主动脉夹层的诊断与治疗课件

主主 动动 脉脉 夹夹 层层 病因及诊断治疗进展病因及诊断治疗进展 l 急性主动脉夹层是一种不常见，但 具有潜在灾难性的疾病。如不予以治疗 ，早期死亡率高达每小时1%。及时进行 适当的药物和手术治疗，生存率可大为 提高。 l发生机制：A 内膜撕裂，使主动脉的血 液进入中层。 65%内膜撕裂发生在升主 动脉，10%在主动脉弓，5%在腹主动脉 。 l B 原发血肿（中层滋养血管 破裂）进入中层，继发内膜撕裂。尸检 中，13%病例并无可辨的内膜撕裂。 l 分类 lDeBakey l I 型 起源于升主动脉，扩展至主动脉 弓及其远端 l II 型 起源并局限于升主动脉 l III型 起源于降主动脉沿主动脉向远端 扩展 ，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓 和升主动脉 lStanford A型 无论起源部位，所有累及升主 动脉的夹层分离 B型 所有不累及升主动脉的夹层分 离 解剖描述法 近端 包括DeBkeyI 和DeBkeyII或 Stanford A 远端 包括DeBkeyIII 和Stanford B 病因 l高血压 l中层退行病变：年龄，马凡和Ehlers- Danlos综合征 l动脉粥样硬化 l先天性心血管畸形 l其它：Noonan和Turner综合征，巨细胞 动脉炎，滥用可卡因，怀孕，主动脉直 接创伤等 临床表现 l突发剧痛：占74%-90%，呈“撕裂”，“撕 扯”， “刀刺”样，部位多在前胸部靠近胸 骨区，并向后背部扩展。前胸部剧痛多 为DeBkeyI和DeBkeyII;肩胛区多为 DeBkeyIII,疼痛扩展与夹层扩展相关。疼 痛常为持续性，应用常规剂量的强镇痛 剂多不能完全止痛。 l休克与血压异常 l其它系统的症状与体征 1. 心血管系统：急性左心衰，急性心梗 急性心包填塞 2 .神经系统：脑和脊髓供血不足，声撕 ， 截瘫，尿滁溜等 3 .呼吸系统：咳嗽，呼吸困难，大咯血 ， 窒息等 4 .消化系统：剧烈腹痛，恶心，呕吐， 呕血，便血等 5 .泌尿系统：腰痛，血尿，高血压 ARF等 实验室和特殊检查 l实验室检查 l心电图：非特异性ST-T改变等 l胸片：上纵隔增宽，主动脉增宽延长及 外行不规则，主动脉内膜钙化影与外膜 间距达10CM以上等，且有动态改变 l彩超：正负双向血流信号，内膜破口 lCT和MRI：清楚的显示撕裂的内膜片 真假两腔 l主动脉造影：选择性动脉造影和DSA 评价诊断夹层各种影像学性能 l诊断性能 ANGIO CT MRI TEE 敏感性 + + + + 特异性 + + + +/+ 内膜撕裂部位 + + + + 有无血栓 + + + + 有无主A关闭不全 + + + 心包积液 + + + 分支血管累及 + + + + 冠状动脉累及 + + 治疗 l 夹层发生2周以内为急性夹层，2周 以后为慢性夹层。未经治疗的急性夹层 预后很差，50%于48小时内死亡，70%于 1周内死亡，90%于3个月死亡。 l夹层动脉瘤肯定性治疗原则是封闭撕裂 入口，治疗因夹层所造成的并发症。但 具体根据各型又有不同，目前观点认为 ：A型夹层，应马上考虑外科手术治疗。 B型夹层预后好于A型夹层，1年生存率 76%，5年72%，10年46%，外科手术效 果较差，主要考虑内科保守治疗和介入 治疗。 （一）内科药物治疗 l1 镇静，镇痛：吗啡5mg,度冷丁100mg 或给予冬眠合剂 2 降压：硝普钠（0.510微克/kg/min） ， 乌拉地尔，艾司洛尔等静脉用药 待病情稳定后，渐改为口服降压 药，慎用ACEI和ATII 3 减低心肌收缩力： 受体阻滞剂（普 萘洛尔）或钙离子 拮抗剂 （二）外科手术治疗 1 .适应证：A型夹层 B型夹层出现下列情况： a.夹层导致重要器官缺血 b.动脉破裂，或是将要破裂 如形成梭状动脉瘤 c.夹层逆行延展，累及了升 主动脉 2. 手术机制：封闭内膜破口，阻止血流 进入假腔 3. 手术风险：A型 26%，B型 31.4% （死亡率） 主动脉夹层手术和药物治疗指征 l手术指征 1. 急性近端夹层分离首选的治疗 2 .当急性远端夹层分离伴下列情况： a .进展的重要脏器损害 b .动脉破裂或接近破裂 c .主动脉瓣返流（罕见） d .逆行进展至升主动脉 e .马方综合征的夹层分离 药物治疗指征 1 .无并发症的远端夹层分离首选的治疗 2 .稳定的孤立的主动脉弓夹层分离的治疗 3 .对稳定的慢性夹层的首选治疗（起病后两周或以上的无并发 症的夹层分离） （三）介入治疗 1. 介入开窗手术 a .血管造影 ：真腔，假腔造影，真假腔 测压 b .血管内支架置人：使塌陷的血管开通 c .内膜片造口术：改善远侧血供，降低 假腔与真腔之间的压力差 2 .带膜支架封闭远发撕裂口：主要用于 B型夹层 国内使用覆盖支架的初步经验 1. 覆盖支架的内径应是参考血管内径的 120%，过大导致封堵不严 2. TEE能帮助确定破口的位置，支架覆盖 的程度及治疗效果，应尽量用 3. 置入支架应多角度造影，寻找破口和典 型的喷射征，没有典型的喷射征预示多 个破口或破口较大，治疗效果可能欠佳 4. 一定要确保支架释放在真腔内，一般而言 ，真腔较小，血流快，显影浓；假腔假大 ，血流慢，显影淡；TEE有助于鉴别 5. 封堵假腔之前要搞清楚各分支的出处 6 .不要过分的用球囊扩张，以免撕裂夹层片 7 .左前斜位60投照才能与主动脉弓垂直，否 则会低估破口与左锁骨下动脉开口的距离 8 .如果怀疑破口距锁骨下动脉很近，应毫不 犹豫将支架覆盖部分越过左锁骨下动脉释 放，确保支架完全覆盖破口 覆盖支架的评价 与心脏介入相比，开展这项技术更需 要多学科协作，操作更加复杂，不确定 因素更多，特别是远期效果尚未得到验 证。 非典型主动脉夹层