新模板细菌性痢疾课件

2015年06月17日 细菌性痢疾细菌性痢疾 （ Bacillary dysentery Bacillary dysentery ） 第一临床学院第一临床学院 内科教研室内科教研室 杨杨 莉莉 副教授副教授 83635963-321483635963-3214 目录目录1 1 教学大纲教学大纲 目录目录2 2 引言引言 目录目录3 3 授课内容授课内容 目录目录4 4 小结小结 目录目录5 5 复习题复习题 目录目录6 6 参考书籍、文献或网站参考书籍、文献或网站 细菌性痢疾教学大纲 要求内容学时 掌握 1. 病原学 2. 临床表现 3. 诊断 熟悉 1.发病机制与病理解剖 2. 实验室检查 3.治疗 了解 1. 流行病学 2. 鉴别诊断 3. 预防 概述 细细菌性痢疾 是由志贺贺菌（痢疾杆菌)引 起的肠肠道传传染病，又称志贺贺菌病。 主要表现现：腹痛、腹泻、排粘液脓脓血便及 里急后重，可伴发热发热及全身毒血症状，严严 重者感染性休克和（或）中毒性脑脑病 主要病变变：直肠肠、乙状结肠结肠的炎症与溃疡溃疡 临床特点 腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓脓 血便 可伴有发热发热及全身毒血症症状 严严重者有感染性休克和/或中毒性脑脑病 一般急性数日即愈，少数病程迁延 病原学-肠杆菌科 沙门菌属 伤寒杆菌、副伤寒杆菌 其他菌属 克雷伯菌属 、变变形杆菌属（奇异 、普通）、肠肠杆菌属（产产气肠肠杆菌、阴沟肠肠杆 菌）、沙雷菌属、枸橼橼酸杆菌属、 摩根菌属 埃希菌属 大肠肠埃希菌 志贺贺菌属 痢疾杆菌 志贺贺菌（痢疾杆菌） 属肠肠杆菌科志贺贺菌属 病原学 病原学 依国际际微生物学的分类类，按生化反应应和O抗原不同，将志贺贺氏 菌菌属分为为4个血清群和47个血清型或亚亚型 抵抗力弱：加热热60-10死亡；直射阳光30分钟钟死亡；水中（ 37 ）存活20天；室温存活10天；污污染物品及瓜果、蔬菜 上可存活10-20天；对对酸和一般消毒剂剂敏感； 志贺贺菌存在于病人和带带菌者的粪粪便中，数小时时内死亡。温度越 低，志贺贺菌存活越久 志贺贺氏菌属分型 菌 名 群 症状 抵抗力 我国流行菌群 痢疾 A 重，产产生神经经毒素 弱 局部地区流行 福氏 B 易转转慢性 较较强 最多见见 鲍鲍氏 C 较较少见见 宋内氏 D 轻轻，呈不典型发发作 强 欧美国家最多见见 病原学 病原学-毒素 痢疾志贺贺菌可产产生内毒素和外毒素。 内毒素是致病的主要原因，侵入上皮细细胞后，可在细细胞内 繁殖并播散到临临近细细胞，由毒素作用引起细细胞死亡，是引 起全身反应应（发热发热、毒血症、休克）的重要因素。 外毒素（志贺贺毒素）：具细细胞毒性、神经经毒性、肠肠毒性作 用，引起相应应的临临床症状。 流行病学 1.传传染源：急、慢性菌痢患者和带带菌者 2.传传播途径：粪粪-口途径 生活接触 3.人群易感性：普遍易感、有短暂暂的免疫力，不同菌群及 血清型间间无交叉保护护性免疫，易反复感染 4.流行特征：终终年散发发，有明显显的季节节性，夏秋季。年龄龄 分布有两个高峰：学龄龄前儿童、青壮年 发病机制与病理解剖 发病机制 痢疾杆菌进进入人体后是否发发病的决定因素 人体抵抗力 病菌的致病力 细细菌数量 外毒素 ： 腹痛、腹泻、粘液脓脓血便 内毒素： 发热发热、毒血症状、过过敏反应应-DIC、中毒性菌痢（休克型、 脑脑型、混合型） 发病机制与病理解剖 痢疾杆菌进入消化道 大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道 正常菌群的拮抗+肠道分泌型IgA屏障 免疫力低下，细菌侵入肠黏 膜通过基底膜入固有层繁殖 志贺菌释放外毒素 黏膜炎症反应+ 小血管循环障碍 肠黏膜炎症、坏死和溃疡 病初的水样腹泻和神经系统症状 腹痛、腹泻和脓血便 细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般 不侵入血流，故极少败血症 偶然发生败血症 营养状况极差，尤其老年人或儿童 急性典型菌痢的发病机制示意图 志贺菌属释放内毒素 发热及毒血症症状机体对之敏感 产生强烈过敏反应 内毒素作用于肾上腺髓质及兴 奋交感神经系统，释放肾上腺 素、去甲肾上腺素等 内毒素损伤血管壁引 起DIC及血栓形成 全身小血管痉挛导 致急性微循环障碍 加重微循环障碍 感染性休克和重要脏器衰竭 脑组织病变严重者引 起脑水肿甚至脑疝 内毒素在发病机制中的作用 中毒性菌痢发病机制 主要见见于儿童（2-7岁岁）。 内毒素的作用。 与某些儿童的特异性体质质，神经发经发育不健全有关。 对细对细菌内毒素呈强烈反应应致急性微循环环障碍甚至DIC。脑脑 组织组织改变变最为显为显著。脑脑水肿肿、脑脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是 死亡的主要原因。 中毒性菌痢发病机制 毒血症 脑病 休 克 病理改变 部位：主要发发生于大肠肠，以乙状结肠结肠、直肠肠的炎症和溃疡为溃疡为主，严严重 者可以波及整个结肠结肠及回肠肠末端 急性期 急性菌痢的典型病变过变过程：初期急性卡他性炎，随后特征性假膜性炎 和溃疡溃疡，最后愈合 *肠肠粘膜基本的生理变变化为为弥漫性纤维纤维蛋白渗出性炎症，早期点状出血 ，粘膜上皮浅表坏死，形成多数不规则规则的浅表溃疡溃疡。轻轻症肠肠道弥漫性 充血水肿肿，肠肠腔内粘液脓脓性渗出液 *进进一步发发展成为为本病特征性的灰白色纤维纤维假膜（大量的纤维纤维素、坏死 组织组织、炎性细细胞及细细菌）。 *假膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图图状”溃溃疡疡 病理改变 慢性期病理改变变：肠肠黏膜水肿肿，肠肠壁增厚，常有不同程度 的充血，肠溃疡肠溃疡不断形成和修复，溃疡溃疡修复处处粘膜上皮细细 胞再生，形成凹陷性疤痕和肠肠息肉，少数肠肠腔狭窄。 中毒型菌痢病理改变变：全身病变变重，肠肠道局部病变轻变轻。 临床表现 潜伏期一般1-4天（数小时时-7天） 临床类型 急性菌痢 普通型 （典型） 轻轻型 重型 中毒型 休克型 脑脑型 混合型 慢性菌痢 慢性迁延型 急性发发作型 慢性隐隐匿型 临床表现-普通型 1、急起胃寒高热热、全身中毒症状 2、腹痛、腹泻、粘液脓脓血便 3、里急后重 4、左下腹压压痛 5、自然病程1-2周，多数自行恢复，少数转为转为 慢性 脓脓血便：结肠结肠粘膜上皮细细胞广泛侵袭袭及坏死 腹痛腹泻：细细胞毒素作用于肠肠壁，肠肠功能紊乱，肠肠蠕动动功能失 调调和痉挛痉挛。 里急后重：直肠肠括约约肌受刺激。 水样样便：肠肠毒素与微绒绒毛结结合使肠肠道吸收液体的功能紊乱，肠肠 腔中液体不能及时时吸收。 临床表现-普通型 全身毒血症状和肠肠道症状轻轻，表现为现为急 性腹泻，无里急后重，一周左右自愈， 少数可转转慢性。 临床表现-轻型 多见见于老年、体弱、营营养不良者。急起 发热发热、腹泻30次/日以上，稀水脓脓血便， 偶有片状假模，甚至便失禁，腹痛，里 急后重明显显。 临床表现-重型 临床表现-中毒型 27岁岁儿童多见见，起病急骤骤，高热热，全身中毒症状重， 可迅速发发生循环环及呼吸衰竭；临临床以严严重毒血症、休克 和/或中毒性脑脑病为为主要临临床表现现，而肠肠道症状轻轻或缺如 。 休克型（周围围循环环衰竭型）：表现为现为感染性休克 脑脑型（呼吸衰竭型）：最严严重的类类型。以中枢神 经经系统统症状为为主，中枢性呼衰。 混合型：具有以上，最为为凶险险，病死率90%以上 两型之表现现，病死率很高 慢性菌痢 * 定义义：病程反复发发作或迁延不愈达2 个月以上者 * 原因：人体因素：抵抗力下降或未有效治疗疗 细细菌因素：福氏菌、耐药药菌株 * 分型：急性发发作型：有慢性菌痢史，有诱诱因，发热发热不显显 慢性迁延型：多见见。急性菌痢发发作后长长期有症状，时轻时时轻时 重，左下腹压压痛，可触及乙状结肠结肠。可致乏力、贫贫血、营营养不良等 慢性隐隐匿型：少见见。1年内有急性菌痢史，症状无，便培 养（+），肠镜肠镜（+） 临床表现-慢性菌痢 实验室检查 实实 验验 室 检检 查查 一般检查检查 免疫学检查检查 病原学检查检查 实验室检查 一 般 检检 查查 血常规规：WBC 轻轻到中度升高， 中性粒细细胞为为主，慢性有贫贫血。 粪粪便镜检镜检：粘液脓脓血便。镜检镜检WBC超过过 15个/HP，脓细脓细胞及少量RBC，有巨噬 细细胞有助于诊诊断。 实验室检查 免 疫 学 检检 查查 未开展 实验室检查 病 原 学 检检 查查 粪粪便细细菌培养：确诊诊依据。送检标检标本必 须须新鲜鲜，早期多次送检检可提高培养阳性 率，同时时做药药物敏感试验试验 特异性核酸检测检测：核酸杂杂交或聚合酶链链 反应应（PCR） 并发症及后遗症 v志贺贺菌败败血症：儿童多见见。福氏志贺贺菌为为主要致病菌。部分皮 疹，肝脾大，重者可有溶贫贫、肾肾衰及DIC。死亡主要原因：感染性 休克和溶血性尿毒综综合征，血培养可确诊诊。 v关节节炎：急性期或恢复期偶见见，渗出性大关节节 炎，变态变态反应应所 致，激素有效。 v赖赖特（Reiter)综综合症：青年男性。关节节炎 、 尿道炎和眼炎 v神经经系统统后遗遗症：小儿脑脑型中毒型菌痢可有耳聋聋、失语语、肢体 瘫痪瘫痪等后遗遗症。 诊断 诊 断 P流行病学资资料 临临床特征：急性、慢性 ： 实验实验室检查检查（病原学确诊诊） 鉴别诊断-急性菌痢 F急性阿米巴痢疾 F其他细细菌性肠肠道感染：空肠肠弯曲菌、肠肠侵袭袭 性大肠肠埃希菌等 F细细菌性胃肠肠型食物中毒 F其他：急性肠肠套叠、急性坏死性出血性小肠肠 炎 阿米巴痢疾 细细菌性痢疾 病原流行病学 阿米巴原虫、散发发性 痢疾杆菌，散发发、可呈流行 潜伏期 数周至数月 数小时时至7天 全身症状 多不发热发热 ，毒血症少见见 较较重，多有发热发热 及毒血症症状 腹痛腹泻 轻轻，每天腹泻数次 较较重，每天腹泻十余次 里急后重 轻轻或无 （ 继发细继发细 菌感染时较时较 明显显） 显显 著 压压痛部位 右下腹为为主 左下腹为为主 大便眼观观 有粪质粪质 ，伴有粘液、血，呈暗红红 粪质粪质 少或无，粘液脓脓血便， 色果酱样酱样 ，有腥臭 鲜红鲜红 或洗肉水样样，无粪粪臭 大便镜检镜检 少数的白细细胞，大量的红细红细 胞 大量成堆脓细脓细 胞，多数白细细胞及红细红细 胞 ，溶组织组织 内阿米巴滋养体、夏-雷 常见见巨噬细细胞 晶体 大便培养 无志贺贺菌生长长 可有志贺贺菌生长长 肠镜检查肠镜检查 溃疡溃疡 散在，边缘边缘 充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿肿，肠肠壁增厚溃疡溃疡 陷，周围红晕围红晕 。溃疡间溃疡间 粘膜正常。 表浅 鉴别诊断 鉴别诊断-中毒性菌痢 规 乙脑脑：高热热、意识识障碍、抽搐、病 理反射及脑脑膜刺激征 中毒性休克： 金葡菌败败血症、革兰兰氏阴性杆菌败败血症 鉴别诊断-慢性菌痢 非特异性溃疡溃疡性结肠结肠炎 规 血清抗测 直肠肠癌与结肠结肠癌 慢性血吸虫病 预后 影响预预后的因素： 1）机体免疫状态态 2）临临床病型 3）细细菌分类类 4）治疗疗是否及时时合理 治疗-急性菌痢 对对症治疗疗 抗菌治疗疗 一般治疗疗 治疗-急性菌痢 消化道隔离：临临床症状消失 粪粪便培养连续连续两次阴性 注意饮饮食：流食 卧床休息 一般治疗疗 治疗-急性菌痢 补补液：QRS口服补补液盐盐、静脉补补液 高热：物理降温为主 腹痛：山莨菪碱 激素：毒血症状重 对对症治疗疗 治疗-急性菌痢 *喹诺酮类喹诺酮类：首选选。孕妇妇、儿童不宜应应用 *匹美西林、头孢头孢曲松 *阿奇霉素：仅仅用于成人 *中药药治疗疗：黄连连素 抗菌治疗疗 治疗-中毒型菌痢 G1.抗菌治疗疗：先静脉给药给药后口服 （1）喹诺酮类喹诺酮类 （2） 三代头孢头孢菌素类类：头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢他啶啶等 2. 对对症治疗疗：降温止惊 3.抗休克治疗疗： （1）扩扩充血容量，纠纠正酸中毒 （2）改善微循环环障碍 （3）保护脏护脏器功能 （4）肾肾上腺皮质质激素 （5）脑脑型： 治疗-慢性菌痢 方针针：综综合治疗为疗为主，包括整体与局部，内因与外因相 结结合。 1.一般治疗疗 2.病原治疗疗：根据细细菌培养 3.对对症治疗疗：调调整肠肠道菌群 预防 （一）管理传传染源 隔日一次便培养，连续连续两次阴性。 （二）切断传传播径 预预防和降低发发病率的关键键性措施 (三）保护护易感人群： 口服活疫苗-自然无毒株、有毒或无毒痢疾杆菌与大 肠肠杆菌杂杂交的菌株、变变异菌株 小结 u 细细菌性痢疾由痢疾杆菌引起的急性肠肠道传传染病 u 在我国传传染病防治法中列为为乙类传类传染病 u 发发病机制：细细菌数量、致病力和人体抵抗力 u 临临床表现现：急性菌痢、慢性菌痢 u 治疗疗：一般治疗疗、对对症治疗疗、抗菌治疗疗及中药药治疗疗 复习题 u 细细菌性痢疾的临临床表现现及诊诊断 病 案 Case 男性，35岁岁，发热发热伴腹痛腹泻2日入院。患者不洁饮洁饮食后出现现 腹泻，排稀水样样便10余次/日，量少，偶见见粘液脓脓血，伴里急 后重，偶有阵发阵发性脐脐周痛。自觉觉乏力，无手脚麻木，无胸闷闷胸 痛。 既往：体健。 PE：T38.8，P98次/分，R24次/分，Bp120 /80mmHg， 神志清楚，轻轻度脱水貌，心肺无异常；腹平软软，剑剑下及脐脐周轻轻 压压痛，无反跳痛及肌紧张紧张。 血常规规：WBC 139109/L，N 85%，L10% ， Hb 141g/L. 血尿淀粉酶、脂肪酶正常 电电解质质：K+ 3.3mmol/L NA+ CL- 正常 思考几个问题: 1、最可能的诊诊断？ 2、如何进进一步确诊诊？ 3、鉴别诊鉴别诊断？ 4、治疗疗？ F急性阿米巴痢疾 F其他细细菌性肠肠道感染：侵袭袭性大肠肠埃希菌 F细细菌性食物中毒 F急性肠肠套叠 F急性坏死性出血性小肠肠炎 鉴别诊断 病 案 Case 男性，6岁岁，突起畏寒发热发热、神志改变变8小时时入院。病