护理评估护理诊断和护理措施_熟悉产后抑郁产妇的护理评估及预防 课件

第十二章 异常产褥产妇的护理 沈丽萍 学习目标 掌握产褥感染的概念、护理评估、护理诊 断和护理措施. 熟悉产后抑郁产妇的护理评估及预防和护 理要点.通过讲授、病例讨论，要求能为异 常产褥病人制定护理计划和实施有效的护 理措施. 第一节 产褥感染 产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭引起局部或全身的 炎症变化。 产褥病率是指分娩24h以后的10内，用口表每日测量体温4次，有2次 达到或超过38。引起产褥病率的主要原因是产褥感染。 【护理评估】 （一）健康史 1.病原体 产褥感染多为需 氧菌和厌氧菌混合感染，以厌氧菌占优势。 2.感染来源 自身感染,外来感染。 3.感染诱因 如产前反复阴道流血、胎膜早破、阴道检查及手术操作未 执行无菌原则、软产道撕伤、产程延长、产后出血等。 （二）身体状况 急性外阴、阴道、宫颈炎 急性子宫内膜炎、子宫肌炎（最常见）临床表现：多在 产后34日发病。轻者：低热，下腹部疼痛，恶露量多，混 浊有臭味，子宫有压痛。重者：高热、寒战、头痛、白细胞 明显升高，下腹部疼痛及压痛轻重不一，恶露量不多。 急性盆腔结缔组织炎及输卵管炎 急性盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎 盆腔与下肢血栓性静脉炎 脓毒血症与败血症 （三）心理-社会状况 由于持续高热、寒战、局部疼痛使产妇产生焦虑和恐惧，因自己不能照 顾新生儿而感到内疚。丈夫及家庭其他成员对产妇的态度、经济状况等 均对产妇的情绪有较大影响。 （四）辅助检查 血液检查 白细胞升高，以中性粒细胞明显；血沉加快；血液细 菌培养可查出致病菌；宫颈与宫腔分泌物培养有助于诊断子宫内膜炎 。 CT、B超检查 可显示产褥感染形成的炎性包块、脓肿，对静脉血栓作出 定位及定性诊断。 （五）处理要点 应用抗生素：根据细菌培养结果和药敏试验选用抗生素。 支持疗法：增加蛋白质及维生素的摄入，纠正贫血和水、电解质紊乱。 局部病灶处理：清除宫腔残留物等。 血栓性静脉炎：加用肝素、双香豆素等。 【护理诊断】 1.体温过高 与生殖道创面及全身感染有关。 2.急性疼痛 与盆腔炎及伤口炎症刺激有关。 3.焦虑 与母婴隔离不能照顾孩子及认为产后患病不易治愈的旧观 念有关。 【护理目标】 1.产妇感染得到控制，体温正常。 2.产妇疼痛程度减轻或消失。 3.产妇焦虑情绪减轻或消失，能配合治疗与护理。 【护理措施】 1.控制感染 （1）协助或指导产妇采取半卧位。 （2）遵医嘱正确应用抗生素，做好局部护理。 （3）严密观察生命体征，注意恶露及伤口愈合情况，若有异常及时 报告医生并协助处理。 （4）体温超过39者给予物理降温，鼓励产妇多饮水，必要时静脉 补液；鼓励产妇进高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，提高 机体抵抗力。 2.缓解疼痛 （1）向产妇解释疼痛的原因，进行心理安慰；会阴侧切者，应健侧 卧位，及时更换卫生垫，保持切口干燥、清洁。 （2）每日擦洗或冲洗外阴2次，每次大小便后随时擦洗；会阴水肿 者，局部用50%硫酸镁湿热敷或用红外线照射会阴；下肢血栓性静脉炎者 ，嘱其抬高患肢，局部保暖并给予热敷，以促进血液循环减轻肿胀。 3.缓解焦虑 （）向产妇及家属解释病情、治疗及预后情况。 （）对暂停哺乳的产妇，应向产妇及家属解释原因，并告知感染 控制后可继续哺乳，消除产妇顾虑。 （）提供母婴接触的机会，鼓励家属及亲友为婴儿提供良好的照 顾，以消除其焦虑情绪。 4.健康指导 （）指导产妇产后要注意休息，增加营养和适当运动。 （）讲解产褥感染的原因及预防措施。保持会阴 部清洁，勤换 卫生巾，注意用物消毒。 （）指导产妇自我观察、识别产褥感染征象，如恶露异常、腹痛 、发热等要及时就诊。 （）指导正确的母乳喂养方法，协助暂停哺乳的产妇定时吸奶， 吸奶前先热敷乳房，疏通乳腺管，防止乳汁淤积，保持乳腺管通畅。 【护理评价】 1.产妇感染是否得到控制，体温是否恢复正常。 2.产妇疼痛程度有无减轻或消失。 3.产妇焦虑情绪是否减轻或消失。 第二节 产后抑郁 产后抑郁，又称产褥期抑郁症，是指产妇在产褥期发 生的非精神病性抑郁综合征。一般发生在分娩后2周， 症状可持续数月，少数持续1年以上。 【护理评估】 （一）健康史 产后抑郁的原因复杂：内分泌因素；分娩影响； 个性特征；社会心理因素；遗传因素。 评估时注意了解有无抑郁症、精神病的个人史和家 族史；有无重大精神创伤史；本次妊娠及分娩期心理状 态情况；婴儿健康状况；婚姻家庭关系；社会支持因素 等。 产后抑郁症的诊断标准 1.在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备两条。 情绪抑郁；对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦；体重明显下降 或增加；失眠或睡眠过度；精神运动性兴奋或阻滞；疲劳或乏力 ；遇事皆感毫无意义或自罪感；思维力减退或注意力溃散；反复 出现死亡想法。 2.在产后4周内发病。 （二）身心状况 评估产妇的情绪变化和心理状态，是否有孤独、焦虑、自责、自罪感； 了解产妇对分娩过程的体验与感受及对婴儿的喜恶程度；观察产妇的日 常活动或行为，如自我照顾能力与照顾婴儿的能力；了解产妇的夫妻关 系及与家庭其他成员的关系；评估产妇的人际交往能力与社会支持系统 。 （三）辅助检查 采用行为监测、产后抑郁量表对产妇的心理状态进行评估 （四）处理要点 1.心理治疗 通过心理咨询，解除致病的心理因素，对产妇多关 心照顾，尽量调整好家庭关系，指导产妇养成良好的睡眠习惯 。 2.药物治疗 重症产后抑郁者需住院治疗，应用抗抑郁药如帕罗 西汀、氟西汀等。 【护理诊断】 1.应对失效 与产妇的抑郁行为有关。 2.有施行暴力的危险 与产后严重的心理障碍 有关。 【护理措施】 1.心理疏导 倾听产妇诉说心理问题，对有焦虑症状、手术产及存在抑郁高危 因素的产妇给予足够的重视，提供必要的帮助。帮助产妇适应母亲角色 ，指导产妇与婴儿进行交流，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心。发 挥社会支持系统