李为民肺部磨玻璃影结节的处理与策略图文课件

四川大学华西医院 李为民 LUNG NODULE 内 容 v 定义 v 分类 v CT表现与病理诊断的关系 v 临床处理策略 四川大学华西医院 2 LUNG NODULE 定 义 vv 磨玻璃影（磨玻璃影（ground-glass opacity, GGOground-glass opacity, GGO）：）： 影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。 非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。 病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少， 出现细胞、渗出液及组织碎片。 vv 磨玻璃结节（磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGNground-glass nodule, GGN）：）： 以GGO为主要特点的肺部结节。 四川大学华西医院 3 LUNG NODULE 分 类 v 成分（是否含实性成分）： 单纯性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN） 混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN） v 分布： 局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”） v 时间： 一过性、持续性 四川大学华西医院 4 LUNG NODULE （1）单纯性与混合性GGN v pGGN：无实性成分 四川大学华西医院 5 LUNG NODULE v mGGN：灶性实性成分 四川大学华西医院 6 LUNG NODULE （2）弥漫性与局限性GGN v 弥漫性 主要见于： 肺炎：过敏性、病毒性、放射性 肺水肿 肺出血 肺泡蛋白沉积症 结缔组织疾病合并间质性肺病等 四川大学华西医院 7 LUNG NODULE 四川大学华西医院 8 LUNG NODULE v 局限性GGN： 单发 多发 四川大学华西医院 9 LUNG NODULE （3）一过性与持续性GGN 一过性GGN ： v GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中 37%70%为一过性。 v 一过性GGN主要见于： 炎性疾病 灶性出血 灶性水肿 Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6. Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51. 四川大学华西医院 10 LUNG NODULE v 一过性GGN： 四川大学华西医院 11 LUNG NODULE v 持续性GGN： 主要见于 良性：局灶性肺纤维化 恶性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类） 四川大学华西医院 12 LUNG NODULE v 持续性GGN：局灶性肺纤维化 9 例局灶性肺纤维化： 性质：8例（88.9%）为pGGN； 大小：11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）； 形状： 55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形； 边缘： 55.6%（5例） 光滑，仅1例(11.1%)有毛刺； 复查：无变化。 Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-31. LUNG NODULE 四川大学华西医院 14 LUNG NODULE v 持续性GGN：肺腺癌 GGN的恶性概率较实性结节更高 肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%）， 仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75% pGGN为恶性。 GGN提示恶性的征象： 直径 8 mm 空泡征 分叶征 四川大学华西医院 15 Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60. Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7. Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75. LUNG NODULE LUNG NODULE 四川大学华西医院 17 LUNG NODULE CT表现与病理诊断的关系 v 研究显示，GGN的 CT表现与组织病理诊 断具有良好的相关性 ； v 2011肺腺癌 IASLC/ATS/ERS国际 多学科分类： 四川大学华西医院 18 浸润前病变 不典型腺瘤样增生（AAH） 原位腺癌（AIS） 微浸润性腺癌（MIA） 贴壁生长为主，直径3 cm，浸润5 mm 浸润性腺癌 贴壁生长为主 腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主 变异型浸润性腺癌 Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. LUNG NODULE 不典型腺瘤样增生（AAH） v AAH的典型HRCT表现： pGGN； 直径一般10 mm； 但仍为pGGN，且形态规则。 注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。 LUNG NODULE 原位腺癌（AIS） v 原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为： pGGN，密度较AAH略高； 直径一般 5 mm； 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。 v AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。 四川大学华西医院 22 Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407. LUNG NODULE LUNG NODULE v 原位癌相对少见表现：mGGN。 LUNG NODULE 微浸润性腺癌（MIA） v 微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm，浸润5 mm， 亦多为非粘液性，HRCT上表现为： pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变 中央，5 mm； 直径一般 10 mm。 v MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存 率可达100%。 四川大学华西医院 25 Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. LUNG NODULE LUNG NODULE v 以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌 AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润 ，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度 逐渐增高（见下例）； v 因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率 几乎都可达100%。 LUNG NODULE v 以上三种病变存在于同一61岁女性患者： 均表现为pGGN； 直径、密度逐渐增大。 四川大学华西医院 28 pGGN, 5 mm pGGN, 11 mm pGGN, 14/18 mm LUNG NODULE 浸润性腺癌：贴壁生长为主 v 贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁 生长，但至少一个浸润灶5 mm，HRCT表现为： 部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。 v 预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞， 实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的 比例越小，患者预后越好。 四川大学华西医院 29 Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9. LUNG NODULE 四川大学华西医院 30 LUNG NODULE v 贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。 四川大学华西医院 31 LUNG NODULE 其它类型浸润性腺癌 四川大学华西医院 32 腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主 v HRCT表现： 实性或以实性为主的结节/肿块。 v 预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。 LUNG NODULE 实性结节或肿块 四川大学华西医院 33 LUNG NODULE 四川大学华西医院 34 LUNG NODULE GGN的临床处理策略 v 双肺多发性GGN的特点与处理 v 肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理 v PET/CT对GGN的价值 v GGN的随访原则与方案 v GGN的外科手术治疗 四川大学华西医院 35 LUNG NODULE 双肺多发性GGN v 多发性GGN的特点： 一般为非浸润性病变； 多为多中心起源，非肺内转移。 v 临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸 润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切 除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。 四川大学华西医院 36 LUNG NODULE v 多发性GGN的特点1：非浸润性病变。 前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。 四川大学华西医院 37 LUNG NODULE v 多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据 四川大学华西医院 38 LUNG NODULE v 多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据 检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突 变位点： 结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异； 提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。 四川大学华西医院 39 Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5. LUNG NODULE 肺外肿瘤伴肺GGN v 特点： GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。 59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40 例）为恶性，但无一例是肺外转移。 v 临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不 足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。 四川大学华西医院 40 Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9. LUNG NODULE 四川大学华西医院 41 LUNG NODULE PET/CT对GGN的价值 v PET/CT对GGN的价值低。 GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低； GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低 。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后 复发的可能性4%。 v PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN， 且实性部分10 mm）的诊断和分期。 四川大学华西医院 42 Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9. LUNG NODULE v PET/CT对pGGN敏感性差。 四川大学华西医院 43 LUNG NODULE v PET/CT主要用于实性部分的诊断。 四川大学华西医院 44 LUNG NODULE GGN的随访原则与方案 v PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此 规范的随访对GGN患者具有重要意义。 vv 如何随访？如何随访？ GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定： GGN的体积倍增时间（volume doubling time, VDT） GGN的形态与恶性程度的关系 四川大学华西医院 45 LUNG NODULE VDTVDT： v 肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病 变到浸润性腺癌，VDT明显缩短： 不典型腺瘤样增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d 浸润性腺癌（384212）d v 结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断： GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润 性），尤其是pGGN。 四川大学华西医院 46 Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63. LUNG NODULE v GGN生长缓慢 四川大学华西医院 47 LUNG NODULE GGNGGN形态与恶性程度的关系：形态与恶性程度的关系： v GGN恶性概率高于实性结节 如前所述，肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性。 v mGGN的恶性程度高于pGGN HRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或 VDT400 d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（ %）：pGGN 67%、mGGN 90%。 四川大学华西医院 48 Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5. LUNG NODULE v GGN恶性能力增加的影像学改变： 直径增大 出现新的实性成分 四川大学华西医院 49 LUNG NODULE v pGGN直径增加 四川大学华西医院 50 LUNG NODULE v GGN出现新的实性部分 四川大学华西医院 51 LUNG NODULE v GGN体积增大，同时出现新的实性部分 四川大学华西医院 52 LUNG NODULE GGN生物学特性小结： GGN生长缓慢； GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚； GGN有恶性演进的倾向。 GGN需要长期、规范的随访 LUNG NODULE 随访原则：随访原则：3C3C v 重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能； v 持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后； v 仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。 四川