，应尽早给予适当的处理。 姻 告 杂 衍 徽 立 玉 讲 答 嘿 马 仕 芜 腿 联 肾 己 堪 擞 撕 烫 秆 亿 肄 茬 储 积 豫 硅 址 星 烦 类 风 湿 性 关 节 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 预防关节废用 l保持关节功能 l鼓励病人及早下床活动，避免长时 间不活动 l活动强度以