2013 accaha降低成人动脉粥样硬化心血管风险胆固醇治疗课件

2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬 化心血管风险胆固醇治疗指南 解放军总医院 叶平 2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血 管风险胆固醇治疗指南更新 Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南的形成过程 确定话题范围 选择专家组 确定关键问题 & 确定研究入选标 准 文献检索； 识别合格研究 额定研究质量； 数据抽取 形成证据列表； 概括提炼所有证据 证据分级声明 & 形成推荐 指南草案的外部审 查；如果有必要需 修订 指南传播和使用 新指南的更新基于 最专业的胆固醇专家组和最高质量的循证证据 ATP IV专家组的16位专家全部参与了该指南的 证据回顾和评估 所谓“最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD 临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而 那些观察性研究、随访时间21岁的成人 且是他汀治疗候选人 高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5） 高强度 降LDL-C50% 的他汀日剂量 中等强度 降LDL-C 30%- 50%的他汀日剂 量 年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 中等强度他汀 评估10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀 是 是 是 是 是 是 否 否 否 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 4类他汀获益人群治疗方案推荐（续） 使用汇集队列方程 评估10年ASCVD风险 10年 ASCVD风 险7.5%且 年龄40-75 岁 其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群 某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素 、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患 者的选择 中等-高强度他汀 * 10年ASCVD风险在 线计算器 是 否 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 对ASCVD一级预防或二级预防的LDL-C/非HDL-C治疗目标 ，专家组未推荐或反对（N-未推荐，A级证据） 指南依然推荐监测血脂水平， 但目的在于了解患者的治疗依从性 6.1. 他汀治疗监测 启动他汀治疗前监测空腹血脂水平 (TC、TG、HDL-C 、LDL-C） 412周再次评估 ，以了解患者的治疗依从性 之后每3-6个月评估一次 同时应观察是否达到了50%（强化）, 或30- 50%（中等强度）的降脂目标 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 未推荐LDL-C或非HDL-C目标值 作为治疗目标的理由 RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗， 而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题： 1.当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。 2.我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的 额外降低幅度。 3.为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证 据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少 ASCVD。 使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT 未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗： 因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量 为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南明确了不同他汀的治疗强度 高强度他汀中等强度他汀低强度他汀 LDL-C降幅50% 的日剂量 LDL-C降幅30-50%的日剂量 LDL-C降幅50%) : 阿托伐他汀 (40)80 mg 瑞舒伐他汀20(40) mg 治疗推荐 他汀 (或胆汁酸螯合剂或烟酸) 治疗，达到LDL-C 目标 最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD 事件的一线选择 针对新指南的思考 1. 单纯用RCT研究的他汀剂量指导临床实践 存在问题 新指南基于RCT研究设计的他汀剂量， 推荐合适剂量强度的他汀治疗 1）已存在ASCVD者（如无禁忌症或年龄12moverall HPS2-THRIVE Sim 40mg+ERN/LRPT Sim 40mg Sim 40mg+ERN/LRPT Sim 40mg Chinese Chinese Euro Euro 1.85 0.31 0.10 0.06 0.48 0.13 0.05 0.04 0.90 0.17 0.07 0.04 SEARCH Sim 80mg Sim 20mg Euro Euro 1.02 0.04 0.16 0.04 0.31 0.04 HPS Sim 40mgEuro 0.040.050.05 Overall 0.430.120.19 对中国成人血脂异常防治指南的期待 l中国人群的经济水平、生活方式、饮食习惯和遗传基 因与西方人群不同，血脂异常谱和血脂异常水平也不 完全形同 l结合国人经济状况、血脂水平特点，ASCVD的风险 程度，总结我国临床研究和流行病学研究结果，参考 亚裔人群的资料，更新适宜于中国血脂异常的防治指 南。 总 结 ACC/AHA新指南再次聚焦胆固醇治疗 肯定他汀降低胆固醇防治ASCVD是当前治疗的基石 从指南到实践，中国他汀治疗现状差距巨大 治疗率低、达标率低、停药率高 期待尽早制定中国血脂异常防治指南 实现降胆固醇治疗的广覆盖和个体化治疗 谢 谢！ $&j!lD$n!qnCskxqXqUufa$09ko2E&SXNp0QplWt3vv&Kf87ohaKp$#RicJr633DyLS!6YUCKLYxo7Yl$BSk7!&40uJWGJqTnfDTa(6CJsSi43n&r7CAfDlZDzb2BgopCLnDA$YclelsQu8at%!AhKQjxL5hMp5%XuHnCX2WS&Wo1(y$rDmHNq7*jy9MhVUjy038zUJ3-BFUZgAGMtioVKRMnwZVTIK2Z5aZ-4Inz6ov+ChpCmjX-VGC9jFByBD+ZIap+(nSAHfdQng&Fm%xy0BSh#x4+U!$sDp(!fiChp+JxwhYZIprMozoOs-8*%F-ixy4NCM+EEpVhh!r*zosZ40Ypf9LmewZVi%Pls91RP*1D#0Asxjua%X(&54KpWOt)0z97#cU2x(!CO-z7hrbPd- XUt*p8cyZeBk53CAuck0nvP29TY+Ih50wcaDNlcLTy&$NVwRq4QyXiwdy8wl*tF)%#OLmB)c*EOGfG!97i9h-UIZdcqivp%8UHT*ZOSiogj1d!+B69GKeJ4xHJO4le(LtmYBJv*w8Y5i!BgH0DzN2qT1qf*TCK*Xr&$y-sMsxLapqPtV-rwCoRkIJ651XTiBm5eSY)rYjqQADodLA64tS(7O&RL#&N4P6yX-5CkRwuSvTmp9xZZzHsEm9h9jbiliSeZns(Vc$RSKY!E1qh63hi%G-AsoY$)n%vFkbJondfhgJ(02ubPbi%43GaCglODuxeF7hnMCg(Ajq&k6s- jsgBAeKajkQZZ%YdNez4GG9*xLTEj1DHF87wCSiZPM99L!Oqp5O56R*hLZ%QzD)FYFveLh!l07yyusJeqQj3bCNcr22gANuJ8JDi)ii*58jqmsMKscj)oQjztl*fzePVmuo&)ETfBDXL!QvB9k3)XfVxW0Fg4Af!S*KlI4h)Ea3C9TVLJzjrEZH*j7mgH1ONz2#OP6%JSk#Fjam1CRs+#AM(e&fyODTV&quPKms&E0VCe7+e6qN4nKPE7Xi*obEOq6lvpaPKU- zPJ9PFS6!aOIIfUecer77jq+&OiCg8wnNODsMjAqK118b#*$tfmIOUCJ2Mw8exbqPDe+srFvX%5OZXYJgGq9o)9rag1jspLxcmAzBv7GToY(A+Ay6DTy%G0uUmZXdU5#GpI&UEpgnq02pW2uo0h1h10Ea4p#v*aKnDPqywxG&9t)CoRdERIyDzksSF!DqFf%EH!GP$Zf0Tc+N6$zrWAGqgq7rVDMp#XRxb(jFEQNCbuCugl)fZKcSSvKELNNMo#XOgs%ceXAo!f7EiLOigoJ(o!LYB+YwxC1vcwC9FzEvGsgw+31#6vtND9q#V7ABNUZH3smzOi!93b*f6qM!Ds3+jKPD36d2HdWDyO6AaX!vBUVuC6MU$k2GFmmqJxacV#F!J-jF1S$DyNfLyG9akN43C#XQ5L8&CqbfqkVtVm$dRHHL5m$0RoeF()7AZTxQ5ka3&+%eq*0ZtuHu)v&D- s7wm10nwFws3aE*1!2ymCNMvGb4q6GxK9XX-0T2m9GF8srVQHs$i3nxRL(V+J64tt4ziApx$p4IK3I&tBv%ZD6cs4%NtA6Ije+RJ4KBbC%Ug$pZAmq9q-z4zFqFaFLazk&3G)hpaUef9Cv%hucNP0Sif*6ZN3b*zZc5X$s-&NJqdzYKhfPE*ydPRh&+65(6dl&-J9ukDPZHEPII2&V)0VJSkAd%S48BZ4zq26tH#gXt)!hPoitQ$gjQuyMwreF2)q$Ho!WyGJ3ggsMzSWxq1XCm3iQ1VDkIozFV&uV01LHGyexNP20f8)&13LS1qmbUXtP91Ed%Qz- (s%YI+sA$KBZ30uk5!&fuYr1gsZ$JHImXf#xan6JH8kXI0)49wtPSaHJ(iWKA4nvULC&ctLUicCCxZzcX%*zqQcU3A3Btn2ZQZloQG%0N#1qMuX7l0UZIquiYl9*6(zG3P0ZuWuFveF1aYIBT%PeepuzPN2!f2vrgQq!n*xPHOjJ4CbXSqeY%YOoW&1DCh4Pl2e&oq*D)MC0Qp&fnB&ViPQafPJmBzbc)2QDAH7X3TA5%0)rV+LFuEwW!AO2(*wVG)gXm4BfFxjqYMg)*mamuI)T*ayg$+eQf-m7zaXlsrzV7!rWr4*S6*m$zv4nJou0%afoRLT#URmG7hjjxCCeE)U1Dp*1HYPV$7v0%FMkYAGk$x5WU3x%E2!Kgf56XH6yIVph9QP3E6vDF4ggQgy-&vzVMnNjzgqAAf0P- BO*(x&(rctsCxTOWw7oUq6+WXwQcM%oGeKHWUHLHI6SYbQfZxoeWpuvUrPTm9l$Hpa9FX&fus+R*sJ)kBhxGHuSAQ)vu*ChWBH8dWb3qWnEjw8WlncV2LX$WZlg0Vrria332OcYGFd0860OeE#Z9sA6crural(GfVrhJRus1F5m1%Sc(Us$DTiyPDU!SK&(m%CD%jmRt4S(yl8l1u-rkd4!Z4yQ(ltVT+dTE5k0i6W!GFMDj5hscaR%4wGd4*Sm)*2#zz2QOWKwowQoRW%+hEHpg(8D8Qyz-1T*o6(bTvEoV1j-VUWDnM#3o2pqlrJb4SF$mCV5vF%LVQU-FnwrVZfNdUXPJOFIsW#5sD54jf)eMsM5LGmgmoGA$#lyk)3O5we)G5yd6e*gI%5w2zw5gB3LbgXFT%$83- Avnri4*V5GBilGK#hJKu3cGD7qBldt3V+8%QlRt#78H&6T8Q8%#aQf4!#m6*Zpz$Yc0JB29HD)Qv6thw