精品胆管癌bile duct 课件

胆管癌 Bile Duct carcinoma 云南省肿瘤医院腹部外二科 杨步荣 概 述 定义：发生于肝外胆管(含左右肝管主干至 胆总管下端)恶性肿瘤的总称。不包括肝内 胆管癌、肝脏胆管细胞癌、胆囊癌、乏特壶 腹癌。 发病年龄：5070岁 男女 22.5:1 发生部位： 上段胆管癌 中段胆管癌 下段胆管癌 上段胆管癌 肝门部胆管癌/近端胆管癌 发生于左右肝管，汇合部及肝总管的 癌肿 中段胆管癌 指肝总管胆囊管汇合部以下，十二指 肠上缘以上之胆总管 胆总管下段癌 肿瘤位于十二指肠上缘以下、乏特壶 腹(Vater ampulla)以上之胆总管，则称 为下段胆管癌，亦称为远端胆管癌。 病因与发病机制 病因未明 我国发病率高 可能原因： v胆管结石 v胆道蛔虫 胆管炎 癌 v中华分技睾吸虫 v先天性胆管囊状扩张症 癌 癌变率达2.515 病 理 大体 分型 v弥漫型(浸润型)：最多见 v结节型 v乳头型 病 理 组织学分型 v腺癌（多见） 乳头状腺癌 高分化腺癌（最多见）：约占胆管癌23以 上 低分化腺癌 未分化癌（少见）：癌细胞在胆管内弥漫浸 润，常常侵犯胆管周围组织和邻近器官 v鳞癌 v类癌 少见 v肉瘤 转移途径 上段胆管癌 v直接浸润 肝实质 v沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间 隙 肝内/肝十二指肠韧带内扩散； v沿粘膜内 向上下段浸润 v晚期：肝内转移、腹膜种植、肺脑肾 骨等远处转移 转移途径 中下段胆管癌 经胰十二指肠后、上淋巴结，肠系膜 上动脉周围和腹腔动脉周围淋巴结转 移 Bismuth分型 （1975 ） I型 肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合 部 型 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右 肝管 a型 肿瘤已侵犯右肝管 b型 肿瘤已侵犯左肝管 型 肿瘤已侵犯左右肝管 国际TNM分期（1992） T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤不能确定 T0 无癌瘤病理学证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯粘膜或肌层 T1a 肿瘤侵犯粘膜 T1b 肿瘤侵犯肌层 T2 肿瘤侵犯肌肉周围结缔组织 T3 肿瘤侵犯邻近结构：肝、胰、十二指肠 、 胆囊、结肠、胃 国际TNM分期 N 区域淋巴结 NX 区域淋巴结不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 胆囊管、胆总管周围和(或)肝门淋巴 结转移 N2 胰周(仅胰头)、十二指肠周围、肝门周围 、 腹腔和(或)肠系膜上动脉周围淋巴结转移 国际TNM分期 M 远处转移 MX 不能确定远处转移的存在 M0 无远处转移 M1 远处转移 组织病理学分级 G 组织病理学分级 G1 高分化 G2 中度分化 G3 低分化 G4 未分化 UICC胆管癌分期(1992) 分期TNM 0期TisN0M0 I期T1N0M0 II期T2N0M0 III期 T1 T2 N1、N2 N1、N2 M0 M0 IV期AT3任何NM0 IV期B 任何T任何NM1 临床表现 胆管癌起病隐匿 临床表现不典型 确诊时多为中晚期 早期 ：腹部右上腹部钝痛，胃纳欠佳 ，恶心、腹胀或厌油、轻度腹泻等非 特异性消化道症状 进展期：进行性加重黄疸/上腹部疼痛 临床表现 临床症状（三种类型） v阻塞性黄疸型 进行性加重黄疸，多伴上 腹胀痛，厌油，乏力，纳差，多误诊为“传 染性肝炎” v急性梗阻性胆管炎型 占胆管癌病例20， 呈发冷、发热、腹痛及黄疸 v长期上腹部疼痛及胆管狭窄型 有结石、 狭窄胆管囊状扩张；有长期上腹痛，有手术 史 临床表现 体征 阻塞性黄疸型 进行性加重黄疸 上腹胀痛 厌油、乏力、纳差 易误诊为“传染性肝炎” 临床表现 急性梗阻性胆管炎型 占胆管癌病例20 发冷、发热、腹痛、黄疸 易误诊为胆管结石并发急性化脓性胆 管 炎 手术 临床表现 长期上腹部疼痛及胆管狭窄型 有原发性胆管结石，肝门胆管狭窄或 胆管囊状扩张症； 有长期上腹痛，并进行过1次或数次胆 道手术包括胆管取石，胆肠内引流术 以后在胆管狭窄处或囊状扩张的胆管 发生癌变 体 征 胆管下段癌肿 肝脏呈一致性肿大，伴有胆囊肿大， 无痛性黄疸为主要症状 胆管中段的癌肿 体征同上 胆囊管常被肿瘤侵犯而阻塞，胆囊肿 大并充满白胆汁，称为胆囊积水 体 征 上段胆管癌肝门部胆管癌 肝总管/汇合部肿瘤 肝脏呈一致性肿大，深度黄疸但胆囊 空虚肝门胆管癌特征 侵犯胆囊管胆囊肿大积液 体 征 左侧肝管癌肿 无黄疸 左肝缩小 右肝代偿肥大 肝脏呈不对称性肿 大 胆囊常不肿大 诊 断 如何提高胆管癌早期诊断率警惕 ! 凡是40岁以上黄疸病人 原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消 化道症状 肝脏肿大 胆囊肿大或不肿大者 B 超 首选检查方法 表现 肝内胆管不同程度扩张 胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆 囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆 管不扩张 晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于 肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团 块影，少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转 移肿块影 B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝动 脉受压或被侵犯的程度； 超声内镜检查（EuS） 显示肝门区肿块 优于B超检查 鉴别胆囊癌侵犯肝门胆管/肝门胆管癌 鉴别肝总管良性狭窄、结石 CT检查 最常用检查方法 能显示梗阻近端胆管扩张 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤 CT检查 缺点 对肝门部软组织的分辨率差 不能显示完整的胆道树图像 对肝门胆管癌切除可能性的术前评估 作用不大 MRI检查 对软组织分辨率高于CT 不受胆管分隔影响、能显示扩张胆管形态 能完整地显示肝内外胆道树图像 能显示胆管内肿瘤、胆管壁情况以及肝内有无 转移 结合磁共振门脉血管成像，观察肿瘤是否侵犯 门静脉 无须注射造影剂 无创伤、无放射性、安全、无并发症、易被患 者接受 是目前影像学诊断技术中最佳选择 PTC检查 能清楚地显示梗阻近端扩张胆管 缺点： 有创 有胆瘘和出血发生可能 可显示胆管腔情况，不能显示胆管壁 的情况 不能鉴别胆管狭窄性病变 ERCP检查 仅能显示梗阻远端胆管的情况 易引起重症胆管炎、急性胰腺炎 应用价值有限 血清肿瘤标志物 cAl9-9 cA50 CA242 敏感性、特异性低 临床应用受限 鉴别诊断 胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未 被发觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、 胰腺结核、胰腺癌、慢性胰腺炎、肝 癌胆管癌栓、肝癌累及肝门胆管、肝 门部转移性癌肿 治 疗 手术治疗为主 目的切除肿瘤、恢复胆管通畅 应积极手术探查 手术方式 肝门部胆管癌 肝门胆管癌骨骼化切除术： 包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、 肝 总管、左右肝管以及肝十二指肠韧带 内 除血管以外的所有软组织切除，行肝 内 胆管空肠Roux-en-Y吻合 肝门部胆管癌手术方式 肝门胆管癌扩大根治性切除术 条件： 患侧病变累及级以上肝胆管、门静脉 分支能游离出来，而对侧肝管完好 方法： 肝门胆管癌骨骼化切除左半肝、右半 肝、尾叶切除 门静脉受累及时，可部分切除后修补， 或整段切除后血管重建 肝门部胆管癌手术方式 肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管记忆 合 金内支架植入、肝管空肠Roux-en-Y吻 合、胃十二指肠动脉插管、药泵腹壁 皮 下埋置术 肝门部胆管癌手术方式 肝门胆管癌姑息性减黄引流术： 保留肿瘤的肝管空肠Roux-en-Y吻合术 间置胆囊肝管空肠Roux-en-Y吻合术 肝管内置内引流管或放置U形管外引 流 无手术指征者，经PTCD或ERCP途径 放置记忆合金胆道内支架 中段胆管癌手术方式 中段胆管癌能与门静脉分开，可行肝 外胆管部分切除、肝管空肠Roux-en-Y 吻合术 癌肿浸润门静脉壁 范围较小，可将门静脉壁部分切除、 修补 浸润范围较长，可切除一段门静脉， 行血管移植 下段胆管癌手术方式 行胰十二指肠切除术 放疗 术中放疗 术后放疗 经导管内照射治疗 化 疗 化疗对胆管癌疗效不理想 对部分病人仍有效 近年来吉西他滨(GEM)的应用可获得 一定疗效 预 后 根治性切除术后2年生存率已达40 姑息性治疗后平均生存期超过1年 5年生存率仍然较低 4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- 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