眼科超乳玻切手术基础知识课件_2

眼球基本结构 眼球的结构 角膜 外层 巩 膜 角巩 膜缘 前房角 眼球壁: 中层虹膜 (葡萄膜 / 色素层 )睫状 体 脉 络 膜 内 层色素上皮细 胞层 (视 网膜)神经 感觉 层 (光感受器细 胞层 ) 房水 晶状 体晶体囊袋 内 容物晶体纤 维 玻璃体(80%) 眼球解剖 前节后节 视视 轴轴 晶体 虹膜 房水 角膜 巩 膜 脉 络 膜 视 网 膜 黄 斑 视 神 经 + 血管 玻璃体 角 膜 主要结构特征 透明横椭圆形，无血管，中央厚度0.5mm 经角巩膜缘过渡到巩膜 (巩膜缘通常为眼科手术切口所在位置) 角膜内皮细胞对保证角膜透明度至关重要，且受损后不能再生 (一般使用粘 弹剂保护角膜内皮细胞) 功 能：是重要的屈光介质, 相当于45D的凸透镜，占眼球 全部屈光力的3/4 症 状 : 透明度丧失或透明度不规则 角巩膜缘 位于角膜与巩膜的接合处 1.5mm 宽 通常内眼手术切口的标志位置 巩 膜 俗称 “眼白” 眼内的高密度组织 ，由胶原纤维和弹力纤维致密交织 组成。 眼外肌腱与之混合 功能：构成眼球壁外 层，起保护作用，有 血管和神经通过 色素层 - 葡萄膜 色素层是眼睛的中间层 ，包括： 虹膜、瞳孔 睫状体、悬韧带 脉络膜 虹膜和瞳孔 虹膜将眼睛分成前、后房，中央为瞳孔 色素层 : 虹膜和瞳孔 圆形横隔膜包括两组肌肉控制瞳孔的大小 基质 成比例混合有色素层细胞与非色素层细胞的精密组织 大量色素层细胞 = “黑、褐色眼睛”、部分色素层细胞 = “绿色眼睛”极少量色素层细胞 = “蓝 色眼睛” 双眼瞳孔的大小和形状完全相同 瞳孔会在强光下或看近处物体时缩小 睫 状 体 睫状肌 附着于前巩 膜边缘 睫状肌收缩导致睫状体向前移动，内腔也相应减小。 此时悬韧带拉力释放使晶状体变厚，使眼睛能够看清近处的物体。这个过 程被称为眼睛的适应性调节 。 悬韧带纤维一端附着在晶体上，另一端附着在睫状体内层 褐色区域。 色素层细胞: 睫状体 色素层 : 脉 络 膜 位于视网膜与巩膜之间 薄、柔软 、血管密集（占眼球血液总 量的65%）、深褐色的一层 ； 为 视 网膜提供营 养 的重要部分； 视网膜 位于眼睛内层的精细薄膜样组织 ； 含有光线传导所必须的“光感受器细胞层 ”； 视网膜可再被细分为 十层，含有1亿 2千个 万光感受器细胞和1百万条 神经纤维 。所以它是人眼中高度活跃并需要大量营养供应的一层 ，其中 所需的营养主要由脉络膜提供。 视网膜也被当 作大脑的外延部分。 视网膜 A 色素上皮层 滤过光线 神经-上皮营养 光感受器再生 B 光感受器 由下述内容组成： 视杆细胞（位于周边部视网膜）： 负责周边视觉和暗视觉。 视锥细胞（位于黄斑周围）： 负责色觉和明视觉。 视 网 膜 视网膜的恶化与高度近视 密切相关 ； 眼球的延长使其伸展到视网膜导致视网膜变薄，特别是使中周部 视网膜（赤道部视 网膜）变薄最终导致脉络膜变性； 视网膜的变薄和变性可能发展成为视网膜穿孔，或因玻璃体内 液体进入网膜下空间而造成的视网膜脱离。 高度近视患者应每年请专业眼科医生用间接检眼镜进行检查。 视网膜 黄斑与中央凹 光线进入眼内聚焦在锯齿缘 内黄斑区 富含高密度的负责中央视觉 的视细胞 视神经 将视网膜感受的视觉刺激传递 给大脑 晶状体 晶体的组成部分 囊袋 囊袋下上皮细胞（位于囊袋前表面的 背面） 皮质层 晶体核 晶体 双面等凸的透明体 随年龄增长而增长（由婴儿期晶体直径为 6mm到成人期增长为 10mm） 囊膜 - 由晶体上皮细胞分泌的具有基底膜性质的胶原弹性膜 囊膜下上皮细胞 简单的立方体外形，随年龄增长不断产 生、并在赤道部逐渐拉长 、脱核，形成有规律排列 的晶状体纤维 ，由晶体中心区移至囊膜边缘， 皮质 由上皮细胞拉伸为圆柱形的细胞层 (晶体是象洋葱一样的层 层包裹式结构) 晶体的重要组 成部分 当新细胞形成时会不断向核心挤压老的细胞 核 晶体中心最硬的部分 随年龄的增长而增大 玻 璃 体 玻 璃 体 填充后房与视网膜之间的部分 组 成 无色的胶原状聚合物 （主要大分子结 构是透明质酸和胶原） 99% 含水量（填充在胶原纤维网中间 ） 玻璃体变性可能导致患者看到黑色的点 、线或四处浮动的阴影，甚至造 成对视网膜的牵拉。 玻切即将有问题的玻璃体移出。 玻璃体 强粘着点 玻璃体后脱离危险处 占眼球总体积的80%； 在年轻患者中为粘液质，随年龄增长逐渐液化 ； 粘着性：在晶状体的后表面，视网膜 锯齿缘， 睫状体坦部，视神经周围具粘着性 房 水 填充前房 为 晶体和其他组 织 提供营 养 由睫状体形成 通过位于角巩膜衔接处的前房角（虹膜 与角膜之间的夹角）的小梁网流入毛细 血管 眼 内 压 (IOP) 保持在 21 (12 - 18) mmHg 一天之中不断变化 眼内压 升高会损伤视神经 (青光 眼) 眼睛的发病情况 人生中主要的视人生中主要的视 觉觉 疾病疾病 缺少晶体弱视 / 远 视 近视 / 散光 / 远 视 老花眼 / 缺少晶体 婴 儿幼儿十几岁20-40岁40-50 岁 老人 过 敏性结 膜炎干眼症 / 红 眼 / 眼疲劳 、损 伤 / 其他眼疾病 先天性白内 障 外伤 性 & 类 固 醇 诱 发 性 白 内 障老年性白内 障 先天性青光眼 青少年青光眼成人青光眼 眼表失调 屈光不正 白内障 青光眼 传染性眼病 视网膜情况 眼炎 沙眼 疱 疹 / 细菌感染 老年黄斑变性（ARMD） 糖尿病视网膜病 视 网膜疾病 视 网膜变 性 / 损 伤 粉色 = B&L有相应产品供应 视视 觉觉 疾疾 病病 婴 儿幼儿十多岁20-40岁40-50 岁 老人 眼表疾病 屈光不正 白内障 青光眼 传染性眼病 视网膜状况 30% 8% 10% 60 years) 其次： 先天性 药物治疗引起/外伤性/感染性/其他眼疾 身体其他组织疾病引起，例如糖尿病 药物副作用，例如类固醇类药物 与年龄相关的白内障受紫外线照射的影响 白内障的主要症状 视力模糊 眩光 褪色 夜视差 屈光不断变化. 白内障手术 白 内 障 手 术 后房晶体植入 晶状 体 囊膜囊膜核、皮质 核、皮质 白 内 障 不透明的天然晶体 白 内 障 手 术 的 目 标 移走不透明的晶体 以可与天然晶体起到相同作用的人工晶体替代 使手术 风 险 最小化 尽 量缩短术后患者恢复的时间 最好的术后视觉效果: 质量 & 数量 白 内 障 手 术 步 骤 术前准备 : 检查、评估、晶体度数计算等； 麻醉 : 全麻、局麻； 进入眼内: 角膜 / 巩 膜 / 巩 膜隧道 小切口 白内障的移出 囊内白内障摘除术 ICCE 囊外白内障摘除术 ECCE 超声乳化 Phaco 人工晶体植入 术后处理与照料恢复 白内障手术 : 囊内白内障摘除术 (ICCE) 将晶体与囊膜一同移出 需要大切口 造成并发症的风险高 AphakiaAphakia 白内障手术 : 囊外白内障摘除术 (ECCE) 截囊 晶体核与皮质移出 后囊膜刨光，保存后囊膜完好无损 切口缝合 术后并发症的发病几率小 可择性地植入后房或前房型晶体 白内障手术 ：超声乳化（Phaco) 应用高频率探头将白内障粉碎为细小碎片 不会损伤晶体囊膜 小切口 (3-4mm) 白内障手术 ：超声乳化（Phaco) 优点 ： 复原速度快 术后屈光效果可控，可减 少 散光 术后并发症少 缺点 ： 成本较 高 医生需要一定的学习曲线 现代白内障手术的手术步骤 白内障超声乳化手术 病例选择 ：初学者第一例超声乳化手术选择标准 1. 病人全身健康，心理素质好，能够与医生配合 2. 无眼病和其它疾病，无眼外伤 ，无其它病理改变 3. 年龄在5565，核硬度在中等以下 4. 对侧眼已行人工晶体植入术 ，术后视力正常 5. 瞳孔能够散大，眼轴长度正常 白内障超声乳化手术步骤 麻醉 切口：透明角膜切口或角巩膜缘外4mm反眉状 撕囊：CCC环型撕囊术 ，5.5mm大小 水分离 水分层 晶状体核超声乳化 抽吸皮质 植入人工晶体 医生通过测量视轴长度和角膜屈率计算出人工晶体度数 晶体 - 度 数 计 算 视 轴 长 度 角膜屈率 视轴长度、角膜屈率与人工晶体度数计算常数（A常数 ）综合 起来计算得出所需人工晶体度数 巩膜隧道切口优点 密闭好 减少散光 预防 phaco 头撕裂 稳定前房深度 无缝合 囊膜解剖 9-10 mm 3 mm 4 mm 前节 后节 囊膜最薄处 囊膜最厚处 连续环行撕囊 3:00 cut with scissor Fig. 1 Fig. 4Fig. 3Fig. 2 Fig. 7Fig. 6Fig. 5 水分离和水分层 晶体分层 囊膜 水分离 水分层 内 核 皮质 外核 水分离 用B.S.S. 27G注射器注入到囊膜和皮质之间 形成水波 12:00 隧 道切口 C A B 侧切口 虹膜 撕开的囊膜口 C B A 水 分 层 将水注入核之间，使核变软 超声乳化手柄 450 Tip 300 Tip 150 Tip 抽吸 灌注 handpiece body aspiration line ultrasound power line irrigation line 压电水晶体将电流转变成机械振动而产生超声能量 常用的超声频率 47 kHz. 15 0 最容易堵塞 45 0 蚀刻最容易 30 0 适中 超声能量通过调节针头的纵向移动深 度而变化 超声乳化基本操作技术 u雕刻(Sculpting) u刻槽(Trench digging) u松解性核切开 (Relaxing nucleotomy) u后板削薄 (Posterior plate shaving) u周边部吸除(Peripheral aspiration) 抽吸灌注 抽吸时 IA头 要离开 虹膜和囊膜，避免危险 线形控制 IA ， 脚踏控制在抽吸 灌注状态 IA头在后房安 全的吸引. 白内障手术并发症 术后要马上进行手术的并发症 感染 发炎 术后可推迟进行手术的并发症 散光 后囊膜浑浊（PCO） 晚期感染发作 后节 巩 膜由胶原纤维构成的韧性屏障，乳白色外部包膜。作用：组织保护和支持。 脉络膜含有丰富的血管和神经。作用：营养视网膜细胞。 视网膜覆盖眼球后节整个表面的膜，光能在视网膜转换成电能，后者通过视神经传入大脑。 视 盘视网膜中央动脉在此出现。 黄 斑位于视轴上，具有视觉选择作用（锐视） 视网膜脱离（1） Jules Gonin原理 视网膜脱离 （RD） 裂孔 液体 风险：近视，无晶状体眼，糖尿病，外伤，玻璃体后脱离（进展期玻璃体液化） 定义：视网膜脱离 液体（液化的玻璃体或血液）在色素上皮层和神经上皮层之间聚积。 症状：视力逐渐减退 幻视 视网膜脱离（2） 进 展： 快速，数小时至数周，需要立即手术治疗 视网膜脱离并发症： 增生性玻璃体视网膜病变（PVR）是视网膜 脱离的一种并发症，它与色素上皮层细胞和 膜的增生有关。PVR导致视网膜回缩。 视网膜脱离治疗（1） 原则：在诊室精确定位裂孔 和裂缘。 视网膜脱离治疗（2） 1.1 重新附着视网膜 / 外部疗法 原则：垫压术：在眼球周围置入一个硅质轨道或环。用针刺入视网膜 两层之间的液体中。 对这项手术，玻璃体切除术不是必须的。 视网膜脱离治疗（3） 1.2 重新附着视网膜 / 内部疗法 a. 三端口式玻璃体切除术 晶状体切除不是必须的，使用硅油的外科医生倾向于移除它以防止 与晶状体的相互作用或继发性白内障的形成。 视网膜脱离治疗（4） b. 玻璃体切除 视网膜脱离治疗（5） c. 在有相关增生性玻璃体视网膜病变情况下进行膜剥离 视网膜脱离治疗（6） 原 则： 逐渐注入重水DK-line或Okta-line，它们可将 视网膜复位。 为形成一个均一的泡，在注入过程中将套管置 入重水泡内。 为逐渐注入重水，将套管置于视乳头前。 重水会在前后产生充填压塞作用，它会 将视网膜下的液体逐渐引流向前方。 d. 重水的使用 视网膜脱离治疗（7） 2.1 视网膜病变 / 外部疗法 冷凝疗法 对这项手术，玻璃体切除术不是必须的。 原则：冷凝电极将组织封闭。手术将裂孔限制住，防止其扩大 。 视网膜脱离治疗（8） 2.2 视网膜病变 / 内部疗法 使用ARGON激光进行内部光凝 原则：内部光凝（使用ARGON激光） 可将两层视网膜缝合并封闭。 在后节中充满重水使视网膜在手术中重新附着 ，视网膜下液体被吸除。两层视网膜即可被封 闭。