杜小幸感染性心内膜炎ppt课件

1 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 杜小幸 GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVEGIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE 一般情况 患者，男性，31岁； 因“发热伴头痛1月余”于2012-9-14入院 患者1月余前 受凉后出现发现发 热热，伴畏寒、 寒战战、头头痛， 后测测体温38摄摄 氏度，社区医 院抗炎治疗疗4 天后好转转 1周前再次出现现 发热发热 ，最高体温 40度，查查血白细细 胞18000/ul，5 天前患者感恶恶心 、呕吐，呕吐物 为为胃内容物，伴 头晕头晕 、心悸、视视 物模糊 白细细胞 6.7x109/L, 血 红红蛋白 11.3g/dl,中性 粒百分数 81.4%, CRP:68mg/L ； PCT 0.6ng/ml ； 现病史 既往史：身体健康，否认认高血压压、糖尿病、器质质 性心脏脏疾病、静脉药瘾药瘾 史。 入院查体 体温(口) : 36.9 度;脉搏 : 82 次/分钟钟;呼吸 : 19 次/分 钟钟;血压压 : 135/53 mmHg;疼痛评评分 : 0 分; 左眼结结膜 充血，全身未见见皮疹、结节结节 ，颈软颈软 ，两肺听诊诊呼吸 音清，未闻闻及干湿性啰啰音，心律齐齐，心尖区可闻闻及 2-3级级收缩缩期杂杂音。腹软软，无压压痛反跳痛，肝脾肋 下未及，肝区无叩痛，双肾肾区无叩痛。 脑脑脊液常规规“白细细胞8/l”； 脑脑脊液生化“潘氏试验试验 阴性，葡萄糖、 氯氯化物、微量蛋白均正常”； 头颅头颅 CT平扫扫未见见明显显异常； 血培养“草绿绿色链链球菌属100%”； 心脏脏超声“轻轻度三尖瓣反流”； 辅助检查 初步诊诊断： 发热发热 待查查： 感染性心内膜炎？ 诊诊断依据： 发热发热 ； 心脏杂脏杂 音； 血培养“草绿绿色链链球菌”； IE的常见病原体？ IE的临床表现？ 诊断标准？ * Infective endocarditis （IE） 概念： 微生物微生物 microbemicrobe 心内膜心内膜 endocardiumendocardium 赘生物赘生物 vegetationvegetation 瓣膜瓣膜 间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 动脉内膜动脉内膜 * Infective endocarditis （IE） 分类：根据病程分为急性和亚急性 * Infective endocarditis （IE） 分类： 自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 感染性心内膜炎病原菌 感染性心内膜炎病原学 S. aureus 31% Viridans group streptococci 17% Enterococci 11% Coagulase-negative staphylococci 11% Streptococcus bovis 7% Other streptococci 5% Non-HACEK gram-negative bacteria 2% Fungi 2 % HACEK 2%; Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli: Haemophilus aphrophilus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; and Kingella kingae. UPTODATE * 静脉药瘾者心内膜炎 年轻男性 皮肤 金黄色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣50% 急性 迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞 What about us? 血培养结果 2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎 * 临床表现 发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 * 临床表现 * 瘀点瘀点 petechiapetechia e e 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage * Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺 栓塞 非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾 临床表现 并发症 （一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症； 心肌脓肿常见于急性者； 急性心肌梗死； 化脓性心包炎； 心肌炎 （二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有 左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。 （三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉 窦)、 脑、内脏、四肢。 （四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。 （五）神经系统 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜 炎。 （六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者； 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者； 肾脓肿 并发症 症状与体征 研究结果2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎 研究结果 l基础心脏疾病 89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25） 2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎 心超表现 * 实验室和其他检查 心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓 肿、心包积液 超声心动图 u 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未 确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。 u最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%） 。这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果相似15。 图1 心超检查流程图 血培养（双侧双瓶） 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血 。每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养。 血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素： 真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；采血、 培养技术不当。 实验室和其他检查 感染性心内膜炎诊断标准感染性心内膜炎诊断标准 主要标准（2项） 血培养阳性 A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 (1) 草绿色链球菌 牛链球菌 (2) 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明 确原发病灶 B持续血培养阳性 (1) 间隔12小时，2次血培养阳性 (2) 连续3次，或4次血培养中大多数为阳 性，每次间隔1小时） 主要标准主要标准 累及心内膜的证据 A超声心动图提示感染性心内膜炎 (1) 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释 (2) 脓肿 (3) 人工瓣膜出现新的裂痕 B新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充 分依据) 次要标准（次要标准（6 6项）项） 心脏易患因素，IVDA 发热：T38.0 血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血 ，结膜出血，Janeway现象 免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳 性 微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或 心内膜炎病原血清学试验阳性 超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准 感染性心内膜炎诊断标准（感染性心内膜炎诊断标准（DukeDuke诊断标准）诊断标准） 确诊标准 病理学标准 微生物：赘生物或组织学培养依据 病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎 临床标准 2项主要标准 或1项主要标准和3项次要标准 或5项次要标准 拟诊标准 持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准 * 系统性红斑狼疮 急性风湿热 鉴别诊断 * 治 疗 一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程46周 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链 球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果 可能需要外科介入 感染性心内膜炎经验治疗感染性心内膜炎经验治疗 自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏:头孢唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月） 表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡 头孢唑啉 氟康唑 感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗 感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗 为何需要联合庆 大霉素？ 感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗 感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗 血培养阴性如何治疗？ 其他病原菌感染（1O30） 巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴 性杆菌 占IE 117 猫抓病 立克次体 O热性IE 厌氧菌 HACEK族 嗜血菌属、放线杆菌属、人 心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属 其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体 -42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为 12周（n=1） -抗感染疗程未满4周的原因包括： 转院或出院（25.0%，n=7） 死亡（3.6%，n=1） 接受手术（28.6%，n=8） 治疗 u抗感染药物治疗 研究结果 （二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发； 超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定 ，易导致大动脉栓塞； 心肌或瓣环脓肿； 有需要纠正的先天性心脏病。 治疗 u手术治疗 - 64.3%（n=18）的患者有手术指征 - 46.4%（n=13）接受了手术治疗 - 无手术死亡病例 研究结果 CASE 2 患者，男性，36岁， 浙江衢州人，农民 主诉：反复发热4月余 既往史：10余年前曾患“急性黄疸型肝炎“，6岁 时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开 放性骨折行手术治疗。 现病史 患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发 热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适 ，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。 3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温 波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽 咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适 ，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示： 6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。 ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺 感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治疗9天，体温恢复正常。 现病史 3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病 变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复 查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。 4.29查CBC示WBC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。 hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗 感染约2周，症状基本缓解。 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症 状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*109/L， HB114g/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢 克洛抗感染。 自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成 形，小便无殊，体重减轻约10斤。 体格检查 p体温(口) : 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清 ，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼 吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及 4/6级收缩期杂音