肛瘘的挂线疗法课件

肛瘘的挂线疗法 望江县中医院外科 何良和15212902808 1 2 解剖 n肛柱 直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞 ，也叫直肠柱。 n肛瓣 相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞 。 n肛窦 肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上， 底在下的袋状小窝，其底部有肛腺开口。 3 解剖 n齿状线 肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管交 界处形成一条不整齐的线，是直肠与肛管的交 界线。 n肛管内括约肌 为肠壁环肌增厚而成，属不随 意肌。 n肛管外活约肌 是围绕肛管的环形横纹肌，属 随意肌，分为皮下部、浅部和深部。 4 检查体位 5 检查体位 6 膀胱截石位 7 肛瘘 n定义 是肛管、直肠下端与肛周皮肤相通的感 染性管道。 n由内口、瘘管、外口三部份组成。 n中医病名：肛漏或漏疮 。 n常反复发作，经久不愈。 n青壮年男性多见。 8 肛瘘 n内口：可分原发、继发性内口，原发者常位于 齿状线附近，多在肛管后部的正中线两侧，多 为一个。 n外口：也可分原发、继发性，多位于肛周皮肤 上，原发性者系肛周脓肿首次破溃或切开的溃 口，继发性者系继发新的脓肿后在别处的溃口 ，可为一个或多个。 9 肛瘘 n瘘管：是连接内口和外口之间的管道，可分为 主管、支管，主管是连接原发性内口和外口的 管道，支管是主管与继发性外口相连的管道， 屡次复发可形成多个支管。 10 中医病因认识 n过食醇酒厚味，劳伤忧思，房劳过度。 n痔久不愈成瘘。 n风湿燥热之邪。 11 辨证与分型证治 n1、湿毒内蕴 肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部 红肿灼热，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤， 形体困重，舌红苔黄腻，脉弦数 。 n治则：清热解毒，除湿消肿。 n例方：萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。 n常用药：萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、 丹皮、泽泻各15g、滑石30 g（包）、通草6g 、金银花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g 。 12 辨证与分型证治 n2、正虚邪恋 肛周间断流脓水，脓水稀薄，外口皮色暗 淡，瘘口时溃时愈，肛门隐隐疼痛，可伴有神 疲乏力，舌淡苔薄，脉濡。 n治则：补益气血，托里生肌。 n例方：十全大补汤。 n常用药：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、 川芎、熟地、白芍、黄芪、肉桂各10g 。 13 辨证与分型证治 n3、火毒蕴结 肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴恶寒、发 热，便秘、小便短赤。肛周红肿，触痛明显， 质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数 。 n治则：泻火解毒，祛瘀散结。 n例方：五味消毒饮合仙方活命饮加减。 n常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁 各10g、白芷10g、乳香、没药各10g、皂刺10g 、归尾10g。 14 病因和病理 n 直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起 ，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破 溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。 n结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症 、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起，但较为 少见。 15 分类 n按瘘管位置高低分类 、低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。（ ）低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一 个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相 通 。（）低位复杂性肛瘘：有两个以上内 口或外口，瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 16 分类 、高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。（ ）高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一 个瘘道，走行在外括约肌深层以上。（）高 位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与 内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约 肌深层以上 。 17 分类 n按瘘管与括约肌的关系分类 、肛管括约肌间型 、经肛管括约肌型 、肛管括约肌上型 、肛管括约肌外型 18 19 临床表现与诊断 n直肠肛管周围脓肿的病史。 n瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物， 有的排气、排粪水。 n分泌物对皮肤的刺激，肛门部潮湿、瘙痒、湿 疹、全身感染症状。 n单个、多个外口，红色乳头状隆起。 n触诊瘘管呈条索感，高位者难以触到。 20 临床表现与诊断 n直肠指检：可触及稍硬、结节状，且凹陷的内 口，少数可扪及，有轻压痛。 n肛镜检查:齿状线上下,肛窦有无充血、凹陷或 排脓。 n探针检查：术中应用。未麻醉时，括约肌不松 弛，易引起假瘘管、假内口。 21 临床表现与诊断 22 临床表现与诊断 n美蓝染料:5%美蓝溶液自外口注入瘘管内,观察 事先放在肛管直肠内的白色纱布染色部位,以 判断内口的位置。 n瘘管碘油造影检查：的碘油，经 导管向瘘管注入，摄片。多用于高位复杂性 肛瘘。 23 临床表现与诊断 n直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、 以及判断瘘管与括约肌的关系。 n CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断， 能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 nGoodsall规律 24 Goodsall规律 n在肛门中点划一横线 ，若肛瘘外口在此线 前方，瘘管常呈直线 走向肛管，且内口位 于外口的相应位置； 若外口在横线后方， 瘘管常呈弯型，且内 口多在肛管后正中处 。 25 治疗 n一般治疗 要注意休息和营养，饮食宜清淡 ，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。 n中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合 手术者。 26 治疗 n肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 n手术应遵循以下原则：（1)彻底处理原发性病 灶(内口)；（2)最大限度保护肛门功能；（3) 保证创面引流通畅。 n手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防 止肛门失禁，同时避免瘘的复发。 n手术的要点是确定内口位置。 27 治疗 n瘘管切开术 是将瘘 管全部切开开放，靠 肉芽组织生长使伤口 愈合的方法。适用于 低位肛瘘。 28 治疗 n瘘管切除术 切开瘘 管并将瘘管壁全部切 除至健康组织，创面 不予缝合。适用于低 位单纯性肛瘘。 29 治疗 n挂线疗法 是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线 的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。 n适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位 单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的 辅助治疗。 30 挂线疗法 31 挂线疗法 n挂线疗法治疗肛瘘是为了保护肛门功能而设计 。 n肛门括约肌是环形和梭形肌组成，肌肉附着点 少，切断后因肌肉回缩导致断端分离引起收缩 功能下降会出现肛门失禁。 32 挂线疗法 n挂线疗法是通过慢性切割，分天切开 瘘管，切开的同时，被切开的组织开始愈合， 线条也起到异物刺激作用，使断端产生炎症粘 连而固定，不使分离，创面形成线状瘢痕，较 好的保护了肛门功能。 n同时线条亦是良好的引流物，是瘘管引流通畅 ，促进创面的炎症消退。 33 挂线疗法 n适应证 凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。 n禁忌证 、伴有严重心、肺、肝、肾等疾 患及血液病或极度虚弱者。、妊娠头3个月 及临产期孕妇。、伴肛周皮肤病。、癌性 肛瘘、结核性肛瘘 。 34 挂线疗法 n术前准备 、实验室和理化检查：血、尿 、大便常规、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能 、心电图、胸部X光线透视或照片。、根据 病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油 造影、肛门直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏 、组织活检等检查。 、肠道准备：术前晚 口服轻泻剂，术前2小时用温等渗盐水l000mL 灌肠 。、肛周皮肤剃毛及清洁肛门。 35 器械准备 n瘘管球头探针。 n橡皮筋。 n7号丝线。 36 操作步骤 n取患侧卧位、截石位或胸膝位等。 n常规消毒。 n硬膜外麻醉或局部浸润麻醉 。 n将探针头从瘘管外口探入,用手在肛管内辅助, 将探针从肛管齿线附近内口探出。注意在插入 探针时不能用暴力，以防造成假道。 37 操作步骤 n切开外口至肛缘的皮肤。 n在探针头扎一橡皮筋,拔出探针,引出橡皮筋。 n橡皮筋两端相环,收紧橡皮筋,紧贴皮下组织用 止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧 橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。 n伤口内敷凡士林纱条，外敷无菌敷料。 38 外切内挂 39 术后处理 n多卧少动,防止出血。 n术后镇痛。 n适当给缓泻剂,保持大便通畅。 n适当使用有效抗生素。可选用针对革兰氏阴性 菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物 有庆大霉素、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑 等。 40 术后处理 n术后坐浴。每日或每次大便后。用中药外洗液 ，如：苦参汤、祛毒汤等 或 15000高锰酸 钾溶液 。 n每日换药12次 ,伤口必须从基底部先行愈合 ，伤口内敷料可防止伤口表面粘连，防止表面 皮肤过早粘连封口，预防桥形愈合。酌情选用 祛腐散、生肌散、生肌玉红膏或抗生素纱条等 生肌收口。 41 术后处理 n脓水较多应注意有无支管残留。 n橡皮筋在术后7-10天可自行脱落,肛瘘组织被 橡皮筋切开，若10d后还不脱落，说明结扎橡 皮筋的丝线较松，需要再紧一次。若延期,应 剪除。23周后创口即能愈合。 n直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液存留 ，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应 定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。 42 后遗症 n肛门不全失禁：维持肛门括约功能的肌肉部分 损伤，平时或排便时气体及稀便不能控制。 n肛门完全失禁：维持肛门功能的主要肌肉离断 ，干、稀便及气体均不能自主控制。 43 特殊患者的处理 n蹄铁型肛瘘 是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘 ，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由 一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄 铁状故名。 n在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分 散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围 蔓延。 44 蹄铁型肛瘘 n蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。 后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染 容易蔓延。 n蹄铁型肛瘘应采用瘘管切开加挂线疗法。 n如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插 入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中 线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内 口多在肛管后中线附近的齿线处。 45 蹄铁型肛瘘 n如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切 开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。 n如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须 采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部 及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道 口插入，经内口引出，缚在肛管直肠环上。可 避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。 n然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面 敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘 仿或凡士林纱条。 46 蹄铁型肛瘘 47 特殊患者的处理 n克罗恩病肛瘘 在全身治疗的同时尽量以保守 治疗为主。 n无症状的克罗恩病肛瘘:无需手术治疗。低位 克罗恩病肛瘘:采用瘘管切开术。复杂性克罗 恩病肛瘘：可长期挂线引流作姑息性治疗。如 直肠粘膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合 内口。 n黏膜瓣推