心胸外科专科护理图文课件

心胸外科专科护理 心胸外科-王芳 一、病种分类 w 心外科 w 胸外科 w 血管性疾病 心外科 （一）、各类先天性心脏病：房间隔缺损 ，室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉狭 窄，右室流出道狭窄，法洛氏四联征，冠 状动脉瘘，主动脉窦瘤破裂，三尖瓣下移 畸形，部分（或完全）型肺静脉导位引流 ，部分（或完全）型房室功能通道，永存 动脉干，大动脉转位，单心房，单心室， 三尖瓣闭锁，肺动脉闭锁等。 心外科 w（二）风湿性瓣膜病，二尖新狭窄，二尖瓣 关闭不全，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉 狭窄，主动脉关闭不全，主动脉狭窄并关闭 不全，二尖瓣脱垂等。 心外科 w（三）感染性心内膜炎并瓣膜损害。 （四）马凡氏综合征，主动脉根部瘤并主 动脉瓣关闭不全。 （五）冠心病。 （六）老年性退行性瓣膜病。 （七）心脏肿瘤：心房、心室粘液瘤，心 包 囊肿等 （八）、胸主动脉瘤，夹层动脉瘤 胸外科 w（一）胸部创伤性疾病：创伤性血气胸， 心肺损伤、创伤性湿肺、肋骨骨折、纵膈 损伤等膈肌破裂、纵膈损伤，胸部软组织 损伤等。 （二）食管病变：贲门失弛缓症，食管酸 碱烧伤，食管良性肿瘤，食管恶性肿瘤， 食管穿孔，食管溃疡，先天发生器食管闭 锁，食管裂口疝，食管憩室等。 胸外科 w（三）肺部疾病：肺部良性肿瘤，肺部恶 性肿瘤，肺先天性发育畸形（肺隔离症， 肺动静脉瘘），肺囊肿，肺挫伤，自发性 气胸、自发性血气胸等。 （四）纵膈疾病：膈疝，心包囊肿，气管 囊肿，胸腺瘤，畸胎瘤，神经源性肿瘤等 。 （五）胸壁畸形：漏斗胸，鸡胸，胸骨裂 等。 （六）重症肌无力。 血管性疾病 w 动脉血栓 w 静脉血栓 二、专科基础护理 w1、卧位 w2、呼吸道的管理 w3、胸腔闭式引流 1. 卧位 （一）半卧位 w胸部外伤、手术后病人都取半卧位，有利 于呼吸、引流、减轻切口张力。 w胸科病人大部分是全麻，手术后清醒，血 压平稳后即取半卧位。 w卧位病人由于重力都集中在骶尾部，容易 发生骶尾部压疮。 1. 卧位 （二）其他：体位引流的卧位 。 合并其他伤的卧位。 动、静脉血栓的卧位 。 2. 呼吸道的管理 （一）手术前呼吸道的管理 w呼吸道护理应从术前开始。 w术前戒烟，教会有效的咳嗽、咳痰方法。 w术前健康教育的目标要达到让病人对术后咳痰高 度重视和对术后咳痰的难度有一定的思想准备， 并能掌握正确的咳痰方法。 2. 呼吸道的管理 （一）手术前呼吸道的管理 w有在语言技巧上应注意既能让病人重视，又 不使病人产生恐惧心理。 w术前肺不张的病人可吹气球，肺功能差者可 进行缩唇式呼吸锻炼。 2. 呼吸道的管理 w（二）手术后呼吸道的管理 w术后应加强拍背咳痰，根据病人的情况决定拍背 咳痰次数、时间，拍背时应注意避开切口。 w术后由于疼痛，咳嗽对病人是一个极大的考验， 应注意给予鼓励和心理支持，如帮助按压切口 会给病人安全感，表扬病人咳的好会给病人 增加信心。 w同时做好家属的工作、让家属在病人咳嗽时能 取得积极推动作用。 2. 呼吸道的管理 w（二）手术后呼吸道的管理 w咳痰的方法：病人取坐位，双脚交叉盘曲， 双手扶抱膝盖或拉住床尾的拉带，嘱病人轻 咳几声，使痰液松动后，再深吸一口气，震 动胸廓，将痰咳出。 2. 呼吸道的管理 （二）手术后呼吸道的管理 w协助咳痰方法： A、止痛：对疼痛明显者咳痰前给止痛药。咳嗽时双 手扶夹胸壁，轻压伤口支撑肋骨，随病人咳嗽运动适 度上抬胸廓。吸气时放松，咳嗽时放松。 B、雾化吸入：一般中等雾量。肺功能差、病重生命 征不平稳、支气管哮喘、年老取较小雾量。气促病人 除取较小雾量外，必要时间断雾化，可加温吸入气。 雾化时还应注意病情观察，防止意外。 2. 呼吸道的管理 （二）手术后呼吸道的管理 协助咳痰方法： C、拍背：站于病人的左后侧，左手扶病人肩，右 手呈杯状由下向上、由外向内叩击背部，用力适度 ，避开切口。雾化15分钟后取拍背咳嗽效果好。 D、刺激咳嗽：食指与无名指分别放在两侧的胸锁关 节，中指刺激胸骨切迹上的气管咳嗽。不能配合的 婴幼儿也可刺激啼哭来扩张肺。 3. 胸腔闭式引流 （一）胸腔闭式引流置管位置： 一般位置: w引流气体锁骨中线第二肋间。 w引流液体第七、八肋腋中后线之间。 w引流脓液脓腔最低点。 3. 胸腔闭式引流 （一）胸腔闭式引流置管位置： 位置应用: w下肺叶切除，血、液胸第七、八肋间腋中后线之 间。 w上中肺叶切除或肺段切除锁骨中线第二肋间，第 七、八肋间腋中后线之间置两条引流。引流气体和液 体。 3. 胸腔闭式引流 （一）胸腔闭式引流置管位置： w全肺切除第七、八肋间腋中后线之间，一般 术后夹管，保证术后患侧胸腔有一定的渗液量， 以减轻和纠正明显的纵隔移位，起着调整胸腔压 力平衡的作用，压力高时放胸液，每次不能超过 100ml，速度宜慢。 w气胸锁骨中线第二肋间。 3. 胸腔闭式引流 （二）胸腔闭式引流的护理： w引流瓶的装置（保持密闭、无菌，长管置液下34cm ）， w保持引流的高度（液面低于引流管胸腔出口平面60厘 米）、 w挤管方法（防止引流液反流。必要时加用低负压吸引 ，一般用1015厘米水柱）。 w更换引流瓶（每日更换灭菌水，隔日更换引流瓶）。 3. 胸腔闭式引流 （二）胸腔闭式引流的护理： w低负压吸引装置 连接病人胸管 连接负压吸引装 置置（另外开孔 ） 灭菌水500ml 加水通过液面高 度调节压力 3. 胸腔闭式引流 （三）胸腔闭式引流观察内容： w色、质、量：必要时请病人咳嗽或作深呼 吸时观察（出血量大于每小时200毫升，连 续三小时，应报告医生，同时注意生命征 的变化是否与大出血相符） 3. 胸腔闭式引流 （三）胸腔闭式引流观察内容： w水封瓶水柱波动情况（水柱的高低反映残 腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱 上下波动46厘米，波动过高可能是肺不 张；波动不明显早期即术后12天可能是 血块阻塞，应加强挤管。术后3天以后常为 肺膨胀充满胸腔或纤维素阻塞，一般情况 好，引流液少于每日50毫升可拔管）。 3. 胸腔闭式引流 （四）胸腔闭式引流健康教育内容 w 引流的目的 w 注意事项 w 意外处理 w 简单的观察内容。 三、心胸外科的疾病护理特 点 w1、食道手术 w2、心脏手术病人的护理 w3、肺手术的护理 w4、纵膈手术 w5、动、静脉血栓 w6、胸部外伤 三、心胸外科的疾病护理特 点 1、食道手术 w术前肠道准备： 术前三天给肠道不吸收药（链 霉素、甲硝唑），由于抑制肠道细 菌生长，肠道细菌合成的维生素减 少，所以应补充维生素（维生素B6 、维生素K4等）。 三、心胸外科的疾病护理特 点 1、食道手术 w术前肠道准备： 术前一天给泻药（10甘露醇 4PM PO），术前晚肥皂水灌肠， 术晨清洁灌肠。 三、心胸外科的疾病护理特 点 1、食道手术 w术前肠道准备： 术前插胃管(由于食道狭窄，往 往不能顺利插入胃内，此时不能硬 插，先固定，报告医生，待术时拉 入。 三、心胸外科的疾病护理特点 1、食道手术 w术后解剖位置的改变： 食道手术往往需要把胃或肠道拉入胸腔， 术后胃肠胀气或积液引起的扩张会压迫心肺引 起心跳加快，呼吸困难，因此应保持胃肠减压 引流通畅。 吻合口瘘时，胸腔引流可引出胃内容物。 术后胃管的外露长度变长，因胃的位置提高。 三、心胸外科的疾病护理特 点 1、食道手术 w多管道的护理： 胃管、十二指肠营养管、胸腔闭式引流 管、颈部负压引流管、腹腔引流管、导尿 管、氧气管、硬膜外镇痛管。（甚至气管 插管、深静脉、桡动脉留置针） 三、心胸外科的疾病护理特点 w营养管的护理： A、营养管的置入方法及固定牢固的重要性。 B、进食指导： 营养在有限的流质中尽量增加营 养，肉 汤、米汤不能太稀，营养全面。 卫生饮食卫生新鲜及食具的卫生，滴注的 输液管及包扎管口敷料每日更换一次，必要时随 时更换。 三、心胸外科的疾病护理特点 足量 一般每日67次，每次200ml。 w进食程序：术后第2天，GNS 250ml或500ml从营养管 内慢慢滴入，无腹胀、腹痛等不适可滴入流质。 术后第6至7天可经口进食流质，进食流质一天后无不 适，可进食半流质，一天后无不适可拔除胃管（即术后 78天），术后89天，最迟10天可拔除营养管，在 逐渐进食的过程中应注意经营养管补足其不足。 三、心胸外科的疾病护理特点 出院指导及健康教育： 进食的指导： 随诊 2、心脏手术病人的护理 特点 w8周岁以下的患儿入院及术晨需要量血压。小儿应注意 保护左上肢血管，以备术中穿刺用。 w术前给氧以增加氧储，增强病人对手术缺氧的耐受性 。 wF4等血液粘滞性高的病人应注意多饮水。 w注意尿量的观察以了解心功能。 w引流管的护理。 w输液滴速的控制。 2.心脏手术病人的护理 呼吸机使用的护理： w参数调节 w物品准备 w管道连接 2、心脏手术病人的护理 w特殊用药： A.强心、利尿药的应用应注意服用的剂量、服药的依从性、药物 的作用与付作用（尿量的多少、记录是否准确，心功能是否改善 ，电解质是否正常，有无洋地黄中毒的表现）。 B.血管活性药的应用，微量推注泵静脉注入。术后心功能差的病 人对强心药依赖性强，应保证药物不间断的按所需剂量进入。（ 防止针头脱出通路阻塞，及时恢复静脉通路，阻塞的正确处理， 尽量减少在该通路推药，更换推注泵的活性药物动作要快，安装 的步骤正确）。 单独一路走管活性药物；严禁推药； 2、心脏手术病人的护理 特殊用药： C.抗凝治疗： PT时间为正常的1.5倍，INR2.03.0。服药应做 到定时、定量、剂量准确、备药充足。抗凝过度和抗 凝不足的观察。 D.健康教育应到位，是防止并发症的重要措施。 指导病人定期随访出院后尽量到规范的医院 诊病。 动脉测压护理 常选动脉： 1）桡动脉 2）肱动脉 3）足背动脉 4）股动脉 ABP监测适应症 1、各危重、大手术病人，如:体外循环下心脏 手术和颅内手术等病人。 2、严重低血压、休克需反复测量血压病人以及 袖袋测压有困难或脉压狭窄难以测出者 3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩 药或扩张药治疗时，嗜铬细胞瘤及血透病人 。 4、需反复采取动脉血样作血气分析者. 换能器 压力延长管 三通开关 加压袋 有创动脉压 连接头 有创动脉波形 备用物,插入测压管 动脉穿刺包 充 气 按压阀门排气 排气1 排气2 基本步骤 1、局麻 2、穿刺 4、连接测压管 (冲洗) 置换能器 右心房即平卧位第四肋腋中线位置 调零： 旋转开关，与大气相通按2次“归零” w测CVP w测ABP ABP波形测试 ABP正常值： 100-120/60-80mmHg 脉压差：30-40mmHg 平均压:100mmHg左右 动脉采血 1.连接针筒 2.旋转三通开关 3.关闭抽血端 4.同法抽血气用血 回射血并冲管 挤压肝素冲管 更换肝素盐水 w备肝素盐水（NS500+肝素30毫克） w套入加压袋 w用输血器排气，（除去排气管） 步 骤 w放原加压袋内气体 w关闭原输液器 w更换 w充气，开输液器。 ABP监测护理要点 1、加压袋应保持200300mmHg压力，以 35ml/h的速度持续滴入。 2、注意穿刺肢体的末梢循环、动脉搏动情况、 皮温、皮色及局部情况。 3、正在使用抗凝剂如血滤、口服华法林钠的病 人应密切观察局部有无渗血，并积极处理。 4、对躁动不配合者可用约束带制动，防 止拔出 5、抽血时避免气泡影响测压的准确性。 6、每次抽血气后应按压阀门冲净测压管 及接头处血液，防堵塞。 有创血压监测并发症及处理 血栓形成和动脉栓塞： 血栓栓塞是最严重的并发症，桡动脉导管血栓 栓塞引起掌部皮肤坏死则应试着拔出导管， 取出血栓,也可在拔出动脉导管的同时用注射 器抽吸导管，以试图吸出血栓。动脉导管取 出后，则需行溶栓抗凝或动脉切开术，清除 血管中血块. 动脉血栓栓塞坏死 渗出、出血和血肿： 拔除桡动脉测压管后应予无菌纱布用大 鱼际局部压迫十分钟并高举上肢，然后 绷带加压包扎，通常在30分钟后便可放 松加压包扎。 感染： 留取血标本、查血气等操作时，应 严格遵守无菌原则。 定期消毒、观察皮肤穿刺针处,更换 无菌透气敷料。 导管留置一般不要超过1周,循环稳定 后，应尽早拔除测压管。 3、肺手术的护理 w注意排痰防止肺不张。保持引流管 通畅，观察引流情况。注意双肺呼