肾淀粉样变课件

肾淀粉样变 定义 淀粉样变是系统性疾病，由于不融 性蛋白纤维在 细胞外沉积引起 。沉 积于肾脏称为肾脏淀粉样变性病。 人类的淀粉样变有20种不同的纤维 样沉积物，各有不同的临床特点 所有的淀粉样物有一定的共同特点 （ amyloid ） 定义 amyloid HE染色淀粉样物质呈浅粉色团块 在偏光纤维镜下为苹果绿色双折光。刚果 红染色呈砖红色。 电镜下纤维经X线衍射具有 -片层结构。线 形，直径7.5-10nm，长度不一的纤维聚集 成束，沉积在细胞外，最终破坏正常组织。 淀粉样变性病的分类 Amyloid蛋白成份临床诊断 AL（, ） 原发性淀粉样变性病 骨髓瘤/异常球蛋白血症相关 AA（SAA）继发性系统性淀粉样变性病 家族性地中海发热病 Muckle-Wells Syn（家族性） AH（IgG-1）重链淀粉样变性病 A2（ 2 微球） 透析相关性淀粉样变性病 ATTR（transthyretin）家族性多神经病变 系统性老年性 分类 肾脏淀粉样变性病的淀粉样蛋白的来 源主要有三种：AL蛋白引起者称为原 发性淀粉样变，AA蛋白引起者称继发 性淀粉样变，以及浆细胞病伴发的肾 脏淀粉样变性病。与浆细胞病相关的 淀粉样变性病也由AL蛋白引起。 AL 蛋白(amyloid protein) 1. 是免疫球蛋白轻链。主要为型，少数 为型。分子量500023000d。 2. AL 与浆细胞异常有关，为原发性，也可 见于多发性骨髓瘤，轻链沉积病（LCDD） ，意义未明的球蛋白病(GUS）。 AA蛋白 与免疫球蛋白无关 见于继发性淀粉样变性病和家族 性地中海热患者 典型病理特征： 肾脏体积正常或增大，质坚硬，颜色苍白，表 面呈颗粒状。 L 肾小球：系膜区无细胞性增宽，结节团块 状；GBM：增厚伴刺突样结构，睫毛样/鸡冠 状;伴有均质状嗜伊红或蓝染的蛋白沉积。 小动脉：增厚伴蛋白性沉积物。 刚果红染色(+) 病理特征 病理特征 IF: 常规（-）或背景染色， 抗轻链蛋白(,)阳性，以阳性率高 EM: 僵直的、无分支的细纤维紊乱分布， 部分区域呈束状，纤维直径9-12nm，分布 于系膜区、GBM、小动脉壁及肾间质内。 诊断手段：EM：淀粉样细纤维 刚果红染色(+) 病理特征 淀粉样蛋白用5%高锰酸钾氧化后再 加刚果红染色，因AL蛋白与刚果红 亲和力大，故刚果红着色且不易褪 色，AA蛋白与刚果红亲和力差，刚 果红不易着色。此法可间接区分AA 蛋白和AL蛋白。 早期肾脏淀粉样变 病理特征： LM：轻微病变、MCD、轻系膜GN、早期MN IF：轻链（）；刚果红（-） EM：节段性系膜区或GBM可见细纤维分布 早期淀粉样变 IEM：抗轻链蛋白(,)进行标记， 胶体金颗粒标记于纤维，肯定淀粉样变 诊断。 刚果红试验对早期淀粉样变的诊断意义不大。 临床特点 AL型:即原发性淀粉样变性病。主要侵犯心脏 ，消化道，舌，皮肤和神经系统，肾脏受累 者占40%。 AA型：即继发性淀粉样变性病。由慢性感染 所致者占50%，多为反复发作的化脓性感染 （脓胸，支气管扩张，骨髓炎等）也可见于 结核等感染性疾病。恶性肿瘤或类风湿性关 节炎，糖尿病，溃疡性结肠炎等。主要为肾 脏受累（79%），此外肝脾，肾上腺亦为常 见受累的脏器。 临床表现 早期无症状，化验无异常 症状表现不特异 可多脏器或单一脏器受累 肾 早期无任何症状体症,化验无异常,仅肾活检可诊断 。 常规尿检尿蛋白阳性，蛋白尿的程度与淀粉样蛋 白在肾小球的沉积部位和程度有关。50%的病人 有镜下血尿。 肾病综合征：一旦出现病情进展迅速，预后差。 肾衰竭：由肾病综合症发展到尿毒症约13年不等 。 其他脏器 心脏：原发性淀粉样变常侵犯心脏，引起心肌 病变，心脏扩大，心律失常。为原发性的最常 见死因（约50%死于心力衰竭和心律失常） 肝脏：肿大，肝区疼，重者肝功能减退，门脉 高压，出现黄疸腹水。 脾脏：肿大 胃肠道：便秘，腹泻，吸收不良，肠梗阻等。 黏膜下血管侵犯后可发生消化道出血。 其他脏器 舌：巨舌，言语不清，吞咽困难，打鼾。 肾上腺：皮质肿大，常因肾上腺静脉血栓形成引起 组织坏死，功能减退，表现为Addison病。 甲状腺 关节皮肤：关节肿痛 自主神经功能失调：体位性低血压，胃肠功能紊乱 ，膀胱功能失调等 心脏 心脏 诊断 中年以上男性出现原因不明肾病综 合征时，应怀疑此病。 有慢性感染灶，多发性骨髓瘤或类 风湿性关节炎时应怀疑继发性淀粉 样变所至肾损害。 诊断 组织活检 腹部皮下脂肪: 阳性率90% 直肠粘膜:应包括粘膜固有层: 阳性率84% 牙龈,舌,口腔粘膜,皮肤活检: 90% 肾脏因病变广泛阳性率高: 85.7% 肝活检阳性率低,仅为50%, 易出血。 肾淀粉样变药物治疗 对继发性者，首先治疗原发病，控制和切 除感染灶后，常可使本病停止发展或好转。 化学治疗药物： 马法兰（melphalan）和强的松 秋水仙碱 作用： 减少蛋白尿、改善症状、稳定肾功能 其他治疗 1995年Van Buren 报道 大剂量马法兰治疗随后骨髓移植或干细胞治疗 。临床症状缓解，最后证实肝脾淀粉样物质减 少。 1996年Comenzo报道 大剂量马法兰治疗随后干细胞治疗追踪12 -17个月：5个中3个病人完全缓解。 二甲基亚砜，Vitamin E和干扰素2不肯 定。 推荐AL型肾淀粉洋变治疗方法 1.马法兰和强的松治疗(MP)： 马法兰:0.15mg-0.25mg/kg/dayx4 6W 循环（总量600mg） +强的松:1.5mg/kg/dayx46W循环 2.秋水仙碱0.6mg bid 副作用： 白细胞、血小板减少、胃肠道症状 肯定诊断：刚果红 EM(脂肪.肠.肾 ) AA Amyl:慢性炎症-RA. 慢感染.炎症肠病.海洛因 ALAmyl:心. 肾 消化.骨.骨髓 治疗:炎症 +秋水仙碱AL:马