儿童医院小儿哮喘 ppt课件

儿童支气管哮喘 的诊断和治疗 支气管哮喘的定义 由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大 细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞 (气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触 物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的 可逆性气流受限 从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症 状.常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可 经治疗缓解或自行缓解 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753. 气管镜下的哮喘本质：气管镜下的哮喘本质：气道炎症 正常人 哮喘病人 儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空 气、物理和化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 3、支气管扩张剂有显著疗效。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一 项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15% 以上，且FEV1增加绝对值200ML； （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20； 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准 1. 反复发作喘息、咳嗽、气 促、胸闷，多与接触变应原 、冷空气、物理、化学性刺 激、呼吸道感染以及运动等 有关，常在夜间和(或)清晨 发作或加剧 2. 发作时在双肺可闻及散在 或弥漫性，以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长 3. 上述症状和体征经抗哮喘 治疗有效或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘 息、咳嗽、气促和胸闷 5. 临床表现不典型者（如无明显喘 息或哮鸣音），应至少具备以下1 项： 支气管激发试验或运动激发试 验阳性； 证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸 入速效2受体激动剂（ 如沙丁胺醇）后15min第 一秒用力呼气量(FEV1)增 加12 或抗哮喘治疗有效：使用 支气管舒张剂和口服(或 吸人)糖皮质激素治疗1-2 周后，FEV1增加12 最大呼气流量（PEF）每日变 异率（连续监测1-2周）20 符合第14条或第4、 5条者，可以诊断为哮喘 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753. 哮喘的诊断通常根据患儿的症状及病史确定。 患儿出现喘息并有以下症状时高度提示哮喘的诊断： 反复发作的喘息（1次/月） 出现运动诱发的咳嗽/喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息 喘息症状持续至3岁以后 症状在接触剌激物（如化学气雾剂、花粉、烟 雾、动物皮毛、气温变化等）时出现或加重 儿童哮喘的诊断 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评 估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一 过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续 性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加 吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的 发生 气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细 胞、呼出气一氧化氮（FeNO）水平等，可作为哮喘 气道炎症指标 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753. 肺功能检测： 肺功能测定可确定气流受限的严重程度、可逆性及 变异情况，是评估哮喘病情严重程度和控制水平的 重要依据之一。 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选 择支气管激发试验测定气道反应性。 对于 FEV12 d/周或 2 d/周 但多次出 现 有2 次/ 周 有3 次/年 注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况； （2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753. 哮喘急性发作时病情严重度分级(表3) 临床特点 轻度 中度 重度 危重度 气促 活动时 走路时 休息时 体位 可平卧 坐位 拱背位 谈话 能成句 成短句 说单字 难以说话 意识 可能有激惹 经常激惹 经常激惹 嗜睡、意识模糊 呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 减慢或暂停 三凹征 一般没有 通常有 通常有 胸腹反常呼吸 哮鸣音 散在常在呼气未 响亮弥漫 响亮弥漫 减弱甚至消失 脉搏/分 120 减慢或不规则 吸入2激动 80 60-80 8.0 6.0 SaO2(吸空气) 0.95 0.91-0.95 12Y 1 1 2 急性发作的快速缓解急性发作的快速缓解 急性发作期治疗 2、糖皮质激素： 全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的 一线药物。 早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h 即可显示明显的疗效。 药物剂量： 泼尼松12mg/(kgd)，口服 琥珀酸氢化可的松510mg/(kg次)，静脉注射 甲泼尼龙12mg/(kg次)，静脉注射 根据病情可间隔48h重复使用。 急性发作期治疗 3抗胆碱药： 异丙托溴铵每次250500g，加入2受体激动 剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入 2受体激动剂。 4氨茶碱： 负荷量46mgkg(250mg)，缓慢静脉滴 注2030 min，继之根据年龄持续滴注，维持剂 量0.71 mg/(kgh)， 已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持 续静脉滴注。 可采用间歇给药方法，每68小时缓慢静脉 滴注46mg/kg。 急性发作期治疗 5硫酸镁：2540mg/(kgd)(2 gd)， 分12次，加入10葡萄糖溶液20ml缓 慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用13 d。如过量可静注10葡萄糖酸钙拮抗。 儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素 、2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给 予辅助机械通气治疗。 临床缓解期的处理 1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病 情变化、记录哮喘日记。 2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、 胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以 减轻哮喘发作症状。 3病情缓解后应继续使用长期控制药物，如 使用最低有效维持量的ICS等。 临床缓解期的处理 4控制治疗的剂量调整和疗程： 单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3 个月后剂量减少50。 单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药 。 联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50，直至达 到低剂量ICS才考虑停用LABA。 如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1 年内无症状反复，可考虑停药。 有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解， 对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两 次评估以决定是否需要继续治疗。 临床缓解期的处理 5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规 律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必 要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原 、 防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。 6并存疾病治疗：7080哮喘儿童同时患有过敏 性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这 些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的 治疗。 哮喘要达到控制的时间图: 100 % 改善 年月日周 无夜间症状 PEF am FEV1 气道高反应 无短效2激动剂使用 日 周 月年 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 激 吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法 快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药 吸入装置的选择和使用要点吸入装置的选择和使用要点 吸入装置适用年龄吸入方法注意点 压力定量气雾 剂(pMDI) 7岁缓慢地深吸气 (30L/min或3-5s)， 随后屏气10s 吸ICS后必须漱口 pMDI加储雾罐各年龄同上，需重复吸药多 次 同上，避免塑料储雾罐静电的 影响，5岁快速深吸气(理想流 速为60 L/min) 吸ICS后必须漱口 雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间 歇深吸气 选用合适的口器(面罩)；如用 氧气驱动，流量6 L/min； 普通超声雾化器不适用于哮喘 治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753. 哮喘治疗药物-长期长期控制药物 吸入糖皮质激素 必可酮：二丙酸倍氯米松（BDP） 普米克：布地奈德、丁地去炎松（BUD） 辅舒酮：丙酸氟替卡松（FP） 全身糖皮质激素 白三烯调节剂 长效2受体激动剂*+吸入糖皮质激素 舒利迭：丙酸氟替卡松（FP）+沙美特罗 信必可：普米克+福莫特罗 缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE 其它全身性类固醇助减剂 吸入长效2激动剂（LABA） 沙美特罗沙美特罗 福莫特罗 高脂溶性药物高脂溶性药物 水溶性及中等脂溶性水溶性及中等脂溶性 通常通常20-3020-30分钟起效分钟起效 3-53-5分钟起效分钟起效 维持时间达维持时间达1212小时小时 维持时间可达维持时间可达8-128-12小时小时 2 2 受体选择性最高受体选择性最高 剂量效应曲线平坦剂量效应曲线平坦 效应随剂量增加而增效应随剂量增加而增 ( (非浓度依赖型非浓度依赖型) ) ( (浓度依赖浓度依赖型型) ) 沙美特罗与福莫特罗维持支气管扩张的时间相同，并且在提 供对支气管收缩的保护方面显示了相同疗效，但它们在药理 机制上有所区别。福莫特罗比沙美特罗起效更快 72,73，这使 得它既能预防症状，又能缓解症状68。(page31) 哮喘防治教育与管理 目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育 与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘 临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标 最基本的环节。 哮喘防治教育与管理 一、教育内容 1哮喘的本质、发病机制。 2避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。 3哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理 方法。 4自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。应用儿童哮 喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。常 用的儿童哮喘控制问卷有“儿童哮喘控制测试(C-ACT)” 5了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人 装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理 对策 6哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。 7心理因素在儿童哮喘发病中的作用。 哮喘防治教育与管理 (二)教育方式 1门诊教育 2集中教育 3媒体宣传 4网络教育 中国哮喘联盟网( )、 全球哮喘防治创议(GINA)网 ( ) 5定点教育 6医生教育 哮喘防治教育与管理 二、哮喘管理 1建立医生与患者及家属间的伙伴关系 2确定并减少与危险因素接触 3建立哮喘专科病历 4评估、治疗和监测哮喘 既往不正确的诊断、治疗 原因：许多家长不愿意承认孩子患哮喘。 认为是气管炎、支气管炎、肺炎。或者说感冒 后喉部有痰，呼呼作响。看以往病历记录，寻找病 史中有无喘鸣音或哮鸣音。不少病史，已多次记录 肺部听诊闻喘鸣或哮鸣音，仍诊断喘支、喘肺。延 误诊断导致抗炎治疗的延误，反复用抗生素抗感染 ，而未抗炎治疗，导致哮喘“难治”。 处理： 在诊断“难治”之前，应首先评估既往诊断、 治疗是否正确。 哮喘治疗的误区 既往不正确的诊断、治疗 原因： 医生或家长不知道或不接受全球统一的哮喘 防治方案 GINA方案。 采用非常规治疗方法，只解痉，而忽视缓解期的 抗炎治疗。延误病情，导致“难治”。 处理： 应大力推广GINA方案，详细了解以往治疗情况， 特别注意有无长期反复应用2受体激动剂的病史， 是否行抗炎治疗。 根据GINA方案正确的诊断和分级，推荐降级疗法 ，即先用较高级别的 ICS控制住病情，至少持续3个 月后再逐渐减量 ，总疗程至少2年。 依从性差 原因： 医生或家长有恐激素症。 不接受激素治疗，即使接受，擅自停药，致使激 素应用不规范（应用不及时，用量不足，时间不够 ，减量太早或停药太快），哮喘长期得不到控制。 吸入方法不正确，药物难以发挥作用，导致治 疗失败，形成“难治”。 依从性差，家长自主停药，不定期复诊，不能 坚持总疗程。 l各年龄适用吸入装置 o4岁-可使用干粉吸入器(准纳器) o7岁-pMDI，但常有技术错误，应详细指导 不同年龄段儿童的吸入治疗 依从性差 处理： 加强教育，患儿及家属对哮喘的基本知识认识不 正确。对气道的变应性炎症认识不清，认识不到长期 应用糖皮质激素的必要性。教育可通过哮喘儿童夏令 营、冬令营、哮喘之家等活动进行哮喘基本知识教育。 建立医患之间的良好的合作关系，患儿及家长 的信任是具有良好依从性的重要保证。 开设哮喘专科门诊。 建立 “咨询电话”，方便 患儿的复诊和咨询。 建立哮喘档案，有利于哮喘患儿的教育、管理 和随访。 很多因素会诱发哮喘 过敏因素 吸入性过敏原：尘螨、花粉、霉菌、 动物皮毛、室内尘土； 食物过敏原 鸡蛋、牛奶、虾、水果、 花生、大豆； 药物类过敏原：阿斯匹林 蚕丝、棉麻、油膝气味 非过敏因素 烟 / 香水 / 头发定性剂 上呼吸道感染（感冒或病毒） 运动 受凉 压力 Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, National Institutes of Health