脂肪肝的研究现状课件

脂肪肝的研究现状 2018/12/23 肝脏： 脂肪的摄取 脂肪酸的氧化代谢 胆固醇的生成 磷脂及脂蛋白的合成 脂蛋白的分泌 Date 甘油三酯在外周脂肪组织和肝脏 之间不断循环保持平衡，任何轻 微的改变都可使此平衡失衡，导 致脂肪肝。 Date 脂肪肝是一种由多种诱因引起的 疾病，同时也是多种肝脏疾病发展中 的一种病理过程，以肝细胞内甘油三 脂蓄积过多为主要病理改变。 当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的 5，或组织学上每单位面积见1/3以 上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。 脂 肪 肝 概 念 Date 病因分类 酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝 肥胖性脂肪肝、高脂血症性脂肪肝 糖尿病性脂肪肝、营养失调性脂肪肝 药物性脂肪研、 妊娠急性脂肪肝等 。 Date 按肝内脂肪沉积的 量 脂肪肝分为轻、 中、重三型； Date 根据病理变化: 单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化 肝炎性脂肪肝一般不归于 脂肪肝范踌。 Date 三、脂肪肝的发病机理: 肝细胞脂肪合成增加 氧化减少 Date （一）、酒精性脂肪肝 进人体内的酒精90在肝脏 代谢。 目前以为，乙醇在肝细胞内 代谢产生的毒性代谢产物及引 起的代谢紊乱是导致酒精性肝 损伤的主要原因。 Date 乙醇肝内三条代谢途径： 胞质液的乙醇脱氢酶（ADH） 滑面内质网上的微粒体乙醇氧化系 统（MEOS） 过氧化小体上的触酶 其中MEOS有赖于细胞色素P450的参与 。 Date 机制： （1）乙醇的直接损害作用 （2）脂质过氧化损伤 （3）乙醛的毒性作用 （4）内毒素细胞因子介导的损 伤 Date （5）游离脂肪酸（FFA）的损害 （6）大剂量乙醇刺激肾上腺及垂体 肾上腺轴 （7）缺氧和微循坏障碍 （8）免疫机制 Date （二）、非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝主要通过 增高的游离脂肪酸，脂质过 氧化、内毒素介导的细胞因 子释放，缺氧和微循环障碍 等途径损伤肝细胞。 Date （1）糖尿病性脂肪肝 胰岛素缺乏时，激素敏感脂 肪酶活性增强，脂解速度加快 ，脂肪酸流向肝脏增多 糖尿病引起脂蛋白代谢紊乱 ，甘油三酯肝内堆积，形成脂 肪肝。 Date （ 2）高脂血症性脂肪肝 TG合成超过其运转，从而 在肝内沉积，导致肝细胞脂肪 变。 Date （3）肥胖性脂肪肝 肥胖患者外周脂舫分解增多， 流向肝脏的脂肪酸增多，合成TG 增多。 过剩部分将沉积于肝细胞，发生 脂肪肝。 肥胖患者常有胰岛素抵抗，体内 胰岛素相对不足 Date 研究认为，肥胖者中至少有 一半患脂肪肝，肥胖和脂肪肝 有很强的正相关。脂肪肝与身 体脂肪分布有关，腹部皮下脂 肪的厚度可以作为预测脂肪肝 的良好指标。 Date （4）营养失调性脂肪肝 合成脂蛋白的载脂蛋白B（ApoB） 和磷脂相对性或绝对性减少。 胆碱缺乏，可致卵磷脂合成不足 ，使脂蛋白形成障得。 Date 高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原 因之一。 长期高糖膳食或输注葡萄糖而又缺 少适当体力活动时，摄取的糖被肝细 胞摄取转化为脂肪酸，后者可脂化为 甘油三酯沉积在肝内。 蛋白质营养缺乏脂肪肝脂蛋白合成 障碍是脂肪在肝内沉积的原因 Date （ 5）药物性脂肪肝 四氯化碳、四环素、雌激 素、乙硫氨酸、糖皮质激素、 异烟阱等。 Date 机制： A、干扰正常的脂肪代谢，使细胞 合成脂质增加， B、引起血和肝细胞内FFA升高，运 输到肝脏的脂肪增多； C、抑制VLDL在肝细胞内形成和分 泌，抑制氧化，使肝脂肪堆积。 D、常常为多种机制共同参与，协同 促进脂肪变性的发生。 Date （6）妊娠期急性脂肪肝 是在无其它原因存在的情况 下，于妊娠晚期发生的肝小叶 中央区重度小泡性肝细胞脂肪 变。可能与妊娠期体内激素紊 乱、缩血管物质增多以及脂肪 酸氧化障碍有关。 Date 总之，各种病因的最终途径 都是使肝细胞脂肪合成增加和 氧化减少，使肝细胞脂肪变性 ，并由此导致坏死性炎症和纤 维化。 Date 四、临床表现及诊断 患病率： 一般来说检出率为10%左右 ； 肥胖者和糖尿病患者中约50% 左右； 嗜酒者为57.7%。 Date 临床表现： 与其病因和病理类型有关。 根据起病情况，分为慢性和 急性两大类，后者相对多见。 通常所说的脂肪肝主要是指慢 性脂肪肝。 Date 急性脂肪肝： 主要见于晚期妊娠，药物、 毒物作用，偶见于酒精性泡沫 样脂肪变性。起病急骤，临床 表现及预后类似于急性或亚急 性重症病毒性肝炎。 Date 慢性脂肪肝： 起病隐匿，病程漫长。 多呈良性经过； 部分病例可发展为肝纤维化 及肝硬化。 Date 轻度单纯性脂肪肝可无临床表现 ， 中重度脂肪肝可表现不同程度的临 床表现，如肝肿大，右上腹压迫感或 胀满感，食欲减退，恶心，乏力，腹 胀等。 脾脏多不大，除非已发生肝炎或肝 硬化。 Date 诊断： 病理诊断 影像确诊 Date B超脂肪肝诊断通用标准： A、肝实质点状高回声（回声水平 肝高于脾、肾）； B、回声衰减（+）（+）； C、肝内脉管显示不清。 凡是第1项加第2、3项之一者可确诊 ；仅具有第1项者可作疑似诊。 Date CT：肝、脾CT值的比值小于1 作为诊断脂肪肝的标准。 MRI：其价值较US和CT小。 Date 五、脂肪肝的治疗 （一）、去除病因，调整饮食 Date （1）酒精性脂肪肝 戒酒为最有效的治疗。 单纯性脂肪肝戒酒后，肝肿大和一 些异常的实验室指标可在24周内恢 复正常。 Date 高蛋白、高热量、高微生素饮食。 脂肪摄入不宜超过总热量的 15 20。 减少多价不饱和脂肪酸的摄入，增 加饱和脂肪酸的摄入。 Date （2）糖尿病性脂肪肝 糖尿病合并脂肪肝关键在 于控制血糖，血糖控制理想后 ，脂质代榭紊乱得以纠正，脂 肪肝可得到改善。 应给予低热量、低脂肪、 高纤维素饮食。 Date （3）肥胖性脂肪肝 饮食控制 限制总热量特别是糖的比例 减轻体重，但饮食减肥要适 当。 Date （4）高脂血症性脂肪肝 喜食高脂食物者应减少脂 肪摄入并限制高胆固醇食物的 摄人。 肥胖伴高脂血症者应减肥 。 Date （5）营养失调性脂肪肝 需在食物中增加蛋白质、 氨基酸、胆碱及卵磷脂的摄入 。 Date （6）药物性脂肪肝 在长期应用导致脂肪肝的药物 时，应定期捡查ALT、AST、GGT 及血脂、肝脏B超等。在病情允许 情况下及早停用至关重要。 饮食以低糖、低脂肪、低胆固 醇、高蛋白质、高纤维素为主。 Date （二）、 药物治疗 去除病因、饮食控制、锻炼 减重等对于轻度脂肪肝有一定 的逆转作用，但临床治疗表明 ，中、重度脂肪肝仅靠上述措 施并不能有效的去除肝内沉积 的脂肪。 Date （1）血脂调节药 原因： 酒精、糖尿病、肥胖及混合 性脂肪肝常有轻至中度高脂血 症， 单纯性高脂血症常伴脂肪肝 。 Date 分类： 阴离子交换树脂， 烟酸类、 苯氧乙酸类、 HMGcoA还原酶抑制剂。 Date 阴离子交换树脂： 消胆胺可阻断胆汁酸的肠 肝循环，促进胆固醇向胆汁酸转 化，增加胆汁流量，降低血中胆 固醇水平，还有促进LDL降解的 作用。 副作用有恶心、食欲下降等。 Date 烟酸类及其衍生物： 抑制VLDL和LDL的合成，但 影响肝细胞TG的排泄，从这点上 似不宜用于脂肪肝的治疗。 副作用：皮肤潮红，胃肠不适 ，降低糖耐量，尿酸增加，肝功 能损害。 糖尿病、痛风、肝功不全者禁 用。 Date 苯氧乙酸类： 药物：氯贝丁酯、苯扎贝特 、非诺贝特等。 机制：提高LPL活性，促进 TG的代谢，抑制VLDL、LDL 的合成，促进LDL的降解，降 低血TG水平。 Date 但报道认为，苯氧乙酸类药物 对脂肪肝疗效欠佳。 机理：可能为此类药物一方面 促进血液中脂质进入肝脏，另一 方面减少肝细胞VLDL、LDL的合 成，从而导致肝细胞内脂肪合成 与分泌失衡，引起肝细胞内脂肪 沉积加剧。 Date HMGcoA还原酶抑制剂： 药物：普伐他汀，辛伐他汀，氟伐 他汀等。 机制：抑制胆固醇含成的限速醇 HMGcoA还原酶。降低TC、LDL C、VLDLC的血浆浓度，提高HDL C和降低TG的血浆浓度。 具有肯定的降血脂疗效。 Date 他汀类药物对脂肪肝的治疗 安全可靠。 副作用：恶心、腹泻、胃肠 胀气、消化不良、皮疹、肌痛 等，偶可使转氨酶轻度升高。 Date （2）熊去氧胆酸（UDCA） 作用：溶解胆固醇性胆结石 利胆、保护肝细胞 减少乙醇的肝毒性 减轻其引起的脂肪变性 。 Date （3）肝细胞生长因子（HGF） 机制：HGF可刺激ApoB的 合成，从而增加VLDL的生成 ，降低肝内脂肪的沉积。 Date （4）前列腺素E（PGE） 作用：抑制单核巨噬细胞活性 改善肝脏血流量 提高细胞内CA M P水平 抑制肝细胞合成胆固醇和 中性脂肪 Date （5）肝得健 主要成份是磷脂、维生素B族 及VitE等。 作用：增加膜的流动性和稳定 性，起到保护肝细胞的作用。 促进肝内TG和胆固醇的氧化。 是目前临床常用的脂肪肝治疗 药物之一，疗程需3个月以上。 Date （6）谷胱甘肽（GSH） 作用：维持肝细胞线粒体结 构和功能完整性方面起关键作 用。 Date （7）Metadoxine（L-吡哆醇， 5-羧酸-吡咯烷酮） 机理：增加肝细胞内ALT的含 量，稳定肝细胞内还原型谷胱甘 肽水平，降低脂质过氧化。 促进血液中乙醇和乙醛的清除。 Date （8）马洛替酯 作用：促进慢性肝病患者的 蛋白质合成，改善慢性肝病患 者肝功能和脂质代谢， Date （9）牛磺酸 作用：维持渗透压，稳定细胞膜 ， 调节细胞内钙平衡， 抗脂质过氧化， 能减少食物中TG、胆固醇的 吸收， 增加肝脏内TG和胆固醇的分 解代谢。 Date （10）抗内毒责血症 内毒素血症是脂肪肝的重 要发病机制。 药物：乳酸杆菌、肠道抗 菌素等 应注意抗菌素的副作用。 Date （11）胆碱与蛋氨酸： 恶性营养不良和长期接受 静脉高能营养者常引起胆碱缺 乏。因此，胆碱、蛋氨酸仅适 用于治疗这两种情况而致的脂 肪肝。 Date （12）凯西莱： 为甘氨酸衍生物，具有活 化SOD，增强肝细胞解毒功能 的作用，也可加快乙醇和乙醛 的降解、排泻。 Date （13）中草药 丹参、川芎、决明子、山 楂、泽泻等对脂肪肝有一定疗 效。 绿茶有一定的预防脂肪肝 和降血脂的作用。 Date 综上所述，临床上用于防 治脂肪肝、肝纤维化的药物虽 然很多，但疗效确切、安全可 靠的药物尚待临床进一步研究 和验证。 目前对脂肪肝病人的最基 本的治疗仍为去除病因，积极 治疗原发病，坚持合理饮食与 运动及药物辅助治疗。 Dat