肾上腺疾病（文进）（09级）课件

肾上腺外科疾病诊断和治疗 北京协和医院泌尿外科 肾上腺解剖（一） 左右各一，位于腹膜后，双侧肾脏的内 上方，右侧较左侧略高。第一腰椎椎体 的两侧，相当于第十一肋水平。 肾上腺右侧呈三角形，左侧呈半月形， 表面呈金黄色，长约46cm，宽约2 3cm，厚约0.30.6cm，重约45克。 肾上腺解剖（二） 血液供应：每侧三支动脉供应，一支静脉回流 。 肾上腺上动脉： 膈下动脉分支 肾上腺中动脉： 腹主动脉直接分支 肾上腺下动脉： 肾动脉分支 肾上腺中央静脉：右侧汇入下腔静脉 左侧汇入肾静脉 神经支配：肾上腺髓质主要受交感神经支配， 另有少许副交感神经进入肾上腺髓质。肾上腺 皮质细胞无直接神经支配。 胚胎发育 肾上腺皮质来自于中胚层，髓质来自于外胚层 。髓质被皮质所包裹，但其组织结构和激素分 泌功能独立。 肾上腺皮质在胚胎第8周和后腹膜分离，移行 到肾上腺上方；3岁时，发育成成人肾上腺的 三层结构：球状带、束状带及网状带。 肾上腺髓质起源于外胚层的神经嵴，与交感神 经同源。在胚胎第7周，嗜铬细胞向肾上腺皮 质移行，到胚胎中期发育成肾上腺髓质。 组织学 成人肾上腺髓质占10，皮质占90。 肾上腺皮质细胞为典型的上皮样细胞，胞浆中 含有数量不等的脂肪滴。分三层： 最外层为球状带：占15，分泌盐皮质激素 中间层为束状带：占75，分泌糖皮质激素 最内层为网状带：占10，分泌性激素 肾上腺髓质的主细胞为嗜铬细胞，因这些细胞 在用重铬酸钾染色时，胞浆内存在棕色的含铬 酸的颗粒而命名。嗜铬细胞的功能为合成和分 泌肾上腺素和去甲肾上腺素，胞浆内的嗜铬颗 粒即为含肾上腺素或去甲肾上腺素的分泌颗粒 。 肾上腺皮质激素（一） 盐皮质激素：以醛固酮为代表； 糖皮质激素：以皮质醇为代表； 性激素：以具有弱雄激素作用的脱氢表雄酮和雄烯一 酮为代表。 属于甾体激素，其生物合成都以胆固醇为原料，经过 一系列复杂的酶促反应，在线粒体或光面内质网合成 。 肾上腺皮质激素分泌入血后，大部分和血浆蛋白结合 ，少部分为游离型。仅游离型有生物活性；结合型可 以转化为游离型，实际上为一种贮存形式。 肝脏是激素代谢的主要场所。 分泌调节（一） 皮质醇的分泌受下丘脑（分泌CRF）垂体（分泌 ACTH）肾上腺（分泌皮质醇）轴的调控，其生理 调节主要有三方面： 1、昼夜节律：外周血皮质醇的峰值在早上89点，谷值 在半夜24点前后。其节律变化起源于CRH，ACTH的 昼夜节律变化。 2、应激反应：机体对应激会作出一系列的应答反应，包 括CRF分泌增加，进而ACTH分泌增加，再而皮质醇 分泌增加。 3、负反馈：当外周血皮质醇浓度升高时，皮质醇可以抑 制垂体ACTH的分泌；当皮质醇浓度低于正常时，垂 体ACTH的分泌就增加。皮质醇对于下丘脑的CRH分 泌，ACTH对CRH的分泌，可能也存在类似的负反馈 调节。 分泌调节（二） 盐皮质激素：主要为醛固酮。醛固酮的 分泌主要受肾素血管紧 张素醛固酮系统的调节 ， 其次是血钾和ACTH。 雄性激素： 其分泌调节至今不清楚。 ACTH可能是调节者之一 。 激素的生物作用 糖皮质激素：调节糖、蛋白质和脂肪的代谢， 促进糖异生、脂肪合成及蛋白分解。 盐皮质激素：维持正常的血容量及血钾浓度， 主要作用点为肾脏远曲小管和集合管的上皮细 胞。 性激素：成人肾上腺直接和间接产生的睾酮占 女性睾酮日产量的50，男性日产量的2， 对青春期的发动有重要意义。分泌的雌激素量 很少，没有生理意义。 肾上腺外科疾病 肾上腺皮质疾病：皮质醇症、醛固酮症 、分泌性激素的肾上腺肿瘤、Addison氏 病，先天性肾上腺皮质增生症、无功能 肾上腺结节或肿瘤等。 肾上腺髓质疾病：嗜铬细胞瘤、肾上腺 髓质细胞增生症、髓样脂肪瘤、节细胞 神经瘤等。 肾上腺肿瘤的影像学特点 肿瘤大小一般为逐渐增大： 原醛：通常为1cm大小； 库欣：3cm大小； 性征异常征：3-5cm大小； 嗜铬细胞瘤：5cm以上。 CT扫描强化程度逐渐增强： 原醛：无明显强化； 库欣及性征异常征：轻到中度强化； 嗜铬细胞瘤：明显强化。 一、皮质醇症 皮质醇症分类 ACTH依赖型： 垂体性皮质醇症（库兴 病）和异位ACTH综合 征； ACTH非依赖型：肾上腺皮质腺瘤、腺癌 ， ACTH非依赖型肾上腺 大结节样增生。 病理 库兴氏病：多数表现为双侧肾上腺皮质弥漫性增生，重约612g 。 2040%表现为结节样增生。少数患者结节较大，或 多个腺瘤样生长，并具有自主分泌的功能。 异位ACTH综合征：同库兴氏病 肾上腺皮质腺瘤：良性肿瘤一般为3cm大小，圆形或椭圆形， 包膜完整，切面黄色或暗红，质地均匀。腺瘤周围及 对侧的肾上腺呈萎缩状态。 肾上腺皮质腺癌：一般6cm以上，重量大于100g，形状不规则 ， 呈分叶状。切面呈粉红色，常有出血及坏死。细胞多 形性明显。 临床表现 脂肪代谢异常及脂肪分布异常：满月脸、水牛 背、向心性肥胖及锁骨上脂肪垫。 负氮平衡：皮肤菲薄、紫纹、肌肉萎缩、骨质 疏松甚至病理性骨折。 糖尿病或糖耐量异常。 性腺功能紊乱：痤疮、女子多毛及月经紊乱； 男性阳痿或性功能低下。 皮质醇的潴钠排钾作用：水钠潴留，高血压， 低血钾。 生长发育障碍，精神症状，抵抗力低下。 实验室检查 血浆皮质醇及24小时尿游离皮质醇 小剂量地塞米松抑制试验：是皮质醇症确定诊断的最有 力指标。 大剂量地塞米松抑制试验：用于皮质醇症的病因鉴别， 垂体性皮质醇症，80-90的患者可以被抑制；而肾上 腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征的患者，80%不被抑制 。 血浆ACTH测定：垂体性皮质醇症及异位ACTH综合征 的患者，血浆ACTH升高；而肾上腺皮质肿瘤的患者将 降低。 静脉插管分段取血测ACTH：用于异位ACTH分泌肿瘤 的诊断。 影像学检查 肾上腺：过去用腹膜后注气造影，现已 用B-超及CT替代。 垂体：CT及MRI。MRI对垂体微腺瘤的 发现率达90以上。 骨骼系统：X线检查可以发现骨质疏松。 怀疑有异位ACTH肿瘤的患者，需要常 规查胸部CT，腹腔及盆腔的B-超和CT。 诊断要点 定性： 确定是否存在皮质醇症：血浆皮质醇及24小时 尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验 定位： 大剂量地塞米松抑制试验，血浆ACTH测定， 静脉插管分段取血测ACTH 垂体及肾上腺的影像学检查对定性和定位诊断 均有重要意义。 治疗 垂体性皮质醇症：对于无法行垂体瘤手术及垂 体放疗的患者，可以考虑行靶腺切除。通常为 双侧肾上腺全切加激素补充。 肾上腺肿瘤：以手术治疗为主，但术后需要补 充激素36月。 异位ACTH综合征：对于无法行异位肿瘤切除 的患者，可以考虑行靶腺切除。 对于无法手术的患者，可以考虑行药物治疗。 包括：皮质醇合成抑制剂及作用于下丘脑和垂 体的药物。 手术方法 开放手术：过去常用，效果肯定，但创 伤较大，现已经被微创手术 逐渐替代。 腹腔镜肾上腺切除：包括经腹腔及腹膜 后肾上腺切除手术。属于微 创手术，被称为肾上腺手术 的金标准。 术后激素补充 垂体性皮质醇症及异位ACTH综合征：单侧肾 上腺切除，一般不需要补充激素；如行双侧肾 上腺切除，则需终身补充激素。 肾上腺皮质肿瘤：肾上腺肿瘤的自主分泌使下 丘脑垂体肾上腺轴处于严重的抑制之下， 术后会有一段时期的肾上腺皮质功能低下，需 补充激素。术前，术中及术后均需补充激素。 术后撤药需用3-6月时间。 二、原发性醛固酮增多症 分类（一） 产生醛固酮的肾上腺腺瘤：球状带产生分泌醛 固酮的良性腺瘤，约占原醛症的64。左侧多 于右侧，多为1cm大小。 产生醛固酮的肾上腺皮质癌：极为少见。与腺 瘤的区别为整个肿瘤中有特征性的厚壁血管， 包膜常被侵润，早期即可发生血行转移。除分 泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素 。 原发性肾上腺增生：组织学上表现为双侧肾上 腺皮质增生，但在内分泌及生化测定结果上， 却似皮质腺瘤。 分类（二） 特发性醛固酮增多症：占原醛症的32%，病因 不明。肾上腺切除手术效果多数不理想，说明 其病因不在肾上腺。 糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症：用糖皮质 激素可以纠正其肾素和醛固酮的分泌，高血压 和低血钾也可以控制，病因不明。肾上腺外观 正常或轻度增生，病理上为微结节增生型。 异位产生醛固酮的肿瘤：对ACTH和血管紧张 素II都不起反应，它是六种亚型中唯一的完全 自主性分泌醛固酮的病变。 临床表现 高血压：是原醛症最主要和最先出现的 症状，恶性高血压少见。原因主要是血 浆容量增加和血管阻力增强。 低血钾：醛固酮作用于远曲小管及集合 管的上皮细胞，促进钠钾交换，即保钠 排钾，尿钾高而血钾低。表现为肌无力 、心律失常、夜尿增多。 钠潴留：与醛固酮的保钠排钾作用有关 。 酸碱平衡失调：碱中毒，肢端麻木。 诊断 临床表现：年轻患者出现高血压，普通 降压药无效；低血钾，肌无力。 内分泌检查：高醛固酮；低肾素。 以上简称为“两高两低” 影像学检查：B-超或CT常用。腺瘤多为 单侧，约1cm大小，CT上无强化。 诊断性治疗：安体舒通试验阳性。 治疗 药物治疗：安体舒通（醛固酮拮抗剂） 。 手术治疗：肿瘤者行切除或剜除术，增 生者行一侧肾上腺切除或次全切除。 术后一般不需要补充激素。但少数患者 出现皮质功能低减，需作适当补充。 手术疗效多数比较满意，血钾及血压恢 复正常。 （三）肾上腺性征异常症 分类 发病年龄病因与病理 胚胎期先天性肾上腺皮质增生 女性 假两性畸形女性男性化 男性 性早熟巨阴茎症 青春前期皮质增生或肿瘤 女性 异性性早熟女性男性化 男性 同性性早熟 成人期肾上腺皮质癌或腺瘤 女性 男性化 男性 女性化 先天性肾上腺皮质增生所致男性化 病因：由于合成皮质醇的各种羟基酶缺乏，皮质醇合 成受限，刺激垂体使ACTH分泌增加，双侧肾上腺皮 质（主要为网状带）增生，雄激素合成过多，导致胎 儿或婴幼儿男性化发育。 临床表现：女婴出生时就显示为男性征如阴蒂肥大； 男婴于2-4岁表现为男性性早熟如阴茎肥大及阴毛从生 。男女均因过早发育而呈侏儒状态。 诊断与鉴别诊断：根据临床表现、性染色体检查、内 分泌生化检查及影像学检查。 治疗：基本原则为补充缺乏的皮质醇以抑制ACTH的 分泌。早期治疗疗效满意。手术治疗仅限于外生殖器 的矫形。 肾上腺皮质肿瘤所致男性化 幼儿期发病者，多数为癌。单凭组织学难以确 定其良恶性。只有非肾上腺组织或器官发生同 一类皮质癌转移才是确诊的标准。 临床表现：男性化症状与体征呈进行性的发展 。性征异常并发类库欣氏综合征的表现为皮质 癌的表现。 诊断：发病年龄晚于先天性肾上腺皮质增生所 致男性化，主要根据影像学检查。 治疗：确定诊断后即应手术治疗。皮质癌预后 差，2年存活率50。 男性女性化 远较女性男性化少见，均由肾上腺皮质 肿瘤引起。 临床表现：多发生于25-50岁成人，乳房 增大，性欲减退，睾丸萎缩。 诊断：B超及CT确诊率均较高。应与 睾丸间质细胞肿瘤鉴别。 治疗：手术治疗 （四）嗜铬细胞瘤 特 点（PHEO/PARA) 四个90%： 1. 90%为良性 2. 90%为单发 3. 90%位于肾上腺内 4. 位于肾上腺外的10%嗜铬细胞瘤中，有 90%位于腹主动脉旁 病 理 多为良性，切面呈棕黄色，血管丰富。 肿瘤细胞较大，为不规则多角形，胞浆 中颗粒较多。 恶性嗜铬细胞瘤：远处转移及大血管侵 润为断定恶性的金标准。 约5%的病例同时有多发性皮下神经纤维 瘤。 临床表现 高血压：表现为持续性或阵发性高血压，少数 患者可以为低血压。 阵发性高血压患者多见于女性，可由体位突然 变化及情绪急躁等引发。发作时心悸、头痛、 面色苍白、大量出汗及视觉模糊。偶可发生脑 出血。 持续性高血压者，血压也可以有少许波动。其 症状要比阵发性高血压者轻，但易发生视网膜 出血及乳头样水肿。 基础代谢增高，糖耐量降低，可有发热消瘦表 现。 实验室检查 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物：以尿去甲肾上腺素及 肾上腺素最为敏感，其含量可以高出正常值数倍或数 十倍。但在部分阵发型的病例，在非发作期，其升高 可能不明显。 131I-MIBG（间位碘苄胍）显像：是目前用于嗜铬细胞 瘤诊断和定位中最为有效的方法，可以检出0.4cm以上 的肿瘤。特异性和敏感性均较高。 奥曲肽显像：用于碘过敏试验阳性者，其有效性接近 131I-MIBG显像。 B超，CT及MRI检查。 酚妥拉明试验：酚妥拉明为受体阻断剂，静注后2 分钟出现收缩压下降35mmHg或舒张压25mmHg并维持 3-5分钟以上为阳性。 治 疗 如能作手术切除，效果良好，但有一定危险性 。 术前药物准备极为关键：术前口服酚苄明（ 受体阻断剂）2周以上，使血压控制在正常 或接近正常水平，肢体末端变暖，体重增加， 微循环指标改善。 麻醉要求较高，要求麻醉方法及麻醉药物不应 增加血压的波动，还应防止其它因素所导致的 血压急剧升高导致的意外。 术后积极括容，控制血压。 肿瘤已广泛转移或全身状况差而无法手术者， 应长期口服酚苄明控制血压。 肾上腺髓质增生 极为罕见，有人认为是嗜铬细胞瘤的前期病变，80 为双测，病因不明。部分肾上腺髓质增生可以是多发 性内分泌肿瘤（MEN）的组成部分。 病理：肾上腺的尾部和两翼都有髓质存在；髓质细胞 增大；髓质和皮质的体积比增大；计算所得的肾上腺 髓质重量增加。 临床表现：酷似嗜铬细胞瘤，主要为高血压，但多无 代谢改变。 诊断：内分泌检查同嗜铬细胞瘤。CT示肾上腺体积增 大但无肿瘤形象。 131I-MIBG显像可以确定诊断。 治疗：手术治疗为主，切除一侧肾上腺全切加对侧肾 上腺切除1/2或2/3； 受体阻断剂；放射性核素治疗 多发性神经内分泌肿瘤（MEN） 是常染色体显性遗传疾病。 分为三