股骨头坏死课件_5

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *1 中医骨病学讲义 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *2 第十章：骨坏死性疾病 第三节：股骨头无菌性坏死 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *3 一、概述： 定义： 股骨头无菌性坏死是指由 于某种原因导致股骨头的活骨 组织坏死的一种病理过程，由 于其病理机制多为骨质的血供 障碍所致，所以也称为股骨头 缺血性坏死。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *4 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *5 X线 3DCT 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *6 所有能引起骨缺血坏死的病因都可 引起成人股骨头头缺血性坏死。通常将 病因分成两大类类： （1）创伤创伤 性：以股骨颈颈骨折最常 见见。 （2）非创伤创伤 性：以激素性和酒精 中毒性较较多见见。这这些病因的共同特 点是损损害了股骨头头的血液循环环。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *7 二、病因病机： (一)病因 1、创伤性骨头缺血性坏死 以股骨颈骨折为例。 正常股骨头血供主要来自： （1）外骺动脉， （2）下干骺端动脉， （3）内骺动脉. 其中以外骺动脉最为重要，供应股 骨血供的外上2/3. 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *8 外骺动脉 内骺动脉 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *9 外骺动脉 下干骺端动脉 内骺动脉 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *10 股骨颈骨折后由于供应股骨头血 液循环的主要血管被损伤，极易造 成股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折 后是否造成股骨头缺血性坏死还与 下列因素有关： （1）年龄，儿童和青壮年发生 率较老年人高。 （2）骨折线的高度，骨折线越 靠近股骨头坏死率越高。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *11 （3）骨折端原始移位程度， 程度高者坏死率也高。 （4）骨折后的复位与内固定 ，骨折后的复位与内固 定的时间 与质量直接影 响坏死率。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *12 创伤性骨坏死1 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *13 创伤性骨坏死2 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *14 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *15 创伤性骨坏死3 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *16 2、激素性股骨头缺血性坏死 真正发病原理不清，有以下三种学说。 长期服用激素可引起 （1）脂肪栓塞：由于软骨下骨终末动脉管腔 很小，脂肪球易于粘附在血管壁上，造 成血管栓塞，致使股骨头缺血坏死。 （2）凝血机制改变：高凝状态易造成血管栓 塞而致骨缺血性坏死。 （3）骨质疏松：由于骨质疏松，对机械抗力 下降，从而易出现塌陷，最终导致骨缺 血性坏死。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *17 相关因素：（1）原发疾病，文献报道系统性 红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾患本身就可 能伴有股骨头缺血性坏死，但服用激素治疗 后往往坏死率增加，坏死提前，坏死程度严 重。（2）骨缺血坏死与激素的给药途径、服 药时间、剂量的关系：各种给药途径均可导 致骨缺血性坏死，而服药时间与剂量个体差 异较大，但多数在数月到一年之间，每日用 泼尼松2030mg.（3）激素与骨缺血性坏死 发生部位的关系，好发部位依次为股骨头、 肱骨头、膝关节、距骨、肘关节、头状骨和 舟状骨。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *18 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *19 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *20 3、 酒精中毒性股骨头缺 血性坏死 病理机制尚不清楚，临床资 料表明，各种酒类均可致病， 其中以烈性酒最易致病，且病 变更严重。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *21 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *22 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *23 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *24 总之，不论是创伤 性还是非 创伤 性股骨头缺血性坏死，其发 病机制都与血液循环有关，或者 说“缺血”是本病的基本病理。缺血 包扩动动脉供血不足和静脉回流障 碍两方面。而骨内压力的增高会 加快骨的坏死，应力作用下会导 致股骨头塌陷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *25 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *26 (二)、 病理变化过程 包括早期的缺血性坏死和后 期的休复，但两者不是截然分开 的，当缺血性坏死发生至一定阶 段时，修复即自行开始，随后坏 死和修复交织进行。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *27 1、早期 主要表现为 骨组织 和骨髓 内细胞坏死，随后细胞毛细血管 和骨髓基质溶解。此时关节软 骨因由滑液滋养而继续 成活，并 保持其厚度和弹性。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *28 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *29 2、修复期 首先是临近死骨的活骨骨 髓内的未分化间质细胞和毛细血管内皮 细胞增生，并向坏死骨小梁间隙浸润， 取代坏死骨髓。继而，间质细胞在坏死 骨小梁表面分化为成骨细胞，在坏死骨 小梁上行成新生网状原始骨，以后再形 成板层骨，将坏死骨小梁包裹，这样导 致单位体积内骨质增多。x线片上表现为 局部骨密度增高，后来被新生骨小梁包 裹的坏死骨小梁被吸收，由新生活骨（ 板层骨）取代。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *30 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *31 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *32 三、临床表现与诊断 (一)、病史 1、外伤史:患者常有髋部创伤 史， 如股骨颈骨折；髋关节脱位等。 2、原发病史：如：红斑狼疮、类 风湿性关节炎、强直性脊柱炎、血液 系统疾病等。 3、服用激素史。 4、嗜酒史。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *33 (二)、症状与体征 1、 疼痛是最早出现的症状，而且 每个患者均会出现。但疼痛的 性质、程度和疼痛出现的时间 、部位可因人、因不同病因及 病变的不同阶段有很大差异。 疼痛的出现往往提示股骨头坏 死已有一段时间 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *34 股骨颈颈骨折后，发生股骨 头缺血性坏死，初起疼痛多 不严重，仅为 酸痛不适， 活动后加重，休息后减轻。 疼痛出现的时间 大多在伤 后13年。若疼痛突然加重 ，常提示发生了塌陷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *35 激素性坏死的疼痛多较严重， 甚至出现静息痛，需服止痛药方 能缓解。有的因疼痛出现内收肌 、髂腰肌痉挛，致使行动十分困 难。一般经过数周到数月时间， 疼痛逐渐缓解。疼痛出现的时间 ，多在服用激素后半年至一年之 间。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *36 酒精中毒性坏死的 疼痛程度，介于创伤性 与激素性之间。疼痛出 现时间难以确定。患者 大多有十年以上饮酒史 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *37 疼痛的部位可在髋部 ，特别是内收肌起点处， 也可在膝关节内侧。部分 患者表现为臀部或下腰部 疼痛。 病变晚期发生髋关节 退行性变，疼痛与骨关 节节病相似。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *38 2、跛行 一般与疼痛同时 出现，早期为痛性跛行。后 期可因单侧髋关节不稳定而 呈单侧摇摆跛行，双侧病变 晚期可呈“鸭步”。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *39 3、功能障碍 早期髋关节活动 正常或仅有外展、内收轻度受限 ，随着病情发展，髋关节活动受 限明显。严重着髋关节功能完全 丧失，甚至卧床。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *40 4、 体征 可见双下肢不等长 ，患髋周围肌肉及股肌萎缩。 4字试验阳性， Thomas征阳 性，屈德伦伦堡征阳性。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *41 (三)、 X线检查 X线片是本病诊断、分期的主 要手段与依据，要求拍摄高质量 的双髋正位和蛙式位或侧位X线 片，必要时摄断层片。现临床常 用两种分期方法。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *42 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *43 期(软骨下溶解期)X线片示股骨头 外形正常,前上部(负重区)散在性低 密度斑片(囊性变)阴影,蛙位片有“ 新月征”出现。 期(股骨头坏死期) X线片示股骨 头外形尚正常，在股骨头的外方或 外上方及中部低密度斑片(囊性变) 阴影，坏死区周围有一密度增高框 边(硬化带) 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *44 期囊性变 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *45 期囊性变 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *46 软骨变性 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *47 期新月征 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *48 期新月征 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *49 期新月征 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *50 期新月征期硬化带 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *51 期硬化带囊性变 期股骨头塌陷 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *52 期硬化带囊性变 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *53 期硬化带囊性变 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *54 期(股骨头塌陷期) 股骨头呈扁平 状，头内有明显坏死灶，髋臼缘的 股骨头明显台阶状(梯形塌陷)改变 或双峰征。 期(股骨头脱位期)(骨关节炎期) 股骨头密度增高，扁平状畸形，骨 赘增生，可向外上方脱位，关节间 隙变窄甚至消失，髋臼软骨亦明现 退化变性(增生硬化)。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *55 期股骨头塌陷 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *56 期股骨头塌陷 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *57 期股骨头塌陷 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *58 期股骨头塌陷 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *59 期脱位、骨关节炎 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *60 期脱位、骨关节炎 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *61 期脱位、骨关节炎 骨性融合 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *62 期脱位、骨关节炎 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *63 期脱位 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *64 期脱位截骨术后 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *65 Marcus分期（略加修改）较适用于创伤 性股骨头缺血性坏死。 期 X线片示股骨头前上部散在性低密 度斑片阴影，易漏诊。 期 坏死区X线改变明显，坏死区周围 有一密度增高框边。 期 正位片示软骨下板稍扁平，但仍 完整。蛙位片有“新月征”出现。关节 软骨正常，但位于坏死区边缘的软骨有 皱折，髋臼仍属正常。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *66 期 股骨头呈扁平状，头内有明显坏 死灶，髋臼缘的股骨头明显台阶状改变 。 期 股骨头密度增高，扁平状畸形， 关节间隙变窄，骨赘增生，死骨中心周 围透亮带形成，髋臼软骨亦明现退化变 性。 期 原有坏死灶模糊不清，布满硬化 骨，囊性变和骨赘形成，关节间隙明显 狭窄，甚至消失。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *67 Ficat分期表适用于激素性等非创伤性股骨头坏死 坏死分期关节间 隙 头外型骨小梁 X线诊 断 功能性 诊断与 活检 单纯骨 坏死 正常正常 正常或 轻度骨 质疏松 不可能 血液动 力学检 查可能 阳性 正常正常 骨质疏 松混有 硬化 可能 组织病 理学可 以肯定 坏死并 塌陷 正常 头扁、 软骨下 梗塞、 塌陷 死骨形 成 可能 确定 峡窄塌陷顶端破 裂 与骨关 节炎不 易区别 必须配 合活检 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *68 核素三相骨扫描 (四)、 核素三相骨扫描检查 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *69 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *70 核素三相骨扫描 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *71 (五)、 CT 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *72 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *73 X线 CT 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *74 3DCT 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *75 MRI正常股骨头 MRI坏死股骨头 新月征 (六)、 MRI 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *76 MRI坏死股骨头 新月征的演变 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *77 MRI坏死股骨头 X线坏死股骨头 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *78 (七)、 髓芯活检 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *79 三、治疗 (1)解决血液循环环障碍，促进骨坏死修 复，这也是治疗本病的基本方法。 (2)防止塌陷，是保留髋关节功能，防 止晚期骨关节炎的关键。 (3)纠纠正塌陷和增生变变形，这是针对 晚期患者的治疗方法。 现现按Ficat分期介绍绍几种常用治疗疗方法。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *80 坏 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *81 (一)非手术治疗 1、一般治疗 停用激素、戒酒、 牵引、减少或禁止负重、理疗等对症 治疗,有助于减轻症状,促进修复。 2、内治法 中药适用于/期 的治疗,或/期的配合治疗。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *82 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *83 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *84 (二)手术治疗 1、 髓芯减压术 适用于期、期早期，通过减 压，降低骨内高压，解除骨内静脉 郁滞，改善血液循环，以促进修复 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *85 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *86 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *87 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *88 2、 股骨转子间区截骨术 适用于期、期患者，坏死范 围较小或不超过股骨头总面积2/3 者。通过截骨使未发生坏死的坚硬 部位承受压力，避免病变部位受压 ，为自身修复创造条件。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *89 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *90 3、 带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术 适用于期、早期。目的是提供活骨 ，改善血供，同时向股骨头内提供力学 支撑，防止塌陷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *91 4、 多条血管束植入术 在此基础上，同时配合其他手 术，可适用于期、期、 期患者。目的是： （1）提供充分血运。 （2）改善静脉回流。 （3）降低骨内高压。 血管束主要来源于旋股外侧的 升、降支。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *92 5、人工关节节置换术换术 对年龄大于60岁的晚期 患者，也是可以选择的一种 方法。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *93 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 *94 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级