血_吸 虫 病（17）课件

概述 病原学 流行病学 发病机制与病理解剖 临床表现 诊断与治疗要点 护理诊断与护理措施 日本血吸虫病（schistosomissis）是由日本 血吸虫寄生在人体门静脉系统引起的疾病。 由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。 主要病变为虫卵引起的肝脏和结肠的肉芽肿 。 概 概 述述 临床特征 急性期有发热、肝肿大与压痛、腹泻、脓血便、血中嗜酸性 粒胞显著增多； 慢性期以腹泻,肝脾肿大为主； 晚期则以门静脉周围纤维化病变为主，发展成为门静脉高 压、巨脾、腹水和发育障碍。 概 概 述述 寄生于人体的血吸虫有 日本血吸虫、 埃及血吸虫、 曼氏血吸虫、 湄公血吸虫和 间插血吸虫5种。 概 概 述述 全球有75个国家有一种或多种血吸虫病流行 。据世界卫生组织估计，6亿人受血吸虫感染威 胁，约2亿人受感染。分别流行于亚、非、拉及 中东广大地区等国家。 概 概 述述 我国流行的是日本血吸虫，已流行有2100年历 史，主要分布于长江以南十三省、市、自治区等 广大地区（江浙、两湖、两广等地，特别是太湖 、洞庭湖等）。 建国前在流行区造成大量人口死亡，使之田园荒芜 。 建国后，血吸虫病的防治工作取得了巨大的成就 。 据调查有1千多万患者，已治愈的900多万，病牛 已治愈56万头，已有278个县消灭了血吸病， 但近几年来血吸虫病又有抬头之势。 概 概 述述 血吸虫成虫雌雄异体，常合抱在一起， 雌虫在肠壁粘膜下层末梢静脉内产卵， 虫卵随患者或病畜粪便排入水中， 遇适宜温度（2530）孵化成毛蚴， 毛蚴浮游于水中， 在水中遇中间宿主钉螺时，即侵入钉螺 体内，约经2个月后发育成具有感染性的 尾蚴， 当人、畜接触含有尾蚴的疫水时，从受 损皮肤或 粘膜处钻入人体内，数小时后， 经静脉循环、并在其中发育， 一月后发育为成虫，雌雄合抱，逆血流 移行至肠系膜下末梢静脉血管内产卵。 n日本血吸虫生活史 日 本 血 吸 虫 生 活 史 病原学 病原学 据统计 50%的虫卵沉积于结肠壁， 23%进入肝脏， 16%从大便排出。 10%在小肠壁内。在组织内 沉积的虫卵约3周内死亡。 在日本血吸虫生活史中， 人是终末宿主， 钉螺是必须的唯一中间宿主， 多个动物为储存宿主。 寄生部位： 门静脉系统 病原学 病原学 、传染源 患者和病牛是主要 传染源， 其他家畜和野生哺 乳动物被感染后亦可 传播本病。 流行病学 流行病学 、传播途径 接触传播:皮肤或黏膜接触含尾蚴的疫水而受感染. 构成传播途径必备三个条件，即 带虫卵的随粪便入水、 钉螺的存在、 易感者接触疫水。 流行病学 流行病学 、人群易感性 普遍易感.以从事农业和渔业青壮年劳动者多见， 该病主要流行于长江两岸及其以南的湖沼地区的13个省、市 、自治区，以夏秋季为感染高峰，流行区与钉螺分布的区域一 致。 流行病学 流行病学 尾蚴 皮肤 童虫 成虫 虫卵 虫卵抗原 虫卵肉芽肿 （引起病变的主要原因） （基本病理变化） 感染初期，尾蚴 侵入皮肤引起皮 炎，童虫移行于 肺时，引起肺点 状出血。童虫发 育为成虫后产卵 。 含毛蚴的虫卵释放 的抗原物质称为虫 卵可容性抗原，此 种抗原可诱发肉芽 肿形成。 发病机制 发病机制 虫卵周围有大量的嗜酸性辐射样棒样物 用以清除、破坏虫卵，并使虫卵抗原局限 Hoeplli现象 由于日本血吸虫产 卵量大，引起的虫卵 肉芽体积较大，其中 央出现坏死现象，形 成嗜酸性脓肿。虫卵 周围出现抗原抗体复 合物沉积于肉芽肿内 ，称为何博礼现象 。 发病机制 发病机制 虫卵肉芽肿形成大致可分4个阶段： 、虫卵在沉着部位发育成熟，卵内毛蚴分泌可 溶性抗原（SEA）并由卵壳缓慢释出，致敏T细 胞； 、SEA刺激致敏的T细胞，特别是辅助性T细胞 （Th），产生各种淋巴因子； 发病机制 发病机制 、这些淋巴因子吸引巨噬细胞及嗜酸粒细胞 等聚集到虫卵周围形成肉芽肿； 、卵内毛蚴衰老或死亡，SEA的释出量减少 ，消失后肉芽肿退化和局部纤维化。最后，发 展为纤维化与疤痕组织。 发病机制 发病机制 1结肠病变 主要在直肠、乙状结肠与降结肠。 急性期病变为粘膜充血、水肿、粘膜下层有堆 积的虫卵结节， 溃破后形成浅表溃疡，排出脓 血便； 慢性期由于纤维组织增生，肠壁增厚，可引起 息肉样增生与结肠狭窄、肠系膜增厚与缩短、大 网膜缠结成团等病变。 病理改变 病理改变 2肝脏病变 早期 肝肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒为虫卵结节； 晚期 肝脏门静脉分支周围与门静脉区纤维组织增生，产生干线型 肝纤维化。 肝表面有粟粒样、多少不等的虫卵结节与结缔组织的沟纹。 病理改变 病理改变 小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见 大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后 3异位损害 是指虫卵（或） 童虫迷走和寄生在门 静脉系统之外的器官 引起病变，以肺与脑 血吸虫虫卵沉积引起 的病变相对较多。 病理改变 病理改变 临床表现 临床表现 潜伏期一般为1个月左右.血吸虫病的表现复 杂呈多样化，按病程和主要临床表现分为: 急性血吸虫病、 慢性血吸虫病、 晚期血吸虫病和 异位血吸虫病 临床表现 临床表现 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位异位血吸虫病 急性血吸虫病 多见于一次大量感染尾蚴 者，起病较急，临床上以发热等全身症状为 主。 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位异位血吸虫病 临床表现 临床表现 临床表 现 尾蚴性皮炎 在接触疫水后数小时 至23天内，尾蚴 侵入皮肤处可出现搔 痒性的红色点状丘疹 ，称尾蚴性皮炎； 童虫移行症 童虫移行经肺可引 起咳嗽、亦可痰中 带血，称童虫移行 症；上述表现数日 内自行消失。 （1）发热： 患者均有发热，体温可达39-40 多呈间隙热，驰张热及不规则热次之，稽 留热少见。 热程多在1月左右，长者可达数月之久 。一般无显著的毒血症状，但重型患者可 伴有 意识淡漠、听力下降，重者伴有贫血、 消瘦及浮肿等。 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位异位血吸虫病 临床表现 临床表现 临床表 现 （2）消化道症状： 大多有食欲不振、腹胀、腹泻、腹泻与便秘交 替出现，大便可呈脓血便，日大便次数多在10次 以内，重者可有腹部压痛与柔韧感，尚可有腹水 形成。 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位异位血吸虫病 临床表现 临床表现 临床表 现 （3）过敏反应：以荨麻疹多见。可出现血管 神经性水肿、全身淋巴结肿大与压痛。 （4）呼吸系统症状：轻度咳嗽，胸痛，少数 患者痰中带血，但肺部体征不明显。 （5）肝脾肿大：90%的患者肝肿大与压痛 ，以左叶尤为明显，约50%的患者有不同 程度的脾肿大。 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位异位血吸虫病 临床表现 临床表现 临床表 现 2、慢性血吸虫病 流行区多数患者由于小量多次重复感染 或迁延不愈所致。 轻者可无自觉症状；一般仅有腹痛、腹 泻、大便多稀薄，偶可便中带血，重者排 脓血便，时愈时发，患者消瘦，肝脾肿大 为主要体征。 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位血吸虫病异位血吸虫病 临床表现 临床表现 临床表 现 3、晚期血吸虫病 临床主要表现为肝硬变及门静脉高压 。患者长期腹泻、体重下降、劳动力减 退，根据主要表现可分为三型： 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位血吸虫病异位血吸虫病 临床表现 临床表现 临床表 现 （1）巨脾型：脾肿大超过了脐或腹中 线，常伴有脾功能亢进（全血细胞减少） 。 临床表现 临床表现 临床表 现 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位血吸虫病异位血吸虫病 脾大：晚期可出现脾亢 （2）腹水型：患者腹部膨隆（大量 腹水）、食道静脉曲张、腹壁静 脉怒张、双下肢水肿。常因并发 消化道出血、肝性脑病、感染而 死亡。 临床表现 临床表现 临床表 现 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位血吸虫病异位血吸虫病 腹水、脐疝形成 血吸虫病：大量腹水 （3）侏儒型： 自幼反复感染者可引起生长发 育障碍，表现为身材矮小、第二 性征发育不全，但智力发育正常 。 临床表现 临床表现 临床表 现 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位血吸虫病异位血吸虫病 临床表现 临床表现 4、异位血吸虫病： 指虫卵沉积在门静脉系统以外 的脏器所引的损害，以肺和脑血吸 虫病多见。 （1）肺血吸虫病：最多见，实质 上是急性血吸虫病的一种表现，主 要依靠胸片弥漫云雾状、点片状、 粟粒样阴影，以中下肺野为多。 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位异位血吸虫病血吸虫病 临床表现 临床表现 临床表 现 （2）脑血吸虫病： 急性期表现为脑膜脑炎症状， 如意识障碍、脑膜刺激征、瘫痪、 抽搐、腱反射亢进等。 脑脊液中蛋白和白细胞增多。 慢性型主要表现为癫痫发作，以 局限型癫痫多见。 CT可见高密度结节影。 临床表现 临床表现 临床表 现 急性血吸虫病急性血吸虫病 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 晚期血吸虫病晚期血吸虫病 异位异位血吸虫病 1、血常规： 急性期白细胞升高及嗜酸 性粒细胞显著增高(可达90%) ， 2、肝功能检查： 急性血吸虫病病人血清中 球蛋白显著增高，血清ALT也轻 度增高。晚期病人血清蛋白明 显降低，A/G比例下降或倒置 。 实验室检查 实验室检查 实验室检查 3、粪便检查 ； 直接涂片:镜检阳性 率不高 粪便沉渣浓集法和孵 化法可提高阳性率， 常需反复多次检查以 免漏诊。重度感染者 做大便内虫卵计数。 实验室检查 实验室检查 实验室检查 4、直肠粘膜活组织检查 直肠镜检可见到虫卵结节，从钳取的粘膜组织中镜 检可见到虫卵。但应防止出血和穿孔。 实验室检查 实验室检查 实验室 检查 5、免疫学检查 其方法有皮内试验、 酶联免疫吸附试验、 尾蚴膜试验、 环卵沉淀试验、 间接血凝试验等。 其阳性提示血吸虫感染， 不能区分治愈者与现症患者。 6、其他 B超对肝脏进行检查。CT对肝 、脑进行检查。 实验室检查 实验室检查 实验室检 查 （一）肝纤维化并发症 晚期血吸虫病患者并发食管下段或胃底静脉曲张者占2/3以上 。 曲张静脉破裂引起上消化道大出血者占16.5%31.5%， 临床症状为大量呕血与黑粪，可引起血压下降与失血性休克， 病死率为15%。 约半数病人有反复多次大出血史。 上消化道大出血后可出现腹水或并发肝性脑病。 并发症 并发症 并发症并发症 并发症并发症 （二）肠道并发症 流行区患者的被切除阑尾标本 中找到血吸虫卵者占31%，常是 急性阑尾炎的诱因之一，且易穿 破并发腹膜炎或局限性脓肿。 严重的结肠病变可引起肠腔狭窄 ，并发不完全性肠梗阻，以乙状 结肠与直肠为多。 此外血吸虫病患者结肠肉芽肿 偶可并发结肠癌，发病年龄较轻 ，大多为腺癌，恶性程度较低， 转移较晚。 并发症 并发症 （三）肝昏迷 晚期病人并发肝昏迷多 为腹水型，多由于大出血 、大量放腹水，过度利尿 等诱发。 （四）感染 由于患者免疫功能减退 ，低蛋白血症、门脉高压 等，及易并发感染。如病 毒性肝炎、伤寒、腹膜炎 、兰尾炎等。 并发症 并发症 并发症并发症 （一）诊断 1、流行病学： 有血吸虫疫水接触史 2、临床特点： 急性:有发热,过敏反应,腹 痛,腹泻,肝脾肿大; 慢性:痢疾样症状,肝脾肿 大或门脉高压等. 晚期:有巨脾,腹水,侏儒型 . 诊 诊 断断 诊断诊断 3、实验室检查 （1）寄生虫学检查 粪便中查到虫卵 或孵化出毛蚴 (2) 直肠肠粘膜活组组 织检查织检查 出活虫卵是 确证证的依据 诊 诊 断断 诊断诊断 2免疫学检查检查 方法很多，包括 血吸虫抗原皮内 试验试验 及检测检测 成虫 、童虫、尾蚴与 虫卵抗体的血清 免疫学试验试验 ： 诊 诊 断断 诊断诊断 （二）鉴别诊鉴别诊 断 急性血吸虫病有误诊为伤误诊为伤 寒、阿米巴肝脓肿脓肿 、粟粒性肺结结核等。血象中嗜酸粒细细胞显显著增 多有重要诊诊断价值值，不可忽视视。 鉴 鉴 别别 诊诊 断断 鉴别诊鉴别诊 断断 慢性血吸虫病肝-脾 型应应与 无黄疸型病毒性肝 炎鉴别鉴别 。 后者食欲减退，乏力 ，肝区疼痛与肝功 能受损损均较较明显显。 鉴 鉴 别别 诊诊 断断 鉴别诊鉴别诊 断断 急性血吸虫病 患者有腹泻，便 血者粪粪便孵化阳 性，而且毛蚴数 较较多，应应与阿米 巴痢疾、细细菌性 痢疾相鉴别鉴别 。 鉴 鉴 别别 诊诊 断断 鉴别诊鉴别诊 断断 晚期血吸虫病 与门门脉性和坏死后肝硬化的鉴别鉴别 ，前者常有 慢性腹泻、便血史，门门静脉高压压引起巨脾与食管 下段静脉曲张较张较 多见见，肝功能损损害较轻较轻 ，黄疸 、蜘蛛痣与肝掌较较少见见，但仍需依赖赖多次病原 学检查检查 才能鉴别鉴别 。 鉴 鉴 别别 诊诊 断断 别鉴诊别鉴诊 断断 血吸虫病患者，包括脑脑型及侏儒症如能早 期接受病原学治疗疗，预预后大多良好。 晚期血吸虫病有高度顽顽固性腹水，并发发上消 化道大出血、黄疸、肝性脑脑病、原发发性腹膜炎以 及并发结肠发结肠 癌患者预预后较较差。 预 预 后后 预预 后后 国内报报告221例巨脾型晚期血吸虫病患者 肝组织组织 病理检查结检查结 果 单纯单纯 血吸虫性肝纤维纤维 化占59.3%， 血吸虫性肝纤维纤维 化合并肝炎占19%， 合并肝炎后肝硬化者占12.2%； 慢性肝炎5.9%， 其他疾病1.6%， 预后 预 预 后后 随访访27年，病死率16.4%， 主要死于 肝功能衰竭或并发发原发发性肝癌； 晚期血吸虫病死亡者中 96%检检出HBV-DNA， 29%查查出HCV-RNA或双重感染，故晚期 血吸虫病合并病毒性肝炎的病死率显显著高于单单 纯纯血吸虫病肝纤维纤维 化病人。 预 预 后后 预后 （一）病原学治疗疗 目前治疗疗血吸虫病 的首选药选药 物是吡喹酮喹酮 . 动动物及临临床实验证实验证 明砒喹酮喹酮 的毒性小、 疗疗效好、给药给药 方便、 适应应症广、可用于各期 各型血吸虫病患者。 治 治 疗疗 治疗 主要不良反应应 少数病人出现现心脏脏早博。 心电图电图 可见见短暂暂的T波改变变等 ， 神经经肌肉反应应以头头昏、头头痛、 乏力较较常见见。 消化道反应轻应轻 微，可有轻轻度腹 痛与恶恶心，偶有食欲减退，呕 吐等。 少数病人可见见胸闷闷、心悸、黄 疸。 治 治 疗疗 治疗 剂剂量与疗疗程： 1、急性血吸虫病： 成人总剂总剂 量120mg/kg （儿童140mg/kg），每 日剂剂量分23次服用。 治 治 疗疗 治疗 2、慢性血吸虫病： 成人吡喹酮总剂喹酮总剂 量 60mg/kg，儿童患者体重 30kg，总总量为为 70mg/kg。 每日3次，连连服2d。 治 治 疗疗治疗 3、晚期血吸虫病； 肝功能好的,按慢性血吸虫病治疗疗: 肝功能不好的,年老、体弱、有其他并发发症者 可适当减少总剂总剂 量或延长疗长疗 程,以免引起严严重的 心率失常. 治 治 疗疗治疗 （三）对对症治疗疗： 1、急性期血吸虫病： 高热热、中毒症状严严重者给给以补补液、保证证水和电电解质质 平衡，加强营养及全身支持疗法。 合并其他寄生虫者应先驱虫治疗，合并伤寒，痢疾， 败血症、脑膜炎者均应先抗炎后用砒喹酮治疗。 治 治 疗疗治疗 2、慢性和晚期血吸虫病； 除一般治疗外，应及时治疗并发症、改善体质、加强 营养、巨脾、门脉高压、上消道出血患者可选择适当时 机考虑手术治疗。 治 治 疗疗治疗 1、体温过高：与成虫、虫卵及代谢产物所致过敏反应有关。 2、营养失调：低于机体需要量：与进食减少、机体消耗过多有关。 3、腹泻：与结肠粘膜的虫卵结节破溃有关。 4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、腹水 5、有传播感染的可能：与肠道排出血吸虫虫卵有关。 护理诊断 护理诊断 1、高热的护理 观察患者的体温及热型； 高热者可采用物理降温和药物 降温、必要时选用地塞米松抗 过敏治疗（慎防诱发上消化道 出血）； 护理措施 护理措施 2、腹泻的护理 观察患者的大 便颜色、大便的 次数及便量， 及时采送大便标 本根据损失量及 时补充水份、电 解质。 护理措施 护理措施 3、营养失调的护理： （1）休息与活动 急性期:有腹痛,腹泻,发热者卧 床休息 慢性期:适当活动,避免劳累 （2）饮食的