第七版内科学课件9心律失常

心律失常 广东医学院附属医院 刘珍君 概述 n心脏传导系统的解剖 心脏传导系统的解剖 n心律失常的分类 冲动形成异常 冲动传导异常 窦房结心律失常 异位心律 被动性异位心律 主动性异位心律 生理性： 干扰和房室分离 病理性： 窦房、房内、房室、室内 房室间传导途径异常： 预激综合征 n心律失常发生机制 冲动形成异常 自律性增高 触发活动 冲动传导异常 主要是折返 冲动形成和冲动传导异常并存 房扑 折返的形成 n心律失常的诊断 病史+体格检查 心电图检查、24小时动态心电图 运动试验 食道心电图 信号平均技术 心内电生理检查 适应症：病窦、AVB、心动过速、 晕厥查因 正常心电图 室性早搏（最常见） n病因 n临床表现 听诊：提前搏动，S1 ,S 2 ,早搏后有长 间歇 n心电图 1、 QRS宽大畸形，时限0.12s,2、ST- T的方向与QRS主波相反，3、其前无P波 ，4、一般呈完全性代偿间歇 。 多源室性早搏ECG：1、同导联室早形 态二种以上；2、同导联配对间期不等 （0.08s） 二联律 三联律 室性并行心律 室早分类 多源室早 室性早搏二联律 连发室早 室性早搏三联律 室性早搏RonT 室早定位：根据室早QRS波形态和电轴大 致估计 V1 V5 ，电轴右偏 左室外侧壁 V1 V5 ，电轴左偏 右室外侧壁 V2V6 左室前壁 V2V6 左室后壁 II III avF II III avF 心尖 心底 室早定性：潜在恶性室早 1、QRS增宽大于0.16s； 2、有切迹、粗钝； 3、QRS 电压低于1.0mm； 4、ST水平状压低； 5、T波粗钝、曲折、双肢对称，与R方向相同 ； 6、成对、连发，多源室早 7、RonT型室早 n治疗 无器质性心脏病 可不治疗 有器质性心脏病 以下情况积极治疗： 频发室早（每分钟大于5次）、成对或 连发室早、多源室早、RonT型室早 药物 ： 利多卡因、胺碘酮、倍他乐克 房性早搏和交界性早搏 n房性早搏n交界性早搏 1、提前出现QRS-T ，2、其前 无P波， 可有逆行P，P在QRS 前PR小于0.012S， 在后RP小于0.20S， 3、多伴完全代偿间 歇 1、提前出现P， 2、形态与窦性P 略不同， 3、P- R0.12S 4、代偿 间歇一般不完全 治疗： 通常无需治疗 交界性心律 房早与室早区别 阵发性室上性心动过速 n机制 大部分为折返机制引起 n病因 有无器质性心脏病均可发生 n临床表现 1、突然发作突然终止，可 表现为心悸、头晕、晕厥、心绞痛、 心衰、休克。2、听诊：第一心音恒定 ，节律整齐。 阵发性室上性心动过速 n心电图 1、心率 150250次/分，节律整齐 2、QRS形态和时限正常 3、P波为逆行性，P波与QRS保持恒定关 系 4、通常由一个房性早搏触发 n治疗 急性发作期 根据患者心脏病、既往发作 情况作相应处理 1、刺激迷走神经 2、腺苷和钙通道阻制剂 3、洋地黄和B受体阻滞剂 4、I A、 I C、III类抗心律失常药 5、直流电复律 预防发作 是否需要长期药物预防，取 决于发作频繁程度和严重程度。 首先选用洋地黄（地高辛） 长效钙通道阻制剂（长效地尔硫卓 ） B受体阻制剂（倍他乐克） 室性心动过速 n电生理原理 1、发源灶自律性增高；2、冲动折返及 环形形成；3、心室肌后除极及触发活动 n 病因 常发生于各种器质性心脏病，最 常见于冠心病 n临床表现 1、非持续性室速(30s)常伴血流动力学障碍与心肌缺血， 病情危重，急需药物或电复律终止。症状 ：低血压、晕厥、心绞痛、气促 n心电图 1、3个或3个以上的室性早搏连续出 现 2、QRS波宽大畸形，0.12s； 3、P波频率慢于QRS波，房室分离 4、偶有心室夺获及/或室性融合波 室速 室速与室上速伴室内差传导鉴别 n室速 1、室性融合波；2、 心室夺获；3、房室分 离；4、QRS波群形态 ，当右束支传导阻滞 ,V6呈rS或QS，当左束 支阻滞，电轴右偏 ,V1 的R0.04s,V6呈qR或 QS;5. V1-V6QRS主波 全部向下或向上。 n室上速并差传 1、由提前发生的P波 开始；2、心动过速的 QRS波群形态，与心 率大致相等的室上性 冲动下传的QRS波群 的形态相同；3、P波 与QRS波群相关；4、 右束支传导阻滞图形 较常见；5、长-短周期 序列后常易发生室内 差异传导 n治疗 终止发作 无显著血流动力学障碍： 利多卡因 胺碘酮 电复律 有显著血流动力学障碍： 紧急电复律（洋地黄中毒引起的室速禁用 ） 预防复发 祛除病因 B受体阻制剂、胺碘酮 QT间期延长 I B类（慢心律） 窦性心动过缓或AVB：阿托品、舒喘灵、 麻黄素 n室速特殊类型 加速性心室自主节律 尖端扭转型室速 心室扑动和心室颤动 R on T 室颤 预激综合征 n机制 存在房室旁路 n病因 常无心脏异常 n临床表现 预激本身无症状，发作心动过 速时 才有相应症状 n心电图： 1、窦性心搏PR间期短于0.12s；2、某些 导联QRS波群超过0.12s，QRS起始部分粗钝 （称delta波），终末部分正常3、继发性 ST-T改变，与QRS方向相反。 n治疗 预激综合征 本身不需要治疗，但若合并快速室 上性心律失常常需紧急处理。 药物治疗： 1、顺向型折返的PSVT，宜选用延长房室结不应 期的药物，如异搏定、心得安、乙胺碘呋酮、 三磷酸腺苷等； 2、逆向型折返的PSVT ，宜选用延长旁道不 应期的药物，如普鲁卡因酰胺、利多卡因 、奎尼丁、乙胺碘呋酮等 3、预激综合征合并心房（扑动）颤动：应 立即电复律，或选用延长旁道不应期药物 ，以减慢心室率。不宜使用利多卡因、异 搏定、洋地黄。 4、导管消融或外科手术 心房纤颤 v病因 阵发性房颤可见于正常人,持续性 房颤源于基础性心脏病 v临床表现 症状: 体征: v心电图 1 P波消失代之以f波；2 心室率极不规 则；3 QRS通常正常。 : 房颤 v治疗 急性心房纤颤 最初目标：减慢心室率。药物 ：洋地黄B受体阻制剂或钙通道阻制剂。24-48 小时未复律可用胺碘酮复律或电复律。 慢性心房纤颤 阵发房颤可自行复律，急性发作处理同上 持续性房颤尽可能复律，药物（胺碘酮 心 律平）或电复律 永久性房颤 控制心室率 预防栓塞 华法林、 阿司匹林、 抵克力得 根治：射频消融 心房扑动 n病因：可发生于无器质性心脏病，也可发 生于一些心脏病 n临床表现：心室率不快可无症状，心室率 快者可有心悸、头晕、甚至晕厥；诱发心 绞痛或肺水肿 n心电图：P波消失，锯齿状F波心室率 规则或不规则QRS不伴差异性传导者形 态正常 房扑 心房扑动 n治疗 复律：直流电复律，超速抑制，药物（奎 尼丁、可达龙） 控制心室率：恬尔心、受体阻滞剂、洋地 黄 根治： 射频消融 房室传导阻滞 v病因 正常人可发生文氏型AVB，大多源于 器质性心脏病。 v临床表现 IAVB S1 IIAVB S1 逐渐减 弱至心搏脱落，IIIAVB 可闻大炮音 v心电图： IAVB PR0.20s 一度房室传导阻滞 IAVB IIAVB v第二度I型 PR逐渐延长RR逐渐 缩短，直至一个P 不能下传 包含受阻P在内的 RR间期小于正常窦 性PP的两倍 v第二度II型 PR恒定不变，突然 P不下传 二度一型AVB 二度一型与二度二型比较 第三度房室阻滞 v心电图 1、房室分离 2、心房率快于心室率 3、心室起搏点通常