心理学基础应激与应激障碍课件

第三章 应激与应激障碍 宁波天一职业技术学院 Ning College of Health Science 学习目标 应激的概念 （Stress） 应激源 （ Stressor） 应激反应 （stress response） l 应激意义（Significance of stress） l 全身适应综合症 （General adaptation syndrome，GAS ） 什么是应激什么是应激? ? 应激是否对人有利？应激是否对人有利？ 同一个刺激因素，同一个刺激因素， 每个人的反应是否一样？每个人的反应是否一样？ StressStress 应激的发现 l应激一词，首先由汉斯塞里于1946年应 用于医学领域，他通过多次临床和实验研 究，提出了应激和全身适应综合症的理论 ，受到了医学界的重视，并被广泛用于医 学理论和临床实践。 一、应激的概念 （P31） l1应激（Stress）是由在应激 源存在的条件下，通过对应激源 的认知评价，在多因素的作用下 ，个体对应激源的生理、心理反 应过程等多个成分共同构成的。 应激应激（StressStress） 一定强一定强 度度 stimulastimula tete 特异性反应特异性反应 组织坏死组织坏死 化脓化脓 酸中毒酸中毒 非特异性适应反应非特异性适应反应 焦焦 虑虑 恐恐 惧惧 血液重分布血液重分布 心率增加心率增加 手术 烧伤 感染 缺氧 强光 噪音 与刺激因素性与刺激因素性 质无直接关系质无直接关系 StressStress stress 二应激原二应激原( (StressorStressor) ) （P31P31） 应激原是指引起应激反应的各种刺激因素。应激原是指引起应激反应的各种刺激因素。 The stimuli or agents that induce stress are termed stressor.The stimuli or agents that induce stress are termed stressor. StressorStressor Psychological or socio-culturalPsychological or socio-cultural intrinsic factor of bodyintrinsic factor of body Physical, chemical, biologicalPhysical, chemical, biological Threat to self esteem, relationships with other people. Cold, heat, toxins, drugs, bacteria. Homeostasis, disease, cancer. StressStress 应激源的分类 l按来源分类 l外部物质环境 ：水灾，旱灾，高温等 l个体的内环境 ：疾病、营养缺乏等 l心理社会环境 ：父母离异、工作学习 压力大、社会动荡，环境污染等 l按事件对个体的影响分类 l挫折 l冲突 l强制 应激源的分类 l(1)外部物质环境：包括自然的和人为的两类因素。属于自 然环境变化的有寒冷、酷热、潮湿、强光、雷电、气压等 ，可以引起冻伤、中暑等反应。属于人为因素的有大气、 水、食物及射线、噪声等方面的污染等，严重时可引起疾 病甚至残废。 l(2)个体的内环境：内、外环境的区分是人为的。内环境的 许多问题常来自于外环境，如营养缺乏、感觉剥夺、刺激 过量等。机体内部各种必要物质的产生和平衡失调，如内 分泌激素增加，酶和血液成分的改变，既可以是应激源， 也可以是应激反应的一部分。 l(3)心理社会环境：大量证据表明，心理社会因素可以引起 全身性适应综合症，具有应激性。尤其，亲人的病故或意 外事故常常是重大的应激源，因为在悲伤过程中往往会伴 有明显的躯体症状。研究表明，在配偶死亡的这一年中， 丧偶者的死亡率比同年龄其他人要高出很多。 二、应激源 使人感到紧张的事件或环境刺激，也称为 生活事件(life event)。 （P39）社会再适应量表：单位 (life change units, LCU) 三、应激反应 应激反应：应激源所致的个体在生理 、心理及社会方面的变化，常被称为 心身反应（psychosomatic response)。 l生理应激 l心理应激 Psychological stressPsychological stress 应激反应分类应激反应分类 （Classification of stress responseClassification of stress response） Stress responseStress response Physical stressPhysical stress Physical, chemicalPhysical, chemical Psychological or socio-culturalPsychological or socio-cultural StressStress 生理反应 l全身适应综合症 （P41） l（general adaptation syndrome， GAS）。 l 机体在各种内外环境因素刺激下所出现 的全身性的非特异性适应性反应，表现为 一种特殊症状群。 l三个阶段：警觉期、抵抗期、衰竭期。 全身适应综合症全身适应综合症 General adaptation syndrome（GAS） 警觉期 Alarm stage 抵抗期 Resistance stage 衰竭期 Exhaustio n stage 反应出现迅速，持续时间短 以交感肾上腺髓质兴奋为主 机体处于“临战状态”保护 防御机制的快速动员期 交感肾上腺髓质反应逐渐减 弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐 增多 再度出现警告反应期的症状； 皮质激素分泌持续增高； 出现明显的内环境紊乱。 机体的防御储备能力逐 渐被消耗 机体抵抗能力耗竭 CharacteristicCharacteristicSignificanceSignificance StressStress 分期： l警觉期（alarm stage）以交感一肾上腺髓质系 统的兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的增多。心率呼吸 加快，血压升高、出汗等。 2抵抗期（ resistance stage）交感一肾上腺髓 质兴奋为主的一些警告反应将逐步消退，而表现出肾上腺 皮质激素分泌增多为主的适应反应。 3衰竭期（exhaustion stage） 肾上腺皮质激素 持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降， 最佳动 员状态 适应反应 防御储备 内环境失衡 应激负效应 生理反应的表现 l1、神经系统：头晕、头痛、头昏、失眠等 l2、循环系统：心动过速、血压不稳等 l3、呼吸系统：胸闷、气急、呼吸困难等 l4、消化系统：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等 l5、泌尿系统：尿频、尿急等 l6、生殖系统：月经紊乱、性欲下降等 l7、内分泌：甲状腺素不稳、血糖忽高忽低 等 l8、皮肤：脸红、出汗、瘙痒、忽冷忽热等 心理应激 情绪反应情绪反应 焦虑焦虑 恐惧恐惧 抑郁抑郁 愤怒愤怒 行为反应行为反应 逃避与回避逃避与回避 退退 化与依赖化与依赖 敌对敌对 与攻击与攻击 无助与无助与 自怜自怜 物质滥用物质滥用 四、应激的生理反应及其心身中介机制 l心理- 神经中介机制 l心理- 神经- 内分泌中介机制 l心理- 神经- 免疫机制 心理- 神经中介机制 l轴构成：蓝斑-交感 -肾上腺髓质系统 蓝斑（locus ceruleus, LC）为本系统的中枢，上 行与边缘系统相连；下行 至脊髓侧角，调控交感与 肾上腺髓质 LC cerebrum brainstem Spinal cord adrenal kidney 应激时机体的功能代谢变化 （一）中枢神经系统（ CNS） 与应激最密切相关的CNS部位包括： 边缘系统的皮层、杏仁体、海马，下丘 脑，脑桥的蓝斑等结构。 这些部位在应激时可出现活跃的神 经传导，神经递质和神经内分泌的改变 ：NE、CRH分泌增多，活性增强。 应激反应 的核心 中枢效应 大脑 Adr-N stressor 室旁核 CRH 兴奋、警觉 紧张、焦虑 启动HPA axis 外周效应外周效应： 交感交感- -肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 意义意义 防御意义 心率，心收缩力， 心输出量，血压 促进糖原分解血糖 促进脂肪动员 保证能 量供应 血液重分布 支气管扩张 容许作用 不利影响 组织缺血-溃疡 血管收缩-原发性高血压 血黏度-血栓形成 心肌耗氧量 促进脂质过氧化-损伤细胞膜 表现：心血管系统 心血管系统在应激时的基本变化为心 率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加 ，血压升高，总外周阻力可升高、不变也 可降低。 冠状动脉血流量在应激时通常是增加 的 。 心率增快的机制： 交感一肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺 -受体结合心率 消化系统 食欲降低神经性厌食症 机制：可能与促肾上腺皮质激素释放激 素（CRH）的分泌增加有关。 食欲增加肥胖症 机制：内啡肽和单胺类物质（NE、多巴 胺、5HT）增多 应激性溃疡 血液系统 1、急性应激： 非特异性抗感染能力和 凝血能力的增强，全血和血浆粘度升高， 红细胞沉降率增快等。 有利方面：抗感染、抗损伤出血 不利方面：促进血栓和DIC的发生 2、慢性应激：贫血 机制：可能与单核吞噬细胞系统对红 细胞的破坏加速有关。 泌尿生殖系统 泌尿功能的主要变化： 尿少，尿比重升高，水钠排泄减少。 机制 ： 1、应激交感-肾上腺髓质兴奋肾血管收缩 GFR尿量； 2、肾素-血管紧张素-醛固系统激活 肾血管收缩 GFR 水钠排出 3、ADH 水的重吸收 尿量 生殖功能的影响： 促性腺激素释放激素（GnRH）降低 心理- 神经- 内分泌中介机制 l轴构成： 下丘脑-垂体- 肾上腺皮质 系统 应激原 下丘脑分泌 腺垂体分泌 肾上腺皮质分泌 CRH ACTH GC 大脑皮层与边缘系统 、杏仁体、海马 调控情绪行为： 适量适应,愉悦 感;大量焦虑、 抑郁 中枢效应 stressor 室旁核 PVN CRH ACTH hypoxia 杏仁体 endophin LC- NE axis HPA轴外周效应 lGC 意义 1、促使血糖水平 2、维持循环系统对CA反应性 3、抗炎、抗过敏、稳定溶酶体膜 lGC分泌不利影响 1、抑制免疫功能 2、抑制生长发育 3、行为异常 4、抑制性腺轴、甲状腺轴等 5、代谢改变 心理- 神经- 免疫机制 大脑边缘系大脑边缘系 下丘脑下丘脑 内分泌系内分泌系 免疫系免疫系 大脑皮质大脑皮质 植物神经系植物神经系 StressStress 心理神经对免疫功能的调节 l心理社会应激往往引起免疫功能的抑制 l脑的局部刺激或损毁会引起免疫功能的亢进或抑 制 l左手为主和右手为主的人免疫反应不同 l在很多免疫细胞上有神经递质和激素的受体 l如果切断支配胸腺，脾脏，淋巴节等免疫组织上 的植物神经，会引起免疫反应的变化 免疫系统对心理神经的影响 l由免疫细胞产生的细胞因子和用于治疗的干扰素 等会引起发热，嗜睡，抑郁等神经精神症状 l免疫细胞会分泌神经递质和激素 l在激活免疫反应时会抑制下丘脑的去甲肾上腺素 的代谢 l细胞因子在脑内也有产生，和神经细胞的生长分 化有着一定的关系 （二）免疫系统 神经内分泌变化对免疫系统有重 要的调控作用，免疫系统也对神经- 内分泌系统有反向的调节和影响。 神经内分泌对免疫的调控作用 因子 基本作用 具 体 效 应应 糖皮质质激素 抑制 抗体、细细胞因子的生成、NK细细胞活性 儿茶酚胺 抑制 淋巴细细胞增殖 -内啡肽肽 增强/抑制 抗体生成、 巨噬细细胞、T细细胞活性 加压压素 增强 T细细胞增殖 ACTH 增强/抑制 抗体、细细胞因子的生成、NK、巨噬细细胞的活性 GH 增强 抗体生成、巨噬细细胞激活 男性素 抑制 淋巴细细胞转转化 雌激素 增强 淋巴细细胞转转化 CRH 增强 细细胞因子的生成 免疫细胞产生的神经-内分泌激素 免疫细细胞 生成的激素 T-cell ACTH 、内啡肽肽、TSH、IGF-1、催乳素 B-cell ACTH 、内啡肽肽、GH、 IGF-1、 巨噬细细胞 ACTH 、内啡肽肽、GH、 IGF-1、P物质质 脾细细胞 LH、FSH、CRH 胸腺细细胞 CRH、LHRH、AVP、催产产素 四、应激过程 认知评价、人格特征 社会支持、应对方式 应激源 应激 反应 中介变变量 应激所涉及的变量 应激 环境 应对 策略 社会 因素 认知 因素 人格 生理 情绪 认知评价 l认知评价（cognitive appraise) 是指个 体对遇到的生活事件的性质、程度和意义 作出推断。 l初级评价：我是不是有麻烦？ l次级评价：我能否应对这一事件？ l再评价：这事件还是应激源吗，我的应 对方式有效吗？ 认知评价 l定义：指个体对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害 情况作出估计。被认为是应激作用过程的关键性中介因素。 无效 有效 无效 有效 可改变 有利害关系 不可改变 无利害关系 问 题 初 评 次 评 适 应 情绪关注应对 情绪反应 （不适应） 问题关注应对 图4-2 认知、应对与应激过程（自Folkman等） 应激过程的中介变量 社会支持(social support) 是指个体与社 会各方面，包括亲属、朋友、同事、伙伴 等个体以及家庭、单位、党团、工会等社 团组织所产生的精神上和物质上的联系程 度。 l可以提供三种支持：信息、物质、情 感 l可以独立地直接效应 l具有应激缓冲作用 应激过程的中介变量 人格对应激的影响 l影响认知评价 l影响应对方式 l人格与社会支持密切联系 应激意义 （Significance of stress） l 如果应激有利于机体在紧急状态下的战斗 或逃避（Fight or flight），称为良性应 激（Eustress）。 l 如果应激原过于强烈，可以引起病理变化 ，甚至死亡。称为劣性应激（Distress） 。 五、应对压力 建立对自己的意识 l无论在任何一种压力情境下，无论在和 任何人的关系中，有一个因素是不变的 ，那就是你自己！ 以问题为中心，积极行动，解决问题 以情绪为中心，缓解不良的情绪 善于运用我们的支持系统 避免不良应对方式造成的恶性循环 应 激 障 碍 二、应激与心理、精神障碍 （）应激的心理性反应及其异常 1应激的认识功能：使机体处于一种 “唤起”状态 2应激的情绪反应：愉快、兴奋、 害怕、恐惧、愤怒、悲伤、抑 郁 3应激的社会行为反应 二、应激与心理、精神障碍 (二)精神创伤性应激障碍（ psychotraumatic stress disorder PTSD ）:PTSD指经历了残酷的战争、严重的创 伤、恐怖强烈伤害性应激之后出现的一系 列心理精神障碍，它不同于一般的精神病 。 精神创伤事件 整和解释 因子：神经的高反应性因子：精神的高反应性 PTSD的双因子摸式 下丘脑-边缘系统- 扣带回-额叶前部 明显的中枢和外周NE 和交感系统活性；对 各种应激原的反应加大 ；易惊吓，学习、记忆 、集中力障碍。 对创伤事件无法 转移，麻木、无 动于衷、酗酒、 吸毒，易出现惊 慌性攻击行为 应激障碍 指一组主要由心理、社会（环境）因素引 起的精神障碍，也称反应性精神障碍。 决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床 表现的因素有： (1) 生活事件和生活处境 (2) 社会文化背景 (3) 人格特点、教育程度、智力水平及生活 态度及信念等 (4) 不包括癔症、神经症、心理因素所致生 理障碍及各种非心因性精神病性障碍。 应激相关障碍分类 41 应激相关障碍 41.1 急性应激障碍 41.11 急性应激性精神病 41.2 创伤后应激障碍 应激相关障碍分类 41.3 适应障碍 41.31短期抑郁反应 41.32 中期抑郁反应 41.33 长期抑郁反应 41.34 其它恶劣情绪为主的适应障碍 41.35 混合性焦虑抑郁反应 41.36 品行障碍为主的适应障碍 41.9 其它或待分类的应激相关障碍 各类应激相关障碍诊断标准 41.1 急性应激障碍的诊断标准 l症状标准 以异乎寻常的精神刺激为原 因 并至少有相关的1项症状 l严重标准 社会功能严重受损 l病程标准 病程短暂，一月内缓解 l排除标准 41.11 急性应激性精神病 l症状标准 (1) 病前遭受强烈精神刺激 (2) 以妄想或严重情感障碍为主，症状内 容与精神刺激因素明显相在，而与个体 素质因素关系较小 l严重标准 l病程标准 l排除标准 41.2 创伤后应激障碍 l症状标准 (1) 遭受对每个人来说都是异乎导 常 的创伤性事件或处境 (2) 反复重现创伤性体验 （病理性重现） (3) 持续的警觉性增高 (4) 对与刺激相似或有关的情景回 避 l严重标准 社会功能受损 l病程标准 (1) 精神障碍延迟发生（即在遭受 创伤后数日至数月后，罕见延迟半年 以上才发生） (2) 符合症状标准至少已3个月 l排除标准 41.3 适应障碍 l症状标准 (1) 有明显的生活事件为诱因，尤其是 生活环境和社会地位的改变 (2) 生活事件和人格基础的重要作用 (3) 以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为 主，并至少有相关症状1项 (4) 存在见于其他精神疾病的各种症状 ，但不符合上述障碍的诊断标准 l严重标准 社会功能受损 l病程标准 (1) 精神障碍开始于心理社会刺激发 生后1个月内 (2) 符合症状标准至少已1个月 (3) 应激因素消除后，症状持续一般 不超过6个月 l排除标准 适应障碍第4位编码及特点 41.31 短期抑郁反应： 抑郁为主要临床表现，病程不足1个月 41.32 中期抑郁反应： 抑郁为主要临床表现，病程至少1个月 ，但不足半年 41.33 长期抑郁反应： 抑郁为主要临床表现，病程至少半年， 但不足2年 41.34 其它恶劣情绪为主的适应障碍 临床表现为除抑郁以外的其它恶劣情绪，如焦 虑、烦恼、紧张及愤怒等，排除其它以焦虑或抑 郁为主要症状的特定诊断41.35 混合性焦虑抑郁 反应 主要症状为混合性焦虑抑郁情绪障碍 41.36 品行障碍为主的适应障碍 主要症状为品行障碍或行为问题 41.37 心境和品行混合性障碍为主的适应障 碍 主要症状为恶劣情绪与品行障碍的混合状态。 应对方式 图4-3 应对与应激过程的关系 应 对 活 动 再评价 否认 祈祷 自评 幻想 合理化 求助 倾诉 计划 回避 面对 分散注 意 升华 幽默 淡化 自控 自责 忍受 发泄 退化 转移 屈服 生活事件 社会支持 生理反应 认知评价 情绪反应 问题关注应对情绪关注应对 （应激过程） 放松 烟酒 药物 心理防御机制 l概念：心理防御机制属于精神分析理论的概 念。指当个体潜意识中本我的欲望与客观实 际条件发生矛盾而造成意识心理冲突时，个 体就会出现焦虑反应，而心理防御机制则起 到减轻焦虑的作用，让意识保持“心理平衡 ”、感到快乐和安全，这样做的代价是歪曲 事实，使人与环境脱节，导致异化。 心理防御机制 l心理防御机制具有两面性。一方面能在一 定程度上起到缓解心理应激的作用，能够 暂时地解除痛苦和不安。但另一方面，它 有时只能起到一种使人逃避现实的消极作 用，并不能解决现实问题。过于滥用，反 而会使现实问题复杂化，甚至会使人陷入 更大的挫折或冲突的情境之中，严重者还 可能发展成为心理障碍。 常见的心理防御机制 l否认（denial） l退化（regression） l幻想（fantasy ） l转移（displacement） l合理化（rationalization） l反向（reaction） l升华（sublimation） l幽默（humor） l压抑（repression）又称潜抑 个性与应激 l个性与应激因素的关系 作为应激作用过程中的诸多因素之一，个性 特征与生活事件、认知评价、应对方式、社 会支持和应激反应等因素之间均存在相关性 。 l个性在应激研究中的意义 在应激作用过程中，个性与各种应激因素存 在广泛联系，个性通过与各因素间的互相作 用，最终影响应激心身反应的性质和程度， 并与个体的健康和疾病相联系。 心理应激 心理应激是个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于 通过整体心理和生理反应表现出来的多因素作用的适应过程。 思考题 CCMD3应激相关障碍的诊断标准与 CCMD-2R、DSM