医药健康胰腺癌pancreatic 课件

胰腺癌 Pancreatic Carcinoma 昆明医学院第三附属医院 腹外二科 概 述 n胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占90 ) n全身各种癌肿14 n消化道恶性肿瘤810 n发病率达6.1/10万 n居恶性肿瘤发病率的第 6 位 n发病年龄以4565岁最为多见 n男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1 病因与发病机制 n吸烟因素 发病率比不吸烟者高23倍 发病平均年龄提前1015年 n机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰 管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺 释放，导致血液中胆固醇水平明显升高 病因与发病机制 n饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害 酒精致癌物质（亚硝胺） 致癌 病因与发病机制 n饮食因素 高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料 病因与发病机制 n环境因素 某些金属 焦碳 煤气厂工作 石棉 干洗中应用祛脂剂 -萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲 胺、乙酰氨基芴、烃化物 病因与发病机制 n胰腺炎 n糖尿病 n内分泌功能紊乱 病因与发病机制 n遗传因素 人种：黑人白种人 犹太人其他人群 家族性 病 理 n发病部位 胰头部 60 体部 25 尾部 5 弥漫性或多灶性 10 病 理 n大体病理 小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶 病 理 n组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近 胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部 呈极化分布 病 理 n分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状 、 团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不 清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒(mucinogen granules) 无酶原颗粒(zymogen granules) 病理分类 n来自胰管 ：质地坚硬 统称为硬癌 n胰腺泡细胞 ：质地柔软 成肉质型 Hermreck分期 nI期：肿瘤仅位于胰腺原位 n期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠 、门静脉、肠系膜血管等) n期：肿瘤已转移到局部淋巴结 n期：伴远隔转移或腹腔种植 TNM分期(，2002) n-原发肿瘤 n原发肿瘤无法评估 n0无原发肿瘤证据 n原位癌 n1肿瘤局限于胰腺,长径2 n2肿瘤局限于胰腺,长径2 n3肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系 膜上动脉 n4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝 酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原 因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠 感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预 后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可 以修改编辑，欢迎下载收藏。 TNM分期(，2002) n-区域淋巴结 n区域淋巴结转移无法评估 n0无区域淋巴结转移 n1有区域淋巴结转移 TNM分期(，2002) n-远处转移 n远处转移无法评估 n0无远处转移 n1有远处转移 TNM分期(，2002) n组织病理学分级 n:分化程度无法评估 n1:高分化 n2:中分化 n3:低分化 n4:未分化 UICC胰腺癌临床分期 0 期 is 0 0 期 1 0 0 期 2 0 0 期 3 0 0 期 1、2、3 1 0 期 4 任何 0 期 任何 任何 1 转移方式 n直接蔓延 n淋巴转移 n血行转移 n沿神经鞘转移 临床表现 n临床特点：病程短、发展快、迅速恶化 n腹痛 轻 重 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀痛 胰腺炎 内脏神经痛 胰头癌 右上腹痛 胰体尾部癌 偏左/全腹 进展期 腰背痛 束带状痛 仰卧加重（夜间明显） 坐起或向前弯腰、屈 膝 临床表现 n体重减轻 食欲不振 进食减少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 进行性消瘦 临床表现 n黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫 进行性 梗阻性黄疸 Courvoisier征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而 无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义 临床表现 n腹块 属晚期体征 肿块：形态不规则 大小不一 质坚固定 有明显压痛 腹块多见于胰体尾部癌 临床表现 n其他消化道症状 消化不良症状 l0严重便秘 15腹泻 脂肪泻为晚期表现 上消化道出血 (10) 侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血 临床表现 n症状性糖尿病 n血管血栓性疾病 1020 胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、 肾、冠状动脉及脑动脉 临床表现 n精神症状 焦虑、急躁、忧郁、个性改变 发生机制不明 可能与疼痛、不能进食 、安睡 有关 n急性胆囊炎或胆管炎4 突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎 或急性化脓性胆管炎为首发症状 可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并 结石引起 临床表现 n 其他症状 发热 明显乏力 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死 原因不明的睾丸痛 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬 X线检查 n钡剂造影 低张十二指肠造影 ： 十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽 X线检查 n逆行胰胆管造影（ERCP） 诊断率8590左右、较B超或CT高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意 义 表现为:阻塞型 局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳 头 及胰管和胆管的形态变化 X线检查 n选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约90左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠 系膜上动脉及其分支作选择性造影 表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异 ，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角 现象，即移位、中断和阻塞等 X线检查 n经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴 别 如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成 功率在90以上 CT检查 n诊断率7588左右 n非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺 的位置、轮廓、肿瘤等 n表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮 廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头 部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿 坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶 性密度减低区 MRI显像 nTl值的不规则图像 n瘤体中心Tl值更高 n如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特 异性表现 n对鉴别良恶性肿瘤有意义 MRCP（磁共振胆胰管造影 ） n非侵入性 n无创伤 n无严重并发症 n检查时间短 n不需注人造影剂 n无X射线损害 n能够清楚显示胆管及胰管情况 B型超声显像 n可了解： 肝内外胆管有无扩张 胰头或胆总管下端有无肿块 肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度 n表现： 胰腺局限性肿大或分叶状改变 边缘不清晰 回声减低或消失 超声内镜检查 n早期诊断胰腺癌 n评估手术切除可能性 n表现： 低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点 ，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型 的病变其边缘呈火焰状 胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘 粗糙及被肿瘤压迫等表现 腹腔镜检查 n胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大 弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜 动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及 腹腔转移等改变 n胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块 胰腺活检和细胞学检查 n术前细针穿刺胰腺活检(FNA) n术中FNA n获取胰腺细胞的方法有： 经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿 刺胰腺 B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺 胰腺组织 术中直视下穿刺胰腺。 n是诊断胰腺癌有效方法之一 实验室检查 n癌胚抗原（CEA） 结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 n30的进展期胰腺癌患者能检测出血清 CEA增高 n对胰腺癌的诊断只有参考价值 n不能用作无症状人群的筛选试验 n亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 实验室检查 n糖抗原决定簇CA19-9 n从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白 n有高度敏感性及相对特异性 n正常人血清CAl9-9值为8.44 U/ml n临界值为37 U/ml n诊断敏感性达79，结肠癌仅18。而胰腺炎患 者无一例升高，有助于鉴别。 n应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊断 准确率可达86。 nCAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者 手术切除的可能性较大。 n肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较好 实验室检查 n胰癌胚抗原（POA） nPOA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的 抗原 n正常值为4.01.4 U/ml n7.0 U/ml为阳性 n诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和 68 n10左右胰腺炎病例可呈假阳性。 n特异性不高，广泛应用尚受到一定限制 实验室检查 n胰癌相关抗原（PCAA） n从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋 白 n正常血清PCAA上限为16.2 g/L n胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期 患者阳性率为50 n但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分 别高达50和38 n提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差 实验室检查 n胰腺特异性抗原(PSA) n从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一 种酸性糖蛋白 n正常人为8.2 g/L n21.5 g/L即为阳性 n胰腺癌患者血清PSA阳性者占66，其中I期患 者阳性率为60 n良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25 和38 nPSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性 较单项检测有显著提高，分别达90和85 胰腺癌相关基因检测 n抑癌基因：DPC4、p16、RB、APC、nm23以 及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常 n)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三 个家族 nRas基因的突变率最高，K-ras基因突变率为90 nK-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码 子，采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组 织标本中K-ras基因12密码子附近DNA的顺序， 可以作出正确的病理诊断 n通过检测K-ras基因DNA排列顺序也有助于区分 胰腺癌与壶腹周围癌 实验室检查 nDU-PAN-2（阳性率 80） n人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗 原决定簇也是一种糖蛋白，分子量20万 n正常人血清值为81 U/ml n消化道良性肿瘤时可达200 U/ml n胰腺癌达正常值50倍以上 n胃、结肠癌为正常值510倍 n临界值为400 U/ml，400 U/ml为阳性 实验室检查 nCA-50 nCAl9-9共同抗原决定簇 n正常值35 U/ml n胰腺癌阳性率为88 n部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性 实验室检查 n正常值30 U/ml n敏感性81 n特异性68 n癌肿2cm病人中仅56的患者其血清中 Span-1水平升高 实验室检查 nKMO1 n结肠癌细胞制备的单克隆抗体 n阳性率7580 n与CAl9-9有相同的临床应用价值 nKMO1检测方法简便，易于临床应用 实验室检查 nCA-242 n敏感性66.2 n与CA50联合检测，敏感性提高至75 其他实验室检查 n血、尿淀粉酶 n糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低 n肝功能 ：血清胆红素进行性升高 诊 断 n胰腺癌的诊断目的： 明确诊断 术前判明临床分期 确定有无剖腹手术必要 估计根治或姑息手术相对可能性 诊断程序 n安全有效、费用效果 、互补深入 n首选B超或CT进行检查 n胰头癌：CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可 直接手术，而不必再做FNA或其他检查 n胰体、尾癌：CT检查阳性并伴有转移者，可通 过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术 nCT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可 再进一步通过ERCP或和FNA检查以明确诊断 鉴别诊断 n慢性胃部疾病 胃病 胰腺癌 定位 准确、局限 不准、范围广 腹痛 节律性、周期性 持续性 病程 无 进行性加剧，消瘦明 显 鉴别诊断 n胆囊炎、胆石症 胆囊炎、胆石症 胰腺癌 腹痛 阵发性、绞痛 持续性痛 黄疸 腹痛48小时内出现 较长时间 抗炎治疗 有效 无效 鉴别诊断 n慢性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 病程 慢性 、反复发作 进行性加剧 腹泻 多见 少见 黄疸 少见 多见 鉴别诊断 nVater壶腹癌和胆总管癌 X线(钡餐检查及低张性十二指肠造影) ERCP检查 治 疗 n根治手术 术式：Whipple 、Child 切除率：胰头癌15左右 胰体尾部癌：5以下 n姑息手术 n放射治疗 n化学治疗 n对症治疗 胰、十二指肠切除术 n胰头癌首选根治性切除术式 n也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶 腹部癌、十二指肠乳头部癌 ） n范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠 、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空 肠 n手术3个步骤：探查、切除、重建 探 查 n目的： 了解肿瘤是否已侵犯重要血管 了解肿瘤是否已侵犯其他脏器 若病变已超出切除范围，则应放弃根治性 手术 探 查 n探查步骤： 胰腺肿瘤部位及大小 有无腹膜或肝转移 有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹 腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯 作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤 是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉 探 查 剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下 缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受 肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉 与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以 钝性分开 剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉 ；在胃十二指肠动脉根部切断 显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉 ，探查肿瘤是否侵及 切 除 n胰十二指肠切除次序： 先切胃 清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织 胆囊切除 十二指肠上12cm切断胆总管 肠系膜上静脉左缘水平切除胰头 结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离 Treitz韧带和切除近端约15cm空肠 5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝 的病人应定期复查，如有可能应每年查体，肝脏B超是最基础的检查。1-2 疾病治疗 很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗 ，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。 手术治疗 是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜 及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤 转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。 外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年大约开展4000 例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤 的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接 受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。 其它治疗 包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。 其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要 血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。 肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不 佳，常达不到好的治疗效果。 最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压 、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。1-3 疾病预防 迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此，早期发现 、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。 对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP400 g/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像（ MRI）等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉 碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现。 在日常生活中要注意以下几点： 1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动； 2 避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化； 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可 以修改编辑，欢迎下载收藏。 淋巴结清除 n胰头前后淋巴结 n肠系膜上动脉周围淋巴结 n横结肠系膜根部淋巴结 n肝总动脉周围淋巴结 n肝十二指肠韧带内淋巴结 消化道重建 nWhipple术吻合顺序 胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合 n Child术吻合顺序 胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合 保留幽门的胰、十二指肠切 除术 n1978年Traverso和Longmire提出 n不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门 及十二指肠lcm n只需作十二指肠空肠端侧吻合 n优点：简化Whipple术 减少Whipple术后并发症 n缺点 ：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则 ？ 全胰切除术 n优点： 彻底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 完全避免胰瘘的产生 n缺点： 失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病 生活质量比Whipple术者差 术后5年生存率与Whipple术尚无显著统计学差别 胰头癌扩大切除术 nWhipple/全胰切除受癌肿侵犯大血管切 除 n优点：提高胰头癌切除率 n缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高 n术后生存期 ？ 胰体尾部癌根治性切除 n胰体尾部切除及脾脏切除 n确诊时多为晚期 n根治性切除者不到5 n切除时已有胰外转移 n术后生存期常不满1年 姑息性手术 n胆管减压引流术 外引流术(胆总管T管引流、胆囊造瘘) 内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合) n胃空肠吻合术 n不能延长病人生存期 止痛治疗 n胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛 n腹腔神经丛阻滞 (6石炭酸/无水酒精) 腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5ml n双侧内脏大神经切断术 n左侧内脏大神经切断术 化学治疗 n途径： 全身化疗 经动脉介入化疗 局部注射药物化疗 n药物： 吉西他滨（Gemcitabine GEM）为主 胰腺癌化疗方案 n吉西他滨 600 mg/m2，d1，8 28 天 顺铂 40 mg/m2 ，d1 表阿霉素 40 mg/m2， d1 5-FU(持续输注) 200 mg/m2/d3-5 n吉西他滨 1000 mg/m2，d1，8 21 天 伊立替康 100 mg/m2 ，d1，8 胰腺癌化疗方案 n吉西他滨 1000 mg/m2 d1，8，15 28 天 奥沙利铂 135 mg