ICU患者营养支持治疗.ppt

icu患者营养支持治疗 三峡大学人民医院 赵建华 主要内容 营养基础知识 肠内营养与肠外营养的适应症 icu患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养的实施 肠外营养的配制 如何解决icu患者的腹胀和腹泻 七大类营养素 1. 蛋白质 2. 脂肪 3. 碳水化合物 4. 维生素 5. 常量元素 6. 微量元素 7. 水 能量 机体的能量需要优先于其他所有需要. 测定单位: 千卡 (kcal) 千焦 (kj) ( 1 kcal = 4.2 kj) 作用: 肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动. 来源: 1克蛋白质 4 kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 kcal ( 3035%) 1克碳水化合物 4 kcal ( 5060%) 每天能量需求: 健康成人 3545 kcal/kg/day 蛋白质蛋白质 - - -多肽多肽 - - 短肽短肽, ,游离氨基酸（吸收入血液系统）游离氨基酸（吸收入血液系统） 淀粉（多糖）淀粉（多糖）-糊精（多糖）和麦芽糖（二糖）糊精（多糖）和麦芽糖（二糖） - - 单单 糖（吸收入血液系统）糖（吸收入血液系统） . . 脂肪脂肪- - 甘油甘油+ +脂肪酸脂肪酸-1.-1.甘油、短链和中链脂肪酸，被甘油、短链和中链脂肪酸，被 小肠吸收进入血液小肠吸收进入血液 2. 2.甘油单脂和长链脂肪酸被吸收后，先甘油单脂和长链脂肪酸被吸收后，先 在小肠细胞中重新合成甘油三酯，并和磷脂、胆固醇和蛋在小肠细胞中重新合成甘油三酯，并和磷脂、胆固醇和蛋 白质形成乳糜微粒，由淋巴系统进入血液循环。白质形成乳糜微粒，由淋巴系统进入血液循环。 三大营养物质的代谢 人体内蛋白质质消化吸收的过过程 (整蛋白)蛋白质 经胃蛋白酶等消化 分解成多肽 (胃) 经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸 (小肠) 短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉 转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成 (肝脏) (以短肽吸收为主) 总热量 能量kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)npc:n 正常-中度营养不良20250.61.0150:1 中度应激25301.01.5120:1 高代谢应激30351.52.090120:1 烧伤面积 4035402.02.590120:1 npc:n 非蛋白热卡与氮量比值 临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007 双能源系统 在计算热卡时 ，我们所讲的 能量一般是指 非蛋白热卡， 即糖和脂肪所 提供的能量 . 双能源 系统 虽然g蛋白质产 热4kcal，但氨基 酸是不计算在总热 量内的。因为补充 氨基酸的目的是用 来合成蛋白质和其 它生理活性物质的 ，不是用来提供能 量 葡萄糖 肠外营养的主要能源物质 机体所有器官、组织都能利用葡萄糖 高浓度葡萄糖（25%-50%）渗透压高，对静脉 刺激性大，一般不经周围静脉输注 来源方便价格低廉 50%-70%非蛋白热量，7g/kg/d 脂肪乳剂 高能物质，每克氧化产热9kcal，提供20%-30%非蛋白 热量，应激状态可达50% 颗粒直径6um,几乎无渗透压并发症（20%力能渗透压 278mosm/l,30%脂肪乳剂渗透压310mosm/l） 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 对肝功能不良病人，选用lct/mct乳剂（1：1） 鱼油（-3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反 应和抑制血小板聚集功能 lct mct 碳链长度 16 24 6 12 能量密度（kcal/g） 9 9 渗透压 等渗 等渗 必需脂肪酸 有 无 肉毒碱 需要 不需要 氧化代谢率 快 更快 生酮作用 少 多 大量输注 安全 有毒性 mct容易穿过血脑屏障,所含的辛酸具有中枢神经系统毒性 长链和中链脂肪乳剂的比较 氨基酸 是肠外营养的唯一氮源 蛋白质含氮量：16%，成人在基础需要量的情 况下，每日最低需氮量0.1-0.2g/kg/d,即复方氨 基酸0.7g/kg/d 实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日 至少应供应复方氨基酸1g/kg/d 热量与氮之比为100-150：1，此时氨基酸利用 最佳 补充氮量要计算 您给病人补的氮量够了吗？ 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢 白蛋白作为氮源成本过高 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成 白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸 白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险 氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应 用更为合理 白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂 膳食纤维 定义：一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不 能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化 合物. 分类: 可溶性纤维 - 酵解产生短链脂肪酸. - 降低单糖吸收速度, 改善糖耐量. 不溶性纤维 - 吸收水分, 增加粪便. - 促进肠蠕动, 改善肠道功能. 来源: 植物, 蔬菜, 粗质谷物. 需要量: 健康成人每日摄入纤维 30克 膳食纤维 功能: 经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸（ scfa）主要包括乙酸、丙酸、丁酸等；scfa不仅为 结肠粘膜提供了主要的能量供应，而且还可以维护肠 道上皮细胞的完整性和杯状细胞的分泌功能，对粘膜 免疫细胞有维护作用；还可以减少促炎因子的生成， 有利于粘膜炎症的修复 促进结肠对水和电解质的重吸收； 维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘； 增加粪便重量，改善便质. . 谷氨酰胺和胃肠道 1、为肠道细胞提供能源 2、促上皮细胞生长 3、维持肠粘膜的完整性， 减少通透性 4、嘌呤合成的前体，是快 速分裂细胞（肠上皮细 胞、免疫细胞）的限速 因子 5、合成谷胱甘肽的原料， 有清除自由基、抗氧化 作用 6、刺激b- 和t-cell 功能， 促免疫球蛋白合成正氮 平衡 其它特殊营养物质 短链脂肪酸-3的作用：通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（- 6pufas）代谢中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺 素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨 噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。影响细胞膜的完整性、稳定性 ，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动 力学稳定。 精氨酸的作用：是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，它可影响应 激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的 促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强nk细胞的活 性等，使机体对感染的抵抗能力提高。促进生长激素、催乳素、胰 岛素、生长抑素等多种激素的分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作 用。 危重患者营营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 危重患者营营养支持原则则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养支持治疗的途径 肠外营养 (parenteral nutrition, pn) 肠内营养 (enteral nutrition, en) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养支持的主要目标 营养达标 正氮平衡 肠肠外营营养的应应用指征 适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 适用对象 1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠肠外营营养的禁忌 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 e一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠内营养的重要性 肠道是应激反应的中心肠道是应激反应的中心。更有学者认为，肠道是modsmods 发病机理中的主要器官。 长期旷置肠道对机体的影响长期旷置肠道对机体的影响 消化吸收功能受限消化吸收功能受限 免疫器官障碍免疫器官障碍 屏障功能削弱屏障功能削弱 分泌功能不良分泌功能不良 营养不良营养不良 细菌易位细菌易位 内毒素内毒素/ / 细菌易位细菌易位 消化吸收不良消化吸收不良 肠内营养的重要性 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏 肠内营养的实质：胃肠道器官功能支持+免疫功能调理 肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、 生长， 这是生理特性 。肠外营养不具有 这一 作用 。 因此，为维护肠黏膜屏障功能 ， 肠内 营养优于肠外营养 内毒素、细菌易位的后果 增加分解代谢-髙代谢 sirs、多器官功能障碍综合征（mods） 内源性感染-细菌、真菌 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌iga 机械屏障 组成： 上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞 连接、上皮基膜、 上皮表面的菌膜 功能： 防止肠腔大分子物质向肠壁渗透 以及肠壁固有层的 物质进入 生物屏障 组成： 厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌， 绝大多数是厌氧菌 功能： 具有定植性、繁殖性、排他性以 及防止外界菌侵入和定 植，增强免疫、营养 化学屏障 组成： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、 水解酶等 功能： 灭活病原微生物； 润滑以保护粘膜免受物理化学损伤 免疫屏障 组成： 分泌型免疫球蛋白 功能： 对粘膜表面的抗原具有摄食、处理、呈 递作用 肠肠内营营养的应应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓 毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺 疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠肠内营营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 如何判断肠内营养是否能开展？ 第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液 12小时。 脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织 器官之间的转运、 -氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在 多个步骤受到调节 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶a堆积，糖异生加速，导致蛋白分 解代谢增强 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能 力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄 积 单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征， 可以导致患者死亡！ 单瓶输注脂肪乳：代谢变化 全合一（allinone，aio） 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人 全合一是肠外营养的首选方式 营养需要量的计算 按实际情况计算 早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确定，一般在 2025kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定后可以逐渐增至30 35kcal/(kg.d)。 早期pn的关键-低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。 营养需要量的计算 按基础能量消耗计算 harris-benedict 公式: bee =66.5 + 13.8w + 5.0h - 6.8a(male) =655 + 9.5w + 1.8h - 4.7a(female) (w：体重；h：身高；a：年龄) 公式计算值较实际需求高约10% 外科营养原则 美国 基本原则：循序渐进 判断病人是否需要营养支持 计算每天bee（2030kcal/kg/d) 计算每天ree=bee应激因子（1.02.0) 每天所需热量=ree活动、发热素（升每度加13%) 决定en还是tpn 确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal) 确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4） 计算胰岛素用量 确定电解质 通过监测，反复考虑，进一步调整 应激因素 无并发症的大手术 1.0-1.1 中等创伤（中等腹膜炎） 1.25 严重损失 感染 器官衰竭 1.3-1.6 烧伤面积体表面积的40% 2.0 营养支持-tpn 临床应用 数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.1868kj， 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=100-150/1 营养支持-tpn 临床应用 “all in one”主要组成 葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 氨基酸 10%氯化钠 10%氯化钾 25%硫酸镁 10%葡萄糖酸钙 胰岛素（1:8） 微量元素（i、fe、zn、cu、cr、mn、se等) 水溶性维生素（b1、b2、b6、vpp、c、b12、泛酸、叶酸和vh） 脂溶性维生素（va、vd、ve、vk） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等） 营养支持-tpn 临床应用 举例 患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代 谢支持？ 1:能量：3060=1800kcal，gs：1080kcal， intralipid ：720kcal；热氮 比120：1氮：15g蛋白质：6.2515=93.75g 2:10%gs:1000ml 50%gs300ml 供能:2504=1000kcal 20%力能 500ml 供能:1009=900kcal 8.5%氨基酸1100ml 提供蛋白质:93.5g 3：进一步调整 肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与强化胰岛岛素治疗疗 应激性高血糖 icu中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kj/l 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 重症患者的血糖控制与强化胰岛岛素治疗疗 严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) e理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/l 强化胰岛岛素治疗疗中的注意事项项 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 e任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/l， 并应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 导导致腹泻发发生的因素 同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何预防和治疗