小儿支气管哮喘羽课件

小儿支气管哮喘 余新羽 概述 支气管哮喘简称 哮喘： 是一种气道的慢性炎症性疾病， 属于变应性炎症或过敏性炎症 特征 16岁患儿较多，大多在3岁以内起病。 常出现不同程度的可逆性气道阻塞症状 有气道高反应性特征 有嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞参与 哮喘呈阵发性发作，而且气道炎症是长期存在的 哮喘是一种多基因遗传病 接触或吸入性变应原：尘螨、花粉、动物毛屑等 感染：主要是病毒感染，也可见于支原体及细菌 食物：异体蛋白的摄入，如鱼、虾、蟹、蛋等 其他：气候改变，刺激性化学气味，运动等 病因：遗传因素 诱因 发病机制 变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经等因素 与哮喘发病密切相关，气道高反应性是哮喘的重要特 征。 气道的慢性炎症是哮喘的本质，以肥大细胞的激活、 嗜酸细胞与活化T淋巴细胞浸润，许多炎症介质产生为 特点。 有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞的介导下，浆细 胞产生IGE，附着在肥大细胞上，当再次接触抗原时就 会出现哮喘反应 上皮损伤 炎症细胞浸润 血管扩张 黏液腺肥大 水肿 黏液 基膜增厚 气道平滑肌 镜下：支气管平滑肌显著增厚、黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫 细胞浸润；黏膜下分泌腺增生，气道结构重建。 哮喘发作时 有四种原因导致气流受阻 1、急性支气管痉挛 2、气道壁肿胀 3、慢性粘液栓形成 4、气道壁重塑 临床表现 小儿哮喘发作时可有前驱症状 (刺激性干咳、喷嚏、胸闷、流涕) 哮喘典型症状： 阵发性发作，以夜间和晨起为重 1、发作时伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难 2.发作性的胸闷和咳嗽 3.喘息 重者：烦躁不安、面色苍白、鼻翼煽动、口唇及指甲发 绀、呼吸困难、大汗淋漓、被迫端坐位。 哮喘发作时 分期 1、急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、 胸闷等症。 2、慢性持续期：近3个月内不同程度的出现过 喘息、咳嗽、气促、胸闷等症。 3、临床缓解期：指症状体征消失，肺功能恢复 到急性发作前水平并维持3个月以上 并发症 并发症：气胸，肺不张，酸中毒 及电解质紊乱等 体征 1.胸部呈过度充气征象，桶状胸 2.呼气延长、哮鸣音、三凹征 3.颈静脉显著怒张 4.重症哮喘的体征： 紫绀、心率 快、胸腹反常运动，奇脉 为什么支气管哮喘 的患儿会出现奇脉呢？ 支气管哮喘严重时会影响右心室向肺脏 排血，右心室排入肺循环血量会减少，而 肺循环是受呼吸负压影响的，此时肺血管 扩张，以致肺静脉回流入左心的血量减少 ，左心输出量随之减少，以致脉搏减弱甚 至消失 ，所以就出现了奇脉。 实验室及其他检查 1、痰液诱导测试：哮喘患儿诱导痰液中LTB4( 白三稀)和IL-5(白细胞介素)水平，来研究哮喘发作 的轻重及阻塞程度 2、肺功能检查：适用于5岁以上的患儿 3、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸 中毒、代谢性酸中毒 4、胸部X线检查 5、变态反应状态测试 a、体外检测可检测病人的特异性IgE，变应性哮喘病 人血清特异性IgE可较正常人明显增高。 b、在体试验:皮肤变应原测试用于指导避免变应原接 触和脱敏治疗 、吸入性变应原为了证明引起哮喘原因 胸片表现 两肺透明度增加， 肺纹理增多， 儿童哮喘诊断标准 1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关， 常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。 3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 符合第以上4条可以诊断为哮喘 轻轻中重危重 气短步行、上楼时时稍事活动动休息时时 体位可平卧喜坐位前弓位 谈话谈话 方式连续连续 成句常有中断单单字不能讲话讲话 精神状态态可有焦虑虑/尚安静时时有焦虑虑或烦烦躁常焦虑虑、烦烦 躁 嗜睡、意识识模 糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频频率轻轻度增加增加常30次/分 辅辅助呼吸肌活动动及 三凹征 常无可有常有胸腹矛盾呼吸 哮鸣鸣音中度，常见见于呼吸 末期 响亮，弥漫常响亮减弱或无 脉率100次/分100120次/分120次/分120次/分， 变变慢或不规则规则 奇脉（收缩压缩压 下降 ） 无（10mmHg）可有（1025）常有25 PaO2（吸空气）正常6080mmHg60mmHg PaCO2 SpO2 （吸空气） 40mmHg 95% 45mmHg 9095% 45mmHg 90% 分度：哮喘急性发作分度的诊断标准 药物治疗 糖皮质激素： 控制哮喘发作最有效的药物，能抑制气道炎症反应， 降低气道高反应性 支气管扩张剂： 2-受体激动剂:常用沙丁胺醇，特布他林 茶碱类药物:解除支气管痉挛，抗炎，常用氨茶碱 抗胆碱药:舒张支气管，减少痰液，常用异丙托溴铵 抗生素 疑似伴呼吸道细菌感染时，可选用适当的抗生素 哮喘的诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状 病史 除外其他喘息性疾病 治疗原则 去除病因，控制发作，预防复发。坚持长 持续、规范、个体化的治疗原则 一、去除病因： 脱离变应原，是防治哮喘最有效的方法 二、药物治疗：急性发病期 解痉和抗炎治疗 吸入治疗是首 选的药物治疗 方法。 各种吸入装置 各种吸入剂 压力定量气雾吸入器储雾罐 哮喘持续状态 若哮喘急性严重发作，经合理 应用药物仍不能在24小时内缓 解，称作哮喘持续状态。 哮喘持续状态指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg 哮喘持续状态的处理 、给氧：40%，PaO2达7090mmHg 、纠酸补液： 、全身性糖皮质激素静滴： 、镇静：插管情况下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用吗啡， 苯巴比妥。 5、吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 6、抗生素酌情使用 7、机械通气 急性发作期的治疗 用药原则： 必须个体化 联合应用 最小量，最简单的联合 副作用最少 达到最佳控制症状 5 5 护理问题 睡眠型态紊乱：与呼吸困难，环境刺激有关 1 1 2 2 3 3 4 4 气体交换受损：与支气管痉挛有关 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物粘稠，无力 排痰有关 焦虑：与哮喘反复发作有关 知识缺乏：与家长缺乏哮喘知识有关 6 6 6 6 低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道阻力增加有关 目标2 目标3 目标1 减轻焦虑 稳定情绪 保持气道通 畅 病情稳定 症状缓解 了解哮喘 管理哮喘 预防哮喘 护理目标 保持气道通畅 环境与休息 心理护理 健康教育 1 2 3 4 护理措施 5 环境与休息 观察生命体征 1.对症护理 对张口呼吸的患儿, 可雾化吸入湿化气道, 利于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱, 不会主动咯痰 , 易造成痰液等分泌物的积聚, 造成气道狭窄, 如 不注意排痰可引起呼吸困难, 也会阻碍药物到达病 变部位, 影响疗效。因此, 在雾化吸入时及时更换 体位, 及时拍背, 必要时给予吸痰。对于炎症患儿 出现烦躁不安, 精神紧张的患儿, 必要时用水合氯 醛灌肠，苯巴比妥镇静。 护理措施 2、环境 患儿多采取半卧位或坐位, 减少活动。为患儿提供一 个安静、空气清新、舒适的环境, 一般室温宜在2426 之间, 湿度应保持5070 %以上, 这样可以降低因呼吸 增快而引起的气道干燥, 防止咳嗽加重病情。经常开窗通 风, 保持空气流通, 减少室内的陪留人员。室内禁止放鲜 花, 避免空气中的粉尘及烟雾, 刺激而加重发作。 3、 密切观察病情 监测生命体征,防止并发症的发生，密切观 察患儿的呼吸变化, 呼吸 40 次/min 或心率 突然减慢, 原有的哮鸣音减弱或消失, 血压降 低等症状, 应立即通知医生。观察有无哮喘持 续状态、自发性气胸、胸水、肺不张、呼吸衰 竭等发生。 4.饮食护理 给予富含维生素易消化的食物, 应尽 量避免食用诱发哮喘的食品, 如鱼、虾、蛋、 奶等含蛋白质丰富的食物。应少食多餐。保证 营养均衡搭配, 以利病情康复, 家长要经常细 心观察患儿的饮食, 不难找到对哮喘致敏的食 品。随着患儿年龄的增长, 病情的好转, 尤其 是机体免疫功能逐渐增强, 食物过敏的种类也 就随之减少。因此,也要不断地解除某些限吃 的食品。 5、心理护理 要帮助患儿保持愉快的心情, 比如给年幼的患儿 讲故事、玩玩具、听音乐、分散其注意力, 对年龄较 大的患儿要根据其心理活动讲道理, 争取患儿的配合, 以达到最佳治疗状态。身体状况许可鼓励患儿在户外 活动, 加强体育锻炼, 增强抗病能力。特别对首次哮 喘发作的患儿应耐心解释, 通过护理干预缓解患儿的 紧张心理。精神紧张是诱发小儿哮喘的因素之一, 所 以心理护理是小儿支气管哮喘护理中不可忽视的内容 之一。 6、用药护理 a 糖皮质激素：注意观察和预防副反应 b 茶碱类：静脉注射浓度不宜过高，过快，以防中毒症状发 生（胃肠道症状，心血管症状，甚至引起抽搐直至死亡） C 2-受体激动剂：正确使用雾化器，以保证有效地吸入药 物治疗剂量（剂量过大，可引起心悸，头晕，手指震颤） 首先雾化吸入其次静脉用药 糖皮质激素（甲强龙） 茶碱类（氨茶碱） 2-受体激动剂（沙丁胺醇，特步他林 ） 抗生素 用药顺序 出院指导 1.患儿居住的环境要空气清新, 室温恒 定, 杜绝一切过敏原。如花草、猫、狗 等小动物; 蚊香、真菌类等过敏原及刺 激性气味, 如气温寒冷也易引起哮喘。 2.加强锻炼, 增强机体抗病能力, 坚持户 外锻炼, 如跑步、跳绳等运动, 增加肺 活量, 对预防哮喘的发作具有积极的作 用。 3. 哮喘在发作前多有前驱症状, 最常见眼鼻发 痒、打喷嚏、流涕、流泪、咳嗽等, 一旦出 现上述症状时, 应及时就诊