糖尿病合并高血压的诊治策略2011课件

北京军区总医院内分泌科北京军区总医院内分泌科 刘福平刘福平 糖尿病合并高血压的诊治策略 糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容 流行病学以及危害 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT 高血压新定义 u高血压是一种由多种危险因素引起的,以血压 升高为特征的，处于不断进展状态的心血管综 合征，可导致血管、心脏、肾脏和脑等组织的 结构和功能改变 u新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括 总的心血管危险因素 1980-2010年间国内数次大型流行病学调查研究表明 中国糖尿病患病率显著增长 糖尿病患病率（%） 国内流行病学调查显示：过去20年间我国糖尿病患病率显著上升 2007版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志;2008 WY Yang. N Engl J Med; 2010 1980-2010年间国内进行的6次大型流行病学调查研究，最小调查规模为4.3万人 (1996年)，旨在探查我国不同时期、不同地区、不同年龄段人群糖尿病患病率1,2 。 (n=30,0000)(n=21,0000)(n=4,3000)(n=10,0000)(n=46,239)(n=/) 糖尿病合并高血压发病率高 u按WHO 八十年代初诊断标准 160 / 95 mmHg 中国糖尿病合并高血压约 3540 % 当时国外报道多在 30 %左右 uUKPDS研究中 2型糖尿病 男性 40 %，女性 53 % u如按WHO 九十年代末诊断标准 140 / 90 mmHg 糖尿病合并高血压估计为6070 % 1998年中国广东地区的大型糖尿病流行病学调查研究表明 糖尿病和糖耐量异常患者高血压发病率显著增高 1998年广东地区大型糖尿病流行病学调查高血压发病率（n=11402，%） 3 患IGT 未患IGT 3.16倍 2.22倍 患糖尿病 未患糖尿病 糖尿病 IGT Shuguang Lin. Am J Cardiol; 2006 高血压标准：血压 140/90mmHg *患糖尿病或IGT者vs.未患者p55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl) 或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm /90(男性)， 88/80 cm (女性) 早发心血管病家族史，发病年龄男106umol/L 或1.2 mg/dL） 尿白蛋白30mg/g 血管疾病 主动脉夹层 动脉粥样硬化斑块或症状性动脉 疾病 高血压性视网膜病变 视网膜动脉狭窄 出血或渗出 视乳头水肿 高血压合并糖尿病患者是高危或极高危 高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年冠心病风险 20%30%，甚至超过30% Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南 血压压 (mmHg) 其他危险险因素, OD或疾病正常血压压 正常高值值1级级2级级3级级 无其他危险险因素平均危险险平均危险险低危中危高危 1-2 个危险险因素低危低危中危中危极高危 3个危险险因素, MS, OD或 糖尿病 中危高危高危高危极高危 已有心血管疾病或 肾脏肾脏 疾病 极高危极高危极高危极高危极高危 高危极高危 危险性分层的绝对危险危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数 ) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17 u原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 u肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 u肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 u单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 u单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 u卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差 糖尿病和并高血压的临床特点 特殊临床类型 一、恶性高血压 二、高血压危重症(高血压危象) （一）高血压急症 （二）高血压亚急症 三、老年人高血压 四、难治性高血压（顽固性高血压） 糖尿病合并高血压的诊治策略 内 容 危害以及流行病学 诊断策略 治疗目的和策略 总结：SELECT 糖尿病合并高血压治疗的目的 最大程度的 降低心血管疾病发病和死亡的总危险 这需要治疗已升高的血压 以及所有已明确的可逆危险因素. Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 男性女性 高血压患者常常有多重心血管危 险因素 Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S. 多重危险因素控制能够非常显著地减少 心血管疾病 血压降低 10% 总胆固醇降 低10% + 45% Reduction in CVD = “Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et al and Jackson et al Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. 糖尿病患者血压控制目标为：糖尿病患者血压控制目标为： vv 收缩压收缩压 ACEICCB安慰 剂受体阻滞剂利尿剂。 ARB 最大程度 降低糖尿 病发生 Lancet 2007; 369: 20107 改变变生活方式治疗疗高血压压* 改变 推荐大概的收缩压降低范 围 减轻体重保持正常体重（BMI，18.5-24.9）5-20mmHg/每下降 10KG体重23，24 采用DASH饮食 计划 多摄入水果、蔬菜以及低饱和脂肪和总脂 肪含量少的低脂奶产品 8-14mmHg25，26 限制钠的摄入减少每日钠的摄入，不超过100mEq/L（ 2.4g钠或6g氯化钠） 2-8mmHg25-27 体力活动参加规律的有氧运动如快步走（每周多数 天中至少每天30分钟） 4-9 mmHg28，29 限制每日酒精摄 入量 多数男性，每日饮酒不超过2次（1盎司或 30ml 的酒精如24盎司啤酒，10盎司葡萄 酒，3盎司80度威士忌），女性和低体重 者每日饮酒不超过1次。 2-4mmHg30 11 2 2 222 2 3 3 降压药物的绝对禁忌和相对禁忌症降压药物的绝对禁忌和相对禁忌症 uu与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性 禁忌证，禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物是临床使用中最安全的一类降压药物 强制性禁忌证可能的禁忌可能的禁忌证证 噻嗪类噻嗪类 利尿利尿剂剂痛风代代谢综谢综 合征、糖耐量异常、妊娠合征、糖耐量异常、妊娠 阻滞阻滞剂剂 哮喘 房室传导 阻滞（2或3级） 外周外周动动脉疾病、代脉疾病、代谢综谢综 合征、合征、 糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、 运运动员动员 或或经经常常锻炼锻炼 的患者的患者 钙钙拮抗拮抗剂剂（双（双氢氢吡吡啶类啶类 ）快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭 钙钙拮抗拮抗剂剂（维维拉帕米拉帕米/ /地地尔尔硫卓硫卓 ） 房室传导 阻滞（2或3级） 心力衰竭 血管血管紧张紧张 素素转换转换 酶酶抑制抑制剂剂 妊娠、血管神经性水肿、 高钾血症、双侧肾动 脉狭 窄 血管血管紧张紧张 素受体拮抗素受体拮抗剂剂妊娠、高钾血症、 双侧肾动 脉狭窄 利尿利尿剂剂（抗（抗醛醛固固酮剂酮剂 ）肾功能衰竭、高钾血症 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 糖尿病肾病 相关治疗建议 n 微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/ 肌酐比值来完成 n 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价 值和准确性 n 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌 酐，易出现假阴性或假阳性结果 n 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白 蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿 蛋白尿的筛查 分类类点收集 (g/mg 肌酐酐) 正常1.5mg/dl)的患者， ARB显示能够延缓肾病进展 (A) 如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一 种替代(E) 糖尿病肾病治疗建议-2 n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应 和疾病进展情况。 n其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应 用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降 压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代 治疗。 糖尿病肾病治疗建议-3 肾功能不全患者的降压治疗 u肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极 高有关。 u防止肾功能不全进展的两项基本要求： a) 严格控制血压 (1 g/d，则应更 低到125/75mmHg)； b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。 u为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 ( 包括袢利尿剂)。 血压超过降压目标 15/10 mmHg Scr2），这种增强的 作用可以独立于血压降低导致的高血压病人的主要心血管事件的减少，这就是 ACCOMPLISH研究的基础； ACCOMPLISH 假设设 1 ACCOMPLISH 将验证验证 一种新的高血压压治疗疗策略 第一个比较较初始两种联联合治 疗疗方案疗疗效的研究 贝贝那普利和氨氯氯地平联联合较贝较贝 那普利和HCTZ（氢氯噻嗪氢氯噻嗪 ）联联合可以减少高 血压压高危患者心血管发发病率和病死率15 1.Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004 研究设计 *Beta受体阻滞剂; alpha受体阻滞剂; 可乐定; (襻利尿剂). 添加降压药 * 14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5Month 3 入选 络活喜 5 mg + 贝那普利 20 mg 随机分组 贝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg 贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg 添加降压药* 络活喜5 mg + 贝那普利 40 mg 络活喜 10 + 贝那普利 40 mg 贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg 服药至 BP1g/24小时，血压把目标为125/75 mmHg。 uLDL-C降到目标值： 2型糖尿病应按照指南首选他 汀调脂药物使LDL-C降到目标值。 ADA糖尿病患者血脂异常治疗 建议 u减少饱和脂肪酸，反式脂肪酸和胆固醇的摄入，减肥，增加体力活动 能够改善糖尿病患者的血脂谱（A） u所有下列糖尿病患者无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下， 都建议使用他汀类降脂药： 有明确的CVD（A） 没有CVD，但是年龄超过40岁和具有除糖尿病外的一个或一个以 上CVD危因素的患者（A） 没有明确的CVD及年龄在40岁以下，如果患者LDL-C100mg/dl 或者具有除糖尿病外的一个以上CVD危因素的患者，建议在生活方式 干预的前提下，使用他汀降脂药（E） ADA糖尿病患者血脂异常控制目标 u糖尿病患者没有CVD，LDL-C应该控制在 100mg/dl(2.6mmol/L)以下（A） u糖尿病患者伴有CVD，LDL-C应该控制在 70mg/dl(1.8mmol/L)以下（B） u如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-c降 低30%-40%也是可以接受的（A） uTG降至150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C男性40mg/dl(1.0mg/dl). 女性50mg/dl(1.3mmol/L)（C） u联合应用他汀和其他降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要 的；但是其安全性和减少心血管时间的风险，至今尚未作出结 论性评估（E） u妊娠期间禁忌应用他汀治疗（E） 尿酸水平升高 显著增加CVD和心血管死亡风险 Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232 国内研究：血尿酸升高致不同心血管终点事件发生的风险比（HR) 一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入35岁的41,879例男性及48,514例女性，定 期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因 所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响。 所有原因 所致死亡 总CVD 缺血性 卒中 出血性 卒中 冠心病 CHF高血压 P0.001 P0.001P=0.02 P=0.36 P=0.33 P=0.02 P=0.07 氯沙坦降低尿酸重吸收，增加其排泄 1. Sica DA and Schoolwerth AC. Curr Opin Nephrol Hypertens 11:475482. 2. Burnie M, et al. Kidney International. 1996,49:1787-1 790. 正常氯沙坦治疗后 滤 过