肺栓塞幻灯课件

肺栓塞的治疗 1 （一）一般处理：急救措施包括绝对卧床 休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴 奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉 挛，静脉内注射阿托品0.51mg，也可用 异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予 补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压 ，以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺 200 mg加入 500 ml液内静滴，开始速率为 2.5 ng/kg/分，以后调节滴速，使收缩压维持 在90 mm Hg。 2 右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且 还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小 板活性。 应避免患者突然用力，尤其大便时，由 于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓 脱落。必要时可酌情给予通便药或作结 肠灌洗。 3 （二）抗凝治疗 1.肝素疗法：当肝素与抗凝血酶结合时，可终止凝 血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中 止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法： (1)持续静脉内输液：首次一个负荷剂量(5000 10000u)静脉内冲入。24小时后标准疗法，每小时 滴入1000u，由输液泵控制滴速，每日总量为25000u 。(或最初肝素的冲击负荷剂量为：80 u/kg，随后维 持剂量为：18u/kg/h。) (2)间歇静脉注射：每4小时(5000u肝素)或每6小时 (7500u肝素)静脉内肝素一次，每日总量为36000 u。 (3)间歇皮下注射：每4小时(5000u)、每8小时 (10000u)、每12小时(20000u)皮下注射一次肝素。 4 *肝素一般连续使用710天。 *肝素抗凝的并发症是出血， 常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或 颅内。 *凡年龄60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、 舒张压 110 mm Hg或严重肺动脉高压症，易发生 出血，使用肝素时应非常慎重。 *一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂 量，以维持凝血时间延长一倍或 APTT 延长至对照 值的1.52.3 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。 *当并发出血时，APTT 及凝血时间延长，此时应中 断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对 抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗 ，并使 APTT维持在治疗范围的下限。 5 使用肝素的禁忌症：两个月内有脑溢血、肝肾功能 不全、患有出血性疾病，活动性消化性溃疡、十天 内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性 细菌性心内膜炎。 2. 低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。 * 理论上， LMWH 优于普通肝素。 * LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清 半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的 并发症也较少。 * 故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监 测。 6 3. 维生素 K 拮抗剂：应用肝素一周后，应开始口服抗 凝剂。 (1)新抗凝片，作用快，口服后3648小时即达高峰， 首次剂量为24 mg，维持量为12mg/日， (2)双香豆素或新双香豆素，首剂均200 mg,次日100 mg 口服，以后每日2575mg维持。 (3)华法令(Warfarin)首剂1520mg，次日5 10mg， 维持量为每日2.55mg。上述口服抗凝剂维持量均根据 凝血酶原活动度调节，使其保持在 2030，或使凝 血酶原时间保持为对照值的 1.52.5倍。 口服抗凝剂发挥治疗作用需35天，需与肝素合用数天 ，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。一般口服抗凝 剂需持续 6周6个月不等，如果栓塞危险因素继续存 在，则需长期使用抗凝治疗。 7 应用华法令注意事项：华法令代谢受多种药物 和食物的影响。 * 别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、西咪替叮、奎尼丁 和复方新诺明等均可加强华法令的作用。 *巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作 用。 *食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。 *华法令在孕妇中为禁用。因为华法令可透过 胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝 素抗凝治疗，尤其是 LMWH 尤为适用。 *但产后仍可应用华法令，因为母乳中的华法 令代谢产物无抗凝作用。 8 (三)溶栓治疗 1.肺栓塞溶栓治疗的理论 (1)溶栓可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌 注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量。 (2)溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力，改善 右心功能；减少或消除对左室舒张的影响，改善左 室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率。 (3)溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的 形成，改善生活质量和远期预后。 (4)溶解深静脉系统的血栓，减少栓子来源，减少栓 塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 (5)溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液 反应对肺血管和气道的作用。 9 2. 常用溶栓药物 (1) 链激酶：2050万单位链激酶溶于 100 ml生理盐 水或 50葡萄糖溶液中，30 分钟左右静脉滴注完 ，以后保持每小时 10 万单位水平，连续滴注 12 72小时。为预防过敏反应，用药前半小时，先肌肉 注射非乃更 25 mg及静脉内注入氟美松 5 mg。 (2) 尿激酶：首次静脉内输入尿激酶25万IU(4000 4400 IU/kg)30分钟连续滴注完，接着每小时给予 4000 IU/kg，连续滴注1224小时。 (3) 重组组织型纤维蛋白溶酶原(rt-PA) ：100 mg 静 滴，时间大于 2 小时。rt-PA 为第二代选择性溶血 栓制剂， 优点：不会耗尽纤维蛋白原，不会出现全身溶解状态 、安全、无过敏。 24小时后 82的病例血块溶解 ，结果优于尿激酶，并发症也明显下降。 10 溶栓方案 附表: 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 ( 美国 FDA 批准 ) 溶栓药物 方案 批准时间 SK 链激酶 (Streptokinase) 250，000 U 静脉注射( 负荷量， 注射时间 30 分钟)；随后 100， 000 U/小时，共 24 小时 1977 UK 尿激酶 (Urokinase) 4,400 U/kg 静脉注射( 负荷量，注 射时间 10 分钟)；随后 4,400 U/kg/小时，共 1224 小时 1978 rt-PA 重组组织型纤 维蛋白溶酶原 100 mg 静脉注射, 注射时间 2 小 时 1990 注：以上药物均经周围静脉连续输入 11 3. 肺栓塞溶栓抗凝治疗方案 (1) 溶栓：尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)等， UK：2万U/kg(一般总量为100150万U左右)溶于0.9%生理盐 水中静注，2小时输入完毕，r-tPA50100mg溶于注射用水 中(1mg/ml)，2 小时输入完。 (2) 肝素抗凝：普通肝素(heparin)或低分子肝素(LMWH)。溶 栓药物输入后，检查APTT或ACT，待其降至对照值的 1.5 2倍时，给予肝素抗凝。普通肝素多采用 24 小时持续静脉输 入法，使 APTT 或 ACT保持在对照值的1.52.5倍左右，连 续710天。低分子肝素常采用皮下注射法，0.40.6 ml，每 日2次，连续710天，其确切疗效尚待进一步观察。 (3) 口服抗凝剂维持继续抗凝；常用的药物有华法令 (warfarin)。新抗凝片(acenocoumarol)等。在静脉输入肝素抗 凝治疗的后3天左右开始服用，使凝血酶原时间(PT)、凝血酶 原活性(PA)分别保持在对照值的1.52.5倍、30%40%，连 续46个月，以后视基础疾病决定是否继续服用。 12 4. 溶血栓疗法适应症 既往认为：主要应用大块型肺栓塞、肺血管床 阻塞50%以上，或伴有低血压病人。肺栓塞发生 应少于5日内。 现在认为： 急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发 现肺动脉高压或(和)右心功能损害时，即可溶 栓，不管血压是否下降。 对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或 存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治 疗。 * 溶栓治疗的最佳时间窗( Optimum Time Window )：溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生 后 14天 。 13 5. 溶栓治疗的禁忌症： 绝对禁忌症： 患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内 有过中风或颅内手术史。 相对禁忌症： 近二周内大手术、分娩或创伤；10 日内作过 活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、 房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。 14 表： 新老溶栓方案的比较 项目老方案新方案 时间 5 天 14 天 诊断肺动脉造影 肺扫描或超声心 动图或增强 CT 给药时间较长较短 途径肺动脉周围静脉 实验室检查多无 病房 ICU 普通病房 15 6. 溶栓治疗的并发症 * 主要是出血，如有创伤性监测时，可达50。 * 治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号 穿刺针，穿刺后局部应压迫。 * 治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血 时间、部分凝血活酶时间(APTT)。血浆纤维蛋白溶解 活性，如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。 * 当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可 予 10 6-氨基已酸 2050 ml，以对抗纤维蛋白溶 解剂的作用。 * 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。 * 溶栓疗法结束后，24小时，纤维蛋白溶酶作用才消 失，此后再继续肝素抗凝治疗。 16 7. 溶栓并发症的处理 溶栓治疗的出血并发症约5% -7%，死亡率为 1%。 1. 危及生命的并发症 颅内出血：溶栓中如果 患者诉头痛，则应立即采取如下措施： (1)停止溶栓及抗凝 (2)立即作头颅CT检查，请神经内科及神经外 科会诊； (3)如果经检查后，排除颅内出血则可以继续溶 栓治疗。 17 2. 溶栓时发生大出血 溶栓时出现大咯血或消化道大出血，或腹膜后出血 ，引起出血性休克或低血压时并需要输血者。 腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。 如停止溶栓后仍继续出血，则除采取上述措施外 ： 请有关科室会诊，决定是否经内窥镜或手术止血。 3. 溶栓时小量出血 * 指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血 、呕血等。 * 处理：体表局部出血，可局部压迫； 牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油纱 填塞，必要时请有关科室会诊。 18 溶栓前后胸片：溶栓前右心缘丰满，右下肺动脉宽，肺 动脉段突出；溶栓后心影正常，右下肺动脉正常。 19 十、外科治疗 由于内科治疗的进展和手术治疗肺栓塞的效 果不理想，现在外科治疗的适应征已大为缩小 ， 现介绍二种外科手术方法如下： 1.肺栓塞取栓术：死亡率达 6570，手术 可挽救部分患者的生命。须严格掌握手术指征 ： 肺动脉造影证明肺血管50%或以上被阻塞； 栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。 抗凝或/和溶栓治疗失败或有禁忌症。 经治疗后患者仍处于严重低氧血症、休克 和肾脑损伤。 20 2.