心脑血管疾病的危险因素及其防治健课件

心脑血管疾病的危险因素及其防治心脑血管疾病的危险因素及其防治 曹广智 中国已经加入长寿国的行列中国已经加入长寿国的行列 2012年美国中央情报局统计220个国家或地区位人均寿 命排行 。 世界人口平均寿命仅为67.07岁。 最长寿的国家摩纳哥89.73岁， 中国澳门位居第2。 中国香港位居第8。 中国大陆位居第95名，平均寿命74.7岁，高于世界人口 平均寿命7.61岁。 排名最低的是非洲国家安哥拉，人均寿命仅为38.76岁。 人均寿命逐渐延长 山东人期望寿命直线提升山东人期望寿命直线提升 2014年5月27日山东省人民政府办公厅公布 了健康山东行动方案(2014-2016年)，据 此方案，到2016年，山东省居民人均期望 寿命达到78.3岁，孕产妇死亡率控制在 15/10万以下，婴儿死亡率降至5以下。 他们，我们曾经很熟悉他们，我们曾经很熟悉 这些人，均因冠心病、心肌 梗死而猝死，年龄均未达到当地 的平均值，其中高秀敏最为年轻 ，享年只有46岁。看到这些，您 在想些什么？ 高秀敏46岁 侯耀文59岁 古月66岁 马季72岁 人均寿命是国家富强的重要标志，随 着我国的繁荣富强，医学科学和经济的高 速发展，国家医保全覆盖的实现以及医保 水平的提高，开展全民健康教育，提高健 康意识，重视疾病的预防尤其是心脑血管 疾病的预防是提高人均寿命的关键也是我 们全民尤其是医务人员的艰巨任务。 什么是心血管疾病？什么是心血管疾病？ 广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠 心病和脑卒中 冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死 脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血 China health statistical yearbook，2009-2013. China health statistical yearbook，2014. 中国心血管疾病报告2016 中国心血管疾病报告2016 中国心血管疾病报告2016 60岁以上的老年人中40%45%患有高血压，大 多同时伴有高血糖或高血脂。50%的糖尿病合并 有高血压、高血脂等多种疾病。 心脑血管病具有“发病率高、致残率高、死 亡率高、复发率高，并发症多” 即“四高一多” 的特点。 我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人！ 每年死于心脑血管病近300万人，是我国病人主要 的死亡原因。而幸存下来的患者75%不同程度丧 失劳动能力，其中40%重度残疾！ 心脑血管疾病问题的严重性 心血管疾病的流行病学特征心血管疾病的流行病学特征 我国心脑血管疾病死亡率每年1%递增。 中国脑血管疾病多于冠心病 北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因 素占比从30%3%。 人群分布:年龄：女性晚于男性10年 15 中国心血管病报告2007 标化死亡率(1/10万) 卒中和冠心病发病率持续增长 中国心血管疾病发病率持续升高 0 30 60 90 120 150 198519901995200020052010 (年) 脑卒中 冠心病 心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些因素有关 不可变的因素 年龄：随着年龄增高发病率增加 性别：男性高于女性 冠心病家族史 心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些因素有关 可以改变的因素 高血压高血压 在上世纪中叶，人们认 为动脉硬化后，需要更高的 血压让血液通过狭窄的血管 ，所以高血压是重要的代偿 ，不应该干预。 罗斯福总统血压升高多年，最高达 188 / 105 mmHg，并经常头痛。但他 的私人医生却依据当时的医学标准坚持认为总统没病，身体很健康 。 1944 年 3 月，总统先生终于因心衰住院了。经过对症治疗， 罗斯福总统的心衰症状得到缓解，但他的血压进一步飙升，高达 240 / 130 mmHg。 一年后的 1945 年 4 月 12 日，正当罗斯福正襟危坐、由画家描绘 水彩肖像时，突发脑溢血，并于当晚死亡，给世人留下一幅未完成的 罗斯福肖像以及无尽的遗憾。 高血压的高血压的本质是心血管综合征本质是心血管综合征 第一次 测量血压 ASH重新定义高血压： 高血压是“由多种病因相 互作用所致、复杂的、进 行性的心血管综合征” 第一部高血压指南 JNC1发布 以DBP为高血压主 要诊断依据 心脏学手册 高血压是代偿 无需治疗 1733年 1931年 2005年 ASH进一步深化： 血压本质上是高血 压病的生物标志 2009年 JNC5 SBP与DBP同样 重要 1993年 JNC7 SBP是比DBP更 重要的心血管危 险因素 2003年 高血压心血管综合征 1977年 1992 1992 至至 2013 2013 年全国知晓、治疗、控制率年全国知晓、治疗、控制率 高血压 代谢综合征 血脂异常 高血压 高尿酸血症 吸烟 LVH IMT PWV 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病 心肌梗死 卒中 心力衰竭 终末期肾病 心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病 亚临床 器官损害 危险因素 临床疾病 心血管事件 死亡 Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113 血压升高贯穿高血压心血管综合征全程 早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化 高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康 全球30% 的人死于 脑卒中、心脏意外 等心血管疾病 62的卒中事件 由高血压直接导致 49的心肌梗死 由高血压直接导致 导致 导致 30% 62% 49% 2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言 卒中 心梗 高 血 压 24 高血压综合征高血压综合征的的的的1010大主要大主要内容内容 1、动脉顺应性下降 2、内皮功能紊乱 3、糖代谢异常 4、神经内分泌功能紊乱 5、肾功能变化 6、凝血机制障碍（纤溶 、凝血因子 ） 7、左室肥厚、功能失调 8、高尿酸血症 9、心率增快伴胰岛素抵抗（理想心率55-65次） 10、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 中国人群研究显示：中国人群研究显示： 尿酸水平升高显著增加尿酸水平升高显著增加CVDCVD和心血管死亡风险和心血管死亡风险 Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232 一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入35岁的41,879例男性及48,514例女性，定 期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有 原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响 所有原因 所致死亡 总CVD 缺血性 卒中 出血性 卒中 冠心病 CHF高血压 P0.001 P0.001 P=0.02 P=0.36 P=0.33 P=0.02 P=0.07 HR 脉 压 (mmHg) Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加相关 35-64 岁 年龄校正后的事件发生率/1000患者 0 50 40 30 20 10 女性 男性 20-3940-4950-5960-6970 65-94 岁 20-3940-4950-5960-69 70 60 Am J Cardiol 2000;85:251255 New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22 内膜中层厚度的五分位数 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 12345 13.6 18.4 22.2 40.9 7.8 每1000名病人 年 出现心梗或中风的比率 颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标 脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关 血压测量 1、血压计： 建议采用合格的台式水银血压计、电子血压计、动态血压计。台式水银血压计用 于诊室血压测量；上臂式电子血压计用于家庭血压测量；动态血压计用于 动态血压监测。有条件的地区可用经过国际标准（ESH,BHS,AAMI）认证的上臂 式电子血压计测量诊室血压。 2、听诊器：应使用高质量的短管听诊器，常规采用膜式胸件，当听低频率柯氏音 时建议采用钟式胸件。 3、测量人员： 经过血压测量培训的医生、护士及技术人员实施诊室血压和动态 血压的测量。经过培训的患者、家属或其他人员实施家庭血压的测量。 4、测量要求： 常规测量上臂血压； 5、不建议常规测量手腕血压、手指血压。 6、测量建议：建议初次测量左右上臂血压（肱动脉处），以血压高的一侧作为 血压测量的上肢。当左右上臂血压（收缩压）差值 时，建议进行 四肢血压测量。老年人及糖尿病或某些疾病患者易出现体位性低血压，建议测量多 种体位血压。需要时可以测量卧位或站立位血压，站立位血压测量应在卧位改为站立 后进行。 中国血压测量指南 2011版 高血压的诊断标准（偶测血压高血压的诊断标准（偶测血压 ） 收缩压140mmHg和（或）舒 张压90mmHg（未采取任何 降压措施，非同日三次血压， 汞柱血压计）。分为三种情况 ，单纯收缩期高血压，单纯舒 张期高血压和混合型高血压。 30 正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-10时及下午4-8时各 有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。 高血压标准：24小时平均血压130/80mmHg, 白昼均值 135/85mmHg， 夜间均值 120/70mmHg。 晨峰现象：起床后2hSBP均值比夜间最低值 35mmHg 高血压的诊断标准（高血压的诊断标准（动态血压监测） 2010中国高血压防治指南 中国高血压防治指南2010血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压30.0严重增高 亚太地区肥胖防治指南诊断建议亚太地区肥胖防治指南诊断建议 女性女性 80cm = 危险度增加 男性男性 90cm = 危险度增加 cm 亚太地区肥胖防治指南，2000 诊断腰围:腹腔内脂肪量的代表性指标 肥胖的后果肥胖的后果 心血管危险因素 呼吸系统疾病 心脏病 胆石症 激素分泌 异常 高尿酸血症和痛风 糖尿病 中风 骨关节炎 癌肿 根据中华医学会糖尿病学分会诊断标准 目前中国城市社区20岁以上成人中代谢综合征(代谢综合征)的患病率为14-16 超重及肥胖的危害代谢综合征超重及肥胖的危害代谢综合征 不 良 生 活 方 式 不良饮食习惯 缺乏运动 心理压力 肥胖 高血压 高血脂 高血糖 中风 心肌梗塞 肝硬化 肥胖与心血管病的关系肥胖与心血管病的关系 Hubert HB, et al. Circulation 1983; 67: 968?7 肥胖是预测到的下列疾病的长期危险因素: 预测值与年龄、血浆胆固醇水平、血压、吸烟与否、左 心室肥大或糖耐量改变无关 肥胖是一显著的、独立的心血管疾病危险因素肥胖是一显著的、独立的心血管疾病危险因素 危险性上升 猝死 2.8 中风 2.0 充血性心力衰竭 1.9 冠心病 1.5 肥胖相关疾病肥胖相关疾病 相对危险度大于3相对危险度大于23相对危险度大于12 2型糖尿病冠心病绝经后乳腺癌 胆囊疾病高血压前列腺癌、结肠直肠癌 血脂异常骨关节病生殖激素异常 胰岛素抵抗高尿酸、痛风多囊卵巢综合征 气喘脂肪肝生育功能受损 睡眠呼吸暂停背下部疼痛 麻醉并发症 代谢综合征代谢综合征 对对35-7035-70岁人群心血管事件的影响岁人群心血管事件的影响 0 5 10 15 20 25 冠心病心梗卒中 无代谢综合征者 合并代谢综合征者 患病率 (%) * P 1.04 mmol/L 74 高脂血症分类：高脂血症分类： 1、 高胆固醇血症 2、 高甘油三脂血症 3 、混合性高脂血症 4 、低高密度脂蛋白血症 血脂异常与心血管疾病发生血脂异常与心血管疾病发生 胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2 研究发现，总胆固醇高于300mg/dL者，90可发 生冠心病 亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高 1mmol/L，缺血性卒中增加25 血脂异常防治指南1997 76 胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低 密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有 限。 2012AACE指南 77 为什么为什么LDL-CLDL-C是冠心病的首要致病因素？是冠心病的首要致病因素？ 流行病学证据 升高导致冠心病危险增加 降低使冠心病危险降低 动物研究 大量循证医学研究 78 流行病学资料显示流行病学资料显示: : 随着总胆固醇水平升高，随着总胆固醇水平升高，CHDCHD死亡危险增加死亡危险增加 TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease. Martin MJ et al. Lancet. 1986;2:933-936; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. TC (mg/dL) 6-year CHD incidence per 1000 men 295 0 25 50 75 100 125 150 Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 men TC (mg/dL) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 160200260300140180220 240280320 Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) N=361,662 Framingham Heart Study (FHS) N=5209 总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低2% 总胆固醇每升高1%，CHD死亡增加2% 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 泡沫泡沫 细胞细胞 脂肪脂肪 条纹条纹 轻度轻度 病变病变 动脉动脉 瘤瘤 纤维纤维 斑块斑块 复合病变复合病变 / / 破裂破裂 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性 中风/TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS：急性冠脉综合征，TIA：一过性脑缺血发作 脂核 外膜 外膜 脂核 不稳定斑块不稳定斑块 稳定斑块稳定斑块 动脉粥样硬化斑块的稳定性 斑块稳定性与心血管事件斑块稳定性与心血管事件 不稳稳定心绞绞痛 心肌梗死 猝死 稳稳定性 (劳劳力性) 心绞绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H 不稳定斑块 斑块破裂血栓形成 稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄 动脉硬化导致心脑血管疾病动脉硬化导致心脑血管疾病 抗动脉硬化（降脂药抗动脉硬化（降脂药 ）药物的临床应用）药物的临床应用 降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止发病防止发病 降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防 止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心 病和脑卒中发生 “坏”胆固醇 LDL-C 降胆固醇治疗前-LDL-C多降胆固醇治疗后-LDL-C少 87 LDL-CLDL-C为首要目标为首要目标 LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因 大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾 病风险 他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样 硬化的病因治疗 NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降 LDL-C 首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物 ，是针对动脉粥样硬化的病因治疗 88 LDL-CLDL-C需达到需达到40% 89 LDL-CLDL-C需达到需达到2.6mmol/L2.6mmol/L的目标人群的目标人群 o高危患者： ( (High risk)High risk) CHD或CHD等危症 o中等高危患者： 2个以上危险因素或10年冠心病危险10%20% o高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至 少降低LDL-C30%40% 减少肝脏胆固醇的合成 HMG-CoA （3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A）还原酶抑制剂 LDL的代谢和清除增加 VLDL 转化成LDL的量减少 LDL受体上调 VLDL的产生减少 TC, LDL-C和TG减少 他汀类药物他汀类药物作用机制作用机制 他汀类药物六大功能他汀类药物六大功能 1、稳定斑块，通过降低血脂含量，打破血脂与斑 块内脂质的平衡，使斑块内脂肪由斑块内逐渐向血 浆转移而减少，从而由软斑块向硬斑块转化。 2、改善血管舒张功能，加强有动脉粥粥样硬化的 血管对扩血管物质的反映，增加血流供给。 3、降低血浆纤维蛋白原含量、减少血小板活性、 抑制血小板活性物质的释放，改善高凝状态。 他汀类药物六大功能他汀类药物六大功能 4、可以降低低密度脂蛋白胆固醇在体内的 氧化。 5、可以抑制血管平滑肌细胞的增殖。 6、改善动脉粥样硬化性疾病预后的功能， 只要血浆胆固醇降低1%，心血管死亡率将 下降2%。 目前临床常用他汀类药物目前临床常用他汀类药物 目前市场上常见的包括： 氟伐他汀( 来适可） 普伐他汀（普拉固、美百乐镇） 辛伐他汀（舒降之 辛可 新达苏） 阿托伐 他汀（立普妥 阿乐） 现在最新的是瑞舒 伐他汀（可定） 相同剂量的上述药物降 LDL作用逐渐增强。 他汀类药物达峰时间他汀类药物达峰时间 他汀 达峰时间(h) 辛伐他汀 洛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 4 2 0.51 11.5 12 35 他汀类药物消除他汀类药物消除半衰期半衰期(t (t1/21/2 ) ) 他汀t1/2t1/2（小时）（小时） 阿托伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 0.52.3 14（2030） 3 1.32.8 4 19 (13 20 ) 瑞舒伐他汀 长效他汀任何时间使用不影响疗效，短效他汀必须晚上服 主要他汀稳定主要他汀稳定/ /逆转斑块的研究逆转斑块的研究 研究名称治疗干预评估手段研究时间对斑块影响 ASAP阿托伐80mg vs. 辛伐40mgCIMT2年逆转 ARBITER阿托伐80mg vs. 普伐40mgCIMT1年逆转 GAIN阿托伐平均32.5mg vs. 常规IVUS1年稳定 ESTABLISH阿托伐20mg vs. 常规IVUS6个月