结核性脑膜炎的诊断与治疗ppt课件

结核性脑膜炎结核性脑膜炎 概念 结核性脑膜炎 是由结核分枝杆菌（Mtb） 感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。 结 核 分 枝 杆 菌 ( 结 核 杆 菌 ) 自 1 8 8 2 年 被 德 国 细 菌 学 家 R o b e r t K o c h ( 罗 伯 特 科 赫 ， 1 8 4 3 - 1 9 1 0 年 ) 证 明 是 结 核 病 的 病 原 菌 以 来 ， 随 着 卡 介 苗 和 抗 结 核 药 物 的 出 现 ， 使 曾 经 肆 虐 的 结 核 病 在 2 0 世 纪 取 得 了 巨 大 的 预 防 与 治 疗 成 就 。 然 而 ， 近 年 来 由 于 结 核 杆 菌 耐 药 菌 株 的 出 现 、 流 动 人 口 的 增 加 、 免 疫 抑 制 剂 的 广 泛 应 用 和 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 ( A I D S ， 亦 称 艾 滋 病 ) 的 传 播 流 行 ， 结 核 病 之 发 病 率 有 所 回 升 ， 中 枢 神 经 系 统 结 核 杆 菌 感 染 发 病 率 亦 随 之 上 升 ， 在 儿 童 和 免 疫 功 能 低 下 ， 尤 其 是 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 ( H I V ) 感 染 患 者 中 的 发 病 率 呈 逐 年 升 高 之 趋 势 。 目 前 ， 我 国 结 核 病 发 病 率 仅 低 于 印 度 ， 位 居 世 界 第 二 ， 年 发 病 人 数 约 1 3 0 万 例 ， 每 年 因 结 核 病 死 亡 的 人 数 达 1 3 万 例 ， 超 过 其 他 传 染 性 疾 病 死 亡 人 数 的 总 和 ， 是 世 界 2 2 个 结 核 病 高 负 担 国 家 之 一 。 其 中 ， 中 枢 神 经 系 统 结 核 杆 菌 感 染 约 占 结 核 感 染 5 - 1 5 % ， 使 结 核 性 脑 膜 炎 在 世 界 范 围 内 重 新 呈 上 升 趋 势 。 在 肺 外 结 核 中 诊 断 难 度 、 病 死 率 、 致 死 率 均 最 高 ， 病 死 率 在 2 0 % 5 0 % 左 右 。 TBM的诊断 TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像 学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌 ，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易 误诊漏诊。 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊 断的问题 TBM诊断依据 临床上常用TBM诊断依据 1. 临床依据 2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据 临床上常用TBM诊断依据 临临 床床 依依 据据 ： 结 核 中 毒 症 状 ， 头 痛 ， 呕 吐 ， 发 热 ， 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 ， 意 识 障 碍 等 。 临临 床床 依依 据据 ： ( 4 ) 脑 神 经 损 害 症 状 ： 颅 底 炎 性 渗 出 物 刺 激 、 粘 连 、 压 迫 或 颅 内 压 升 高 ， 可 损 害 脑 神 经 ， 动 眼 神 经 、 外 展 神 经 、 面 神 经 和 视 神 经 易 受 累 ， 以 复 视 、 面 神 经 麻 痹 、 视 力 下 降 为 主 要 表 现 。 眼 底 检 查 可 见 视 乳 头 水 肿 、 脉 络 膜 结 节 ; 结 核 性 脑 膜 炎 伴 血 行 播 散 型 肺 结 核 患 者 脉 络 膜 结 节 常 见 ， 此 为 其 特 征 性 表 现 。 ( 5 ) 脊 髓 损 害 症 状 ： 累 及 脊 膜 、 脊 神 经 根 和 脊 髓 时 ， 可 出 现 神 经 根 性 疼 痛 ， 受 损 平 面 以 下 感 觉 和 运 动 障 碍 ， 马 尾 神 经 损 害 患 者 可 出 现 尿 潴 留 、 尿 失 禁 和 大 便 秘 结 、 失 禁 等 。 英 国 医 学 研 究 学 会 ( M R C ) 以 G l a s g o w 昏 迷 量 表 ( G C S ) 和 是 否 存 在 局 灶 性 神 经 系 统 体 征 为 标 准 ， 将 结 核 性 脑 膜 炎 分 为 3 期 ： I 期 ， 意 识 清 晰 ， 无 神 经 系 统 定 位 体 征 ; I I 期 ， G C S 评 分 1 0 - 1 4 分 伴 或 不 伴 神 经 系 统 定 位 体 征 ， 或 G C S 评 分 为 1 5 分 伴 神 经 系 统 定 位 体 征 ; I I I 期 ， G C S 评 分 5 0 % ） ， 蛋 白 升 高 （ 0 . 5 - 3 g / L ） , 糖 下 降 （ 1个月；抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重； 头颅CT、MRI显示无明显占位效应，无脑疝，无脑积水或轻度交通性脑积 水；脑脊液压力1.5g/L。 方法:常规腰穿引流脑脊液法; 硬膜外F3导管留置法。引流脑脊液时应注 意缓慢、适量的原则，一般以末压降100-150mmH2O为宜，每次放脑脊液8- 45ml，引流脑脊液次数急性者每周1-2次，慢性者2-3次，置管时间不宜超过3 周。 4.2 经侧脑室引流法 适应证为：脑积水者，颅内压剧升，药物降颅压不理想，有脑疝先兆者 ；急性梗阻性脑积水，进行性加重者；慢性脑积水，急性加重，脑脊液 指标严重异常者。 方法:颅骨钻孔脑室置管引流术，选用非优势半球侧脑室额角为引流处。引流 量为每日120-380ml，平均190ml，时间为18-36d，高颅压缓解后夹闭48h， 无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。 5 脑脊液置换及鞘内注药 适应证:顽固性高颅压者; 脑脊液蛋白定量明显增高者;脑脊髓 膜炎、有早期椎管梗塞者;较重病例伴昏迷者;肝功能异常，致使 部分结核药停用者;慢性、复发或有耐药者。 方法:术前操作间紫外线灯照射1h，空气消毒;高颅压术前甘露醇 250ml，快速静脉滴注;缓慢放脑脊液5ml，然后注人生理盐水5ml， 静止2min，再重复操作，每次置换50ml，对于高颅压每次注人生理 盐水3.5-4.5ml; 最后注人异烟肼0.1g，地塞米松5mg，玻璃酸酶 1500U。每周2-3次，直至脑脊液蛋白降至正常或基本正常。 近10余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对TBM患者的治疗效果。 认为可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑 脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短疗程，改善预后。王仲琴 13等对60例TBM患者采用脑脊液置换及鞘内给药法，治愈率为 100%。推荐的药物包括：利福霉素钠、阿米卡星、氧氟沙星、尿激 酶、山莨菪碱等。但对脑疝患者，脑脊液置换法应列为禁忌。 出院标准 出 院 标 准 ： 1 . 症 状 好 转