腹腔间隔室综合征课件

腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment abdominal compartment syndromesyndrome，ACSACS） 1980年，Kron和他的同事第一次使用了 ACS这一术语，但意识到腹腔作为一个密 闭的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综合 征近年来才逐渐受到重视。 2004年12月在澳大利亚召开世界腹腔间室 综合征大会，这次大会规范和定义了相关 概念，并成立了世界腹腔间室综合征学会 （World Society of Abdominal Compartment Syndrome， WSACS） 二、相关概念定义 腹内压 (Intra-abdominal Pressure IAP) 正常腹内压为“0” 腹腔内压增高( Intra-abdominal Hypertension，IAH) 一般认为IAP大于等于10mmHg即为腹内压增高 腹内高压的分级 根据腹内压力不同，IAH可分为四级： I级 10-15 mmHg II 级 16-25 mmHg III级 26-35 mmHg IV级 35 mmHg 腹内压增高将对心血管、呼吸、肾脏及机体代谢等功能 产生不良影响。最终导致腹腔间室综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)的发生 三、腹腔间室综合症 是由于各种原因引起的腹腔内压力升高到 一定程度后，引起了包括心、肺、肾、脑 、胃肠等多器官、多系统的病理生理改变 所形成的一种临床综合症 ACS的发生常被忽视。 病因病因 任何引起腹腔内容物急剧上升的损伤都会导 致ACS 大面积的烧伤也极易发展为ACS，当病人给 予足够的液体而仍出现肾功能衰竭时，必须 怀疑ACS。这种原发病不在腹部的继发性 ACS，临床上容易忽视。 原发性ACS：腹膜炎、肠梗阻、腹部及盆腔外伤，最为常 见的是腹腔内出血。 继发性ACS：腹部手术在腹壁压力较大的情况下强行关腹 造成及大量液体复苏（ 5升/24小时）造成肠壁水肿。 复发性ACS：原发或继发ACS经治疗缓解后再发展为ACS （如因ACS行暂时性关腹的病人，缓解后二期关腹而再发 展为ACS），这类病人的死亡率极高 病理生理改变 降低部分 增加部分 心排出量 腔静脉回流量 内脏血流量 肾脏血流量 肾小球滤过率 心率 肺毛细血管楔压 吸气压峰值 中心静脉压 门静脉压（细菌异位） 胸膜腔内压 系统血管阻力 对腹壁的影响 直接压力作用 心输出量减少 切口裂开、坏 死性筋膜炎等 对心血管系统的影响 回心血量和心输出量减少 大于20mmHg压迫下腔静脉和门静脉 回心量 膈肌上抬胸膜腔压力 中心静脉压 心输出量 压迫心脏心室舒张末期容量 每搏输 出量 IAH致后负荷 心率加快 对呼吸的影响 呼吸衰竭是ACS的典型表现 IAP增高膈肌上抬胸腔压力 肺受 压肺泡膨胀不全，肺不张通气/血流 比例失常低氧血症、高碳酸血症和酸 中毒 表现：早期呼吸急促、PaO2下降 后期PaCO2和肺动脉压（PAP） 增加ARDS 对肾脏的影响 IAP肾血流量、肾小球滤过率、尿量肌酐 、尿素氮 10mmHg-尿量开始减少 15mmHg-尿量平均可以减少 50% 2025mmHg-显著少尿 30mmHg-无尿 对胃肠道的影响 IAH使腹腔脏器血流减少，导致组织氧张 力降低，无氧代谢，酸中毒及氧自由基 、细胞因子释放，引起多脏器进一步损 害。 IAH可导致胃肠血流灌注减少而发生肠坏 死，多见于回肠和右半结肠。 IAH可引起肠道屏障功能损害和细菌、内 毒素易位，致脓毒症和多器官功能障碍 对神经系统的影响 IAH可致颅内压、及脑灌注压降低（机 理不明）可能与胸腔内压和中心静脉压 升高导致颅内静脉回流受阻有关，临床 上可有意识恍惚、谵妄、躁动等神经系 统受损的表现。 诊断 目前尚无统一的诊断标准，主要是通过高 危病因、临床检查和腹腔压力测量获得 症状： （1）腹痛、腹胀极度严重 （2）腹腔内压力迅速升高，至少 20mmHg （3）腹腔前后径/左右径 0.8 （4）生命体征难以稳定 （5）早期极易出现多器官功能障碍或衰竭 辅助检查：主要是CT及腹内压测定 CT表现 （1）下腔静脉压迫、狭窄 （2）圆腹征阳性：腹腔前后径/左右径 0.8 （3）肾脏压迫或移位 （4）肠壁增厚 （5 ）肠腔内外有液体积聚 IAP的测量 直接法 有创而复杂 间接法 1、膀胱内压金标准 2、测量胃内压 3、通过股静脉插管入下腔静脉测量下腔 静脉压（有创、感染、血栓） 4、直肠测压 膀胱内压正常不能排除腹腔间隔室综合 症的存在 治疗 IAH I级 维持血容量 II 级 进行液体复苏 III级 多数病人需剖腹减压 IV级 危重，需要剖腹减压 内科治疗 1、液体复苏双刃剑 2、机械通气 外科治疗 外科腹腔减压是治疗ACS的唯一最有效的手 段，关键是何时进行外科减压，有作者认 为：当UBP超过25mmHg并出现少尿时为 手术减压的指征。但也有人认为IAP只是作 为外科减压的指标之一，而病人的临床表 现更为重要，当IAP20mmHg，并出现明 显的生理指标异常如少尿、气道压力升高 就应及时减压 Damage control（分期手术） 长时间较大手术会增加损伤 手术目的 1、解决危及生命的问题 2、减压 避免一期关腹 腹内压增高原因不能解决的可用3L袋缝合于 腹壁切口两侧的筋膜暂时关闭腹腔， 采用真空负压原则设计的方法 真空包扎法 （Barker） 非黏附聚乙烯薄膜用手术刀戳孔，置入腹腔腹膜 下，覆盖腹内脏器，无须缝合，然后将湿的消毒 外科大方纱布折叠成适合伤口大小，覆于聚乙烯 薄膜上，再将两条引流管置于方纱上方，由伤口 上缘皮下潜行3-5CM引出。最后用透明可粘合聚 酯膜覆盖整个伤口并牢固粘合相邻周围皮肤，避 免漏气。引流管接100-150mmHg连续负压，使 得腹腔保持在一种持续真空负压状态。这种不缝 合的真空包扎方式不破坏腹壁组织，可避免再手 术时的内脏损伤，腹内的腹水、渗出液通过聚乙 烯戳孔由方纱布吸附，通过引流管吸出并加以计 量 采用这一方法， 肠瘘的发生仅4.5% 术后治疗 （1）抗感染：其效果直接影响整个治疗的成败 （2）营养支持：如果病人能耐受，尽早应用肠 内营 养；不能耐受或没条件者则实施肠外营 养 （3）应用生长抑素减少消化液的分泌 （4）注意酸碱平衡和纠正电解