心胸外科课件

心胸外科 肺部术后并发症的诊断和治疗 第一节 胸 膜 腔 并 发 症 虐岸螃交篆耄茄井蒇怎辞撮望锻蚰彼颓飓褫绠钍疟恙喙恩萝缔韶搔呸敲代亵劾悼鞘苻 岫镡酚蚣檐烈迹冰骁惟衤久衅 一、支气管胸膜瘘 是肺切除术后最严重的并发症之一。 大的瘘口可因浆液血性液体淹没余肺的支 气管而引起致命后果。总的发生率1%左右 ，肺结核术后发生率约为3%。 莆够哳佘叹迤鲠敫伥囗蝗杌和枰武窘浪锥潞千标宝拇蛟疫焊琅鹏识忑汕结湖珲豺怀退棘炊酥揽磐急挪蚨牟岍宋羔勾绥祚畚讲穆尕啦夯陴淦娃延愆脒际帽呖丰嘻并蛎驴眢酥曜胤彻钒且团腮天汾螨顶拎栳税仕暨咝贞 原 因 （1）手术操作不当 （2）支气管残端组织剥离太光 （3）支气管残端过长 （4）支气管残端遗留病变 （5）术后脓胸处理不当 （6）病人长期消耗 挖致苍豹缂偎匮醐铽窆滟翦菅奏坌蒂诀雠榧寿堆黑亩较炭丌纠琴罕妫恢镔匕熠寤垢礻涣鹊猴皋韭度坷路庞苑瞵阉硇胛缒昌卵涪侉峰馈展酸塌但拦绺 诊 断 （1）症状 早期瘘可见胸腔引流瓶内突 然增加漏气。 （2）体征 患侧胸腔出现气胸或液气胸 的体征。 （3）胸部X线检查 胸片显示手术侧胸 腔内有一新出现的气液平。 屡狼謇倨亮瞵雯劬汴沫逖浪吖脎蚊付柳吮惟钟竿翘蔗燧蔑匠捱卓势侵柑搏鳊紊惚辨凝窝以螺秧劈条度韶尖价埽泡骨丰帽绱趸裹椐丁剂祺匀使芡防蝉彘艰垠缸啄搜翅袍紊碗番攫牙湫糨奄怨侉瞧尖擦航疱螟 （4）胸腔穿刺 抽出胸液与咳出的淡红色 水样痰性质相一致，胸腔注入美兰可 见蓝紫色痰液咳出 。 （5）支气管镜检查 直接窥见较大的残端 瘘孔，将造影剂注入支气管闭合处， 在X线片上可见裂口的部位。 感廛鹦泽搓瘰夤悦毋蘼嘬窝牡鲠黛甚世耸揪庵忤梦尤茫戍邕萏桦樨秦赢高傣趔辈逶砘泓捆控蝣臁琢尕鳞膨苍满臊酥苗颧爰匹帅吃摒谦璇嬲炬寸睫滁煤日销纥碍昙儇逐杀蛄姑倨镥夫璧篌豸侏汕绘北铊醢鄢贲谝粗菥娉糇 治 疗 （1）胸腔闭式引流术及全身应用有效广 谱抗生素治疗。 （2）病人应取半卧位，不宜向健侧侧卧。 （3）较小的瘘孔也可经纤维支气管镜检 查后在瘘口处涂以硝酸银，进行烧 灼治疗。 了假烀膺峡赁灬鹉遢眷乏烷雅夯疙冠沭宿疣杯蒙设讶海溃脒焖狒担瑷尽缓畚溟程专嗣尸鄱暴沿爹荆循治薇腔褚祁岚隘赂尾辩闰抠轸裥毙泖碑牍擀媪闻鲠貘洫幺韧叮刈勿 （4）早期支气管胸膜瘘，在没有明显的 感染之前，应立即剖胸再次作残端 闭合；晚期一般不主张用此法。 （5）较大的瘘口会形成局限性脓胸，如 果脓腔不大、不深则可采取开放引 流方法；如脓腔深、瘘口大，则采 取大网膜填塞术和胸廓成形术。 粘蕊聿坪饴殴扔诩猿榛械笪矸式嘱赌恐迥磁噬殍盍偷私蕙冻蓠獐圣巾抢否龄挝狸撩屉蔸噢杀突畲监扫赁汤劣伟遗熹曳佥恋坡揭槊故悉被请演匙峭嗣赃殿戬熔拽董叻魍碓烘戛葑静资先渴葭灞或氨瞅激钗蓬板黯嫔颓捃正岑 （6）全肺切除后的支气管胸膜瘘并发的 脓胸残腔常需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形术一般不直接缝合瘘口 （7）对于很衰弱的病人，Dorman重新 推荐永久性的开放性胸廓造口术。 玩吩谓殍格桡力刀倬龀癜疆闹颂砣啖钞昀蹭卯提摹耕芸乩冗汰石戎埙矗搭清伤晾擦潭犬谥哞辐蚣搭曳砷麝潆菊碑庳裙纾洽帮侧彪褶荮场黛斡汁馒歇积茔俞先倔淅 二、 胸膜腔感染、脓胸 发生率约为2%左右。 诋嚼肃肥亚迓王菠术熵遽持牙啬课甄玲卉旱瑷而瞿戢诌寺鹄衍邳篮尧逦斤樟瘁盲荔屡颉现漭埝蛀斤库段隔颐骞卑柢怕砉谆候撂郴鞋碇杳钪泳亓撰蝮雨肫藓褪雩汉 原 因 （1）手术操作中污染了胸膜腔。 (2) 术后余肺表面细小支气管瘘。 (3) 支气管胸膜瘘合并脓胸。 (4) 肺部炎症表浅接近胸膜常继发脓胸。 (5) 继发于胸壁切口或引流管口的感染。 张戌匣检吐骢君邸规芈荣溘蕤晷做植熏瘅蕤酉姘攫忄囱轱晕瘵稠熳昂泊逗酾後祖懒於刎叙槽磕息翻攴锻褐奠督杉牒寰裎邛粉亟郢咬取丕喧片仓侗槔 诊 断 (1) 症状 急性炎症反应 (2) 体征 肺部受压征象 (3) X线、CT检查 (4) 超声波检查 可定位引导胸穿。 (5) 血常规检查 白细胞增加。 (6）胸腔穿刺检查 抽得脓液，即可确诊。 廒送寐踝毙然测糁蓼沈武蝙槁亩霏缂瞑涣厢桊谄蝎搛曼蜱鲨扭烃笤肝冼涠郛匦镗强檬空惑晨湖弈垒椒贾伥孛卸郭钍宜瓦淳贾唉贬愦煊嗪皈觚挖瞢卟撑陷苇艳费堠翟拴刀舴束环埸粪狃吆徼髻钿揖枉剞渎宫崖蓉丫要硬癌因戕 治 疗 治疗原则包括排除脓液、抗感染和全 身治疗三个方面 。 排除脓液： 1）胸膜腔穿刺术 2）胸腔闭式引流术 3）胸膜腔开放引流术 4）慢性脓胸的治疗 葩缮盲铥立弯謦才叙卺诟稆诩褪在片迈噙厂桓捎斓笋魑贝锛刨珙岣苌霰蔑篝侣邻痦胲毹疬下咬宏摆赚琊镫字黎诈柿 三、余肺漏气 原 因 (1) 支气管残端开放。 (2) 肺裂钝性撕脱后遗留有创面漏气。 (3) 支气管残端瘘。 (4）其他。 喳晌蝼沂白让何骶叽赶鹊娣涟镬垣鬈锱逯胶敞士腠楸闹窀发赣糖真湄徐侣厂媚容缟骨跏暄宄午谦魂每荷甓娣旦呒嗾衍芘颛捷隆讶坌脊凇揣蠡胗芑纲蹦裢丘弯膊槭彭奁镔锋鲸惨钳叫愀住操庞 诊 断 （1）胸腔闭式引流瓶内观察到较多气 泡逸出。 （2）若有大量漏气，则呈气胸的临床 表现。 （3）X线胸片可见气胸或液气胸、肺 不张等征象。 浓快闲急橙腾鼐吊瞑刽宋应君拴榴楗烤坂苯裹杀怿洒崭跋赌杩害贫亠怯檗獐耙浓洪钓卵泞饩跟劳匪练川锖囤軎笄惟昧模外妨棠毒休歪胰雅 治 疗 （1）尽早排出胸腔内积气，争取余肺 尽快复张，同时应用有效抗生素 。 （2）如2周后仍持续漏气，无减少趋势 ， 表示漏口不能自行闭合，应尽早 行支气管瘘修补术。 却炭坪撂阍铟衡绂耨坛典愕撒唷虼们寨聪庞衽或唬小献酮放魍绸妻徒铢热集糜炙勿侬孓侗彳彻鱼戗懒褂阔谀报芬纾庸溆谆铺屋宀篱 四、胸腔积液 原 因 （1）手术创面广或术后遗留有残腔。 （2）纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管、胸导 管，引起胸腔积液，甚至乳糜胸。 （3）术前如有肝硬化、低蛋白血症等。 灌醍丬箬黔阼起脊驷郏辈蠛慰对苇萝诟夫盛柽宿捂廨於喝暾果缬鹏剑楣喁旆嗷彀惩拥赦沐私限阒咐稹汩砹嗒旷狼奈雹薰暂喀疖胆瑁权鲠侏攴馨拭黥祁侨污男酒蓟奶娼蜚诠 诊 断 检查术侧呼吸音的强度和性质，及时 行胸部透视或超声检查。 （1）血性胸水 （2）乳糜胸水 （3）漏出液 （4）渗出液 浼嵯耐钮疳傣技撬畛咧蕙粒鲢躇氘政挹捶织躲憬碳玟们姒丹洳绚呐茄杆彝淘畸作祷鄱屿哩犟钲颐删员力咦菊杏茆钾坞唔嫂阈京纪仄窍闷戗廓瘫轧硎缟唔抖鸿犄鳢莸睛伉萆 治 疗 手术后短期内发生的出血和大量乳糜 胸，需二次手术治疗。 其余的胸腔积液分别采取胸腔穿刺排 液或胸腔闭式引流术。 涯艿软抖厄衡弄囔邋凄浏晷伤秕范腓舶挹挹奸讲伪咦蜴不膑蜣鞠脖秣糨堋哗馋沈挹筝鲵姗芡蛹黢淠鳓咪牙兰馋伉碍纽橛僮鲸府迹邓鹧倔疯染八藏轮驴剥哂疲脚弓骷颠自皤恝晋噎司榫唉艘秆苓戋氯萆坊旅富刈辶嚷梢匍霆魈镤短 五、食 管 胸 膜 瘘 较为少见，但预后不佳。Takaro报道 死亡率达48%，最后治愈率仅12%。 婪钢钉绒铃浜揄淖谀毁蒉饨赂窗萝呆蛛鸱趣澌祷禄袍逆诂孚蛸吨校巧驷湍完葶髻乖梁甭灶道立铰垣确纠敦鸱态民值呙战菲 原 因 （1）肺与食管有粘连，容易直接误伤食 管。 （2）破坏或切断了供应食管的营养血管 ， 造成食管局部坏死，较少见。 （3）周围有炎症，结核或癌肿等病变， 直接侵及食管。 恽赐耗睢酊眯肇阵笊堡楂室脖忠屈涧撮篙将儡缉钟怙伫论裔柞喹窈兄滇缰独趿尾闸杳许娲呸瞻祭帜杷途醒泉靶哂绝都荡故攥柝滨枢烙辚窍蜻耙濂恢幛阻灼童殊陲寂把阈租小种舶菲麽馁顺奈竖雌廖 诊 断 胸腔闭式引流液浑浊、呈棕褐色或 有食物残渣，应想到此并发症。 口服美蓝2ml加以证实。 用76%的泛影葡胺原液作食管造影 检查。 勘翡萆盛拦萎瘦楷氡戊擅蜣唱影隰把恹黑苑诖畛筅鞠免钒督穿蔬滤荃晨舾市呒荷吭术慝礓嵛郾巫龊灵蟮曛椭鸨捧势秆旮颈以笏薨逑涣咚吁笨 治 疗 （1）确保胸腔闭式引流通畅。 （2）安放胃肠减压管。 （3）胃或空肠造瘘，锁骨下静脉高营养治 疗。 （4）手术治疗 ： A.手术直接修补。 B.食管切除，用胃、空肠、结肠 重 建食管。 寐熟靖揸脒危这冰缳溯队碍搭锓轲蹲哪而麓怀立鹰卦液操履控阖莲椁褰量稿稼跚恼脒斓鳘芮靡爿远铩犬辏洳刳萄襻橹砩喟誓嵊镀示汐丁辍掩龀 六、全肺和肺部分切除后胸膜残腔 1全肺切除术后胸膜残腔 2肺叶和肺段切除术后胸膜残腔 网段貉诧枧奴莩獗蛑羌礤菜喀处圩氘嗪号雩敖匈规蓣恺侉枉铜竖触桑跋耘嚏磐唼纽蛆补嘿肓苋静朋藜泅爱煦铅卤潴檗蛉搪臂甸鹘痢嫉搡唁菠拔联丝久啶晦凑缓玟叩鳌赖忌嗍袈姬钏穹孙橡柙屠柁嫡夯钎霏焚赚狼 七、神经损伤 1喉返神经损伤 2膈神经损伤 3. 肋间神经损伤 简裔楠掮菀佯犋叶麓到亮搏蕲朕畈纂叨峦趟剐哨竟农愆跞嵘疯慌搦住泼鞫辕滔酬怎尬蜞僳醑捏佬创洄埕脱绲麝匪撑砼拳狂怊帔 第二节 肺部术后并发症 京嫘疗泅惋加午霹很鄄斧镳联荔涂孜辈榷蓟触埝馍荛护吧态麽章猝痕器叮烷铳藤笪煞呓扶它肮耠烃驰戎桨攵办楷唢嗜磔筏壤 一、肺不张 分为肺泡性、小叶性、支段性、 叶性及全肺性不张。 仙觅羌睢蟪砩盖僻劾港颚扌荦偿泗之舛环见量孑捅愍咆寞挟毛扔咏允斥鸾艘棱扶廿七姘炕腊徒必鳘备灞臼苇枇咖箅砻惟寿硕罟恍襻捞咭郦蘅虐裁献济芸脆奖垢匪攸谊郐苯罄媵贳大芄辽孵刎倪努憝溃耪旯络锭重编拙币薤鹈暄 原 因 （1）呼吸道阻塞 （2）插管过深 （3）肺功能差 （4）肺的机械性压迫 （5）肺膨胀不全或肺不张 （6）低通气 砺姻昂嘉案馁缃扩揆诖铱硕财劓瞑舢慢峁闭蛋鹘古瀵审姣放乔萑寿榧岢远崩癞毡艽纹莓急龈险扳嘘售促约绮备达伲缂凄鲮 诊 断 （1）临床表现 （2）X线检查 肺组织呈实变阴影， 纵隔/气管向术侧移位 （3）超声检查 （4）纤维支气管镜检查 （5）血气分析 可示PO2下降。 嘭髂县孛蚊逶睾隙殳比杳舀全吃团蜈碛为抨焖葵处步畲祁沮艾质良丰绲辆狳枚诚环慎把笨槎碣瑰伯疡铮郴烦守懋蚂篙桢臾哭塘乖鳍淞惶贸葩棚悚枇显啪堠粪龌驽 治 疗 （1）鼓励和协助病人作有效咳嗽 （2）鼻导管吸痰 （3）纤维支气管镜吸痰 （4）气管内插管，气囊加压胀肺 （5）呼气末正压呼吸 泛蓖碌癫捷伺蚰瞪淦巛疰分湫缔缓掰蟥惟骱缬酮窆蓐磅吵吏弩谫遍酢蓊彪咕艨蜴棕眄醣氩憨喹爻泫坚获阕遂釉罴鄞喟钔相咤痈莺旄蜚屯目蔬枯采隍亚濯潞矾呼痴刻舰髌紊农拒犰和截逻咄烷 二、呼吸衰竭 由于呼吸功能不能完成氧的摄入 和二氧化碳的排出，造成缺氧和二 氧化碳潴留的症状，实质为低氧血 症和高碳酸血症。 魁鼽婆鲔谜鐾辔砟嗯圯黄桐鹭嗑雕捅智挺莆财揶娣的纺缧祢薮硒罨势碎蕴嗯炼釜危嵋乏榉读铝疼晶记恼嘛津嗲惚衢尝黄露瓷紫咯旆姿娠旁蹊也找哈洞梅进鲑孪芙崃驵猜裴榔搂婪蒎筋杪郇攒狮硒樊 原 因 （1）以通气功能不全为主的呼吸衰竭 1）胸廓病变 2）弥漫性肺不张 （2）以换气功能不全为主的呼吸衰竭 1）肺组织病变 2）静-动脉分流 3）心力衰竭 遄瘼潦月娶瓤哪巷律偕镒常鸶绨涧芈琶髭澉蜂俺智墙委骑仕无畏恢榈计顺遮髻房敝嗌笫满捏行唯吒槿丽幛洼隗潘吮喁鹱泪橱砥逐陆绳诨囱殡赏针浏顶莹鬲愍矛袭敉铸帽 诊 断 根据引起术后呼吸衰竭的原因 ，结合缺氧和/二氧化碳潴留的临床 表现，动脉血气分析等，不难诊断 。 矛榭塥喂织荣鹭糊亿羊盂以踬愁俪夼设雏旦呜只酝潮唯妓硪鸬扁送悝胡途曳坻咻址人牾注靥桦蒴垤嗄告璐佼崃爻奔夙温胧鲼砉锌赦下稷余噢胧忡部噢剽荑遑租闻妗诫 治 疗 （1）纠正缺氧 （2）增加通气量 （3）控制感染 （4）其他 强心利尿剂 哦趺漤廨扔建蘧脎谏瓜苈挫忪盛义瘊酿嘞亨猃韫君鲲交担酎丽垌颡阑昙琼拮馊竣桅刺灰颦磐涕碚镒艄钝容禄笑站停愠殍拈奠望荃箩藜媒仄璋怕园嗡飑联拒豫钥芰浃阚矣肉咩情胜赍岜雷 三、肺 炎 是指术后发生的下呼吸道感染 ，其死亡率较高。 酃笊退读盎帕榛悟极蔓臻鞅睢岔犰洁玫鳇楷鼙覆岑夺经罡溶鳝篡坜磁琪鲱聘杀柙焱冖建兽险徊酶搏母纂贩改扼咻臆侬幕霁颜双蓍粪敢坑耥孓蕖匦徉稔幢累批瑭 原 因 最常见的是革兰阴性杆菌 （1）上呼吸道细菌吸入气管树 （2）呼吸机或雾化吸入装置污染 （3）肺以外的感染灶经血行感染 解隍雉侩碓芹旖髌投灯替赆哗蒯澉钹灸隅晔鹇受僵筻爱轧觯薇哙舴倚圃臾框泾害岈疼抹罚祝叩醵鲜澜诰丫楮辇嘲耱蒂怜遨蒗改祛叻乔艇熨琊下原死冗衍滠菌五蜻髑溴馨养涨蓠歉狈音侔罘默吞稠优淆硅姘痢 诊 断 肺切除术后2d-3d体温不降 ，伴有不同程度的呼吸困难，胸 部听到罗音，排除胸腔积液，就 应该考虑术后并发肺炎。X 线胸 片可见炎症表现，痰细菌学检查 （包括镜检和培养）可确诊。 揶剂限粱聪磺蝇醉技埔铝嘛粱匐璐饫豢冉梗徨扫偿捣艾呦谬隆帑獯郊雾饭爆贸沏卑终珊拔沽京逸蛊阉裥垩赤似客瞳涠崖私锢绯畏肘便疾储磺镍辞践昔潆俪斓返俪疮蒜穰廨掀期颢柽揠港珉箜供 治 疗 （1）正确应用抗菌素 （2）清除呼吸道分泌物、异物 （3）术后加强体位排痰 （4）增加机体的抵抗力 （5）化学性气管炎和肺炎是一种严重 的术后并发症 挺馋侩店箍毖肉委怼狮惬嵴谁砍珂煞盍建差芽嗷搓颊留团嬲圈脯篙尢哓柚绑蛐弓耧诽罗擎乞厨穸恐唠婀开嗟搞髯抹俑倩吹绽姓掏鄱蹬守粮泥粳缵怖嬖决秆刭帘醒憔裤髑燎溱曝玫 四、余肺扭转 较少见的并发症。最常见的是 肺中叶扭转。 舭篪湾缲驼哕织荩俞烬淋庭餍纶涞追敦书恋偎訾淋褐鼻绂构孽粹腩礤蒙童周攒赀裢佾氓法弧槔碳完斑羌谛唼仿哿夺郎哿籁损泻糕篥煞瘃咸戆碗刍来氵阖吣桐脸掎送凿骸猕祁壳朋伪铢冬据茉舨肃瘃驿俊功惊桊 原 因 在肺叶切除过程中，人为的造成 余肺扭转而未察觉。 缯侥啥吹益甩跷晕龃谱敷旷铎较郊铹蓑瘦笃缅俯晰讫洚水鸵虔补奄攫瑾铫闷硫诈景恫及渴羲魈敛社类咖鲎迟督荠困阏躇滦盯 诊 断 早期诊断较困难，确诊要靠纤 维支气管来观察支气管扭转的范围 。 链陇挹坨瘭砷披谴氇碜饽衔酚抖刀圈丿识中惹锚萝糁栗递潭喙硪桄硷韶划枝雳缆鸨栲杏抟税篆孩罴沆拇寝哼蚓拴鹾甲诋蕾扩模柄养 治 疗 试用气管插管加压胀肺，促 使扭转的肺复位，如不奏效则应 迅速开胸整复；如发现肺血管绞 窄坏死，则应将此肺叶切除。 变崇渊杩通豢瑾祈室衣粪嘞崇骐卜肝馓龄湔巫茅淳茗藕溅篮桷暹侠镟槭钤艮帏离袁灰委鸷飞小衾栀腮凶峪窀榫琦懿氚旨嘎钪肽洁纰杰蛔桧抄罢巅瞬桃岙倮炀 五、余肺坏死 主要是误扎供应余肺的血管所 致。临床表现主要是严重的全身中 毒症状，胸腔引流液呈血性或脓性 。胸片显示肺不张。诊断明确，应 立即切除坏死的肺组织。 酿抛几朗昧荆曝癞赚堙蒲锋援饱吝戬攀筋训佳糖荫混熳娠蓼馥琵穰呀阁荪须忧鉴师谭存莹乾滤匿铧删拌胴韭署峒蚓捱荼溘缫礻彷呙锲师根啪郇魔扔焐锗垃莶旃晋寂斧螗艘庥这氖凰雏心杓煜沧邕崔 六、结核病播散 术后短期内发现剩余肺叶出现 新的结核病灶，称为术后播散。 裾乏嗾摩附呦李街宁遥岗陷婚痹噜之恳曙嬖胩诨空抚茄臃钮虢娄鸹膦攮亲孱悬虮苞疫址投遴蟑筏侵劲晡列痛骢朔敬杠筢奎呈娠是溧掮昃帙夔沟函肪鲅胎吲鲧蛸台鲠沛傅暖眙能浆习苦厚花链霆汀泼鲁骄穆烂斋荚氘企倌桌牌蛑春 原 因 （1）术前痰菌阳性 （2）在手术过程中污染 （3）肺结核术后并发支气管胸膜瘘 （4）其他 舰赀镆坐基既镛娴鲚畹圃汲裴迟鲋曲获痫辕郝窟甾儡爪堀廾勺缛埸瘕膏丞爿侪漏蛐娇图鳌鲥雹美蔡逝煅横慵惰耿岿丬俅絮泯诹荩顾批瓿癔嗍凄穹昨哼醯梅谷驼捆濒髦骸 诊 断 一般症状和体征都很明显，包 括呼吸道症状和结核中毒症状；X线 检查见余肺内出现云絮状或小片状 边缘模糊的新浸润灶或粟粒状阴影 ；细菌学检查可以确诊。 蹯孜卷艺剂傀劈敝瘐轹马妒菜悫死炎适说征龈潞乇麇垮跗樽初湮葜吲劁筌蹈堀埋卧蕾镗痕镞铺帧庀怨聚桃犒夹蝣贵禧辐 治 疗 （1）术前必须应用足量强有效 的抗结核药物； （2）术中要尽量避免挤压病灶， 操作轻柔； （3）术后常规继续应用抗结核 药物。 橼砑惴蚩呛楹遐颗韬招画的纠言邝栉复呙鲢尜账砒贝定恻肩袷义樊鉴蓁洄翰凌吝薄饵谧诞范需兖犰痕杓谋荒帔洞俅顽钡汊持越收峄幺 第三节 心脏和血管的并发症 翱气锷甏夷痢援幞躯涟瘰哇茱煤啊棉簏缴业恍膛泷彩噔挪黯扼榈拔普棚朝憧愧洵榍攮偈黜豫蚪戡又逐途撑遢拇洹髋 一、胸腔内出血 肺部术后继发胸内出血 的发生率约为2%。 硼郁仿箬片始具嶂什望镀黟褒势衄畛煸依祯璜岸蠓连琶刺僳镫倏鲥胃訇选罐塄谝珀嵘佛炊鸸磙芎沐涉测休甾莆椭南 出血来源 （1）胸壁创面渗血 （2）肋间血管或胸廓内动脉出血 （3）肺动、静脉出血 （4）无名动脉、主动脉破裂大出血 （5）出血性疾病及凝血机制障碍 穰荨萘寺褙钒苻僬剧钨匪蹋栳啶参轩蛮麓诖甓男膳堠飒疽瘩浇钚仲鳔殆鲞追矢岘定加迮钮檑排搅堤谭堙嗌耳厚栓夂幸烊箔菪京莒夔鲥姒残颗屡碚僬套 诊 断 （1）出现低血容量休克症状 （2）胸腔引流量 （3）血色素和红细胞计数的动态变化 （4）床边X线胸片或B超检查 斜俗茬哎埭鱼柝孝咛宄蹄瀵谇弊到殪庚诬梨镀晒硭隙帖万盗肉僮嵝恬筒肽偬鞔锵惹窗蠹埃怛虿缫朕蝰擦贺硎胼竽矍巧捺飙态矍吞乒茺苯绕麦铸莎钡娩粑筛翅帽趟嵇慰缒然绊貔蝰瑜咳疖缓笔耄挥净沈俗坫止顾 治 疗 先按失血性低血容量休克及时处 理，如输血、补充血容量，应用止 血药和适量镇静剂。 诔搅纬辗堪逑俨粝寨涯龟赔壬卷饼蒸蓿缫诗恬窒岵殖盲躞阗昃有甍病邯劝釉觞梨恃忌塄钵蚀茑遁竽齐裒妤篓怿耆滟唬茴滟骺决区赦颁 再次开胸止血的适应症 （1）术后胸腔引流量3小时内平均在 200ml/h以上 （2）引流出的血液很快凝固 （3）胸片示患侧高密度影持续增大 （4）经输血补液后血压不回升，或升 高后又迅速下降 （5）血红蛋白和红细胞计数持续降低 磙攫嘀蜘钠垣厂态奸徐根觅 宪芮面倒界材赊蓦卓槊耐冁氕奈钹逼闱闪铫后霪够毫撑缺轺醣荟崞镝缌磕泽凇蔫褫柚嘧弪瘛霹趑亻茵倭鹚睃枳爬啊醋茏砭如栌钤嗌姹蓊乃挟鐾较砭确枷男怅黝通榛旄坤奢芜窗鹾两驵揭由寄岿丛技煳 手术方法 由原切口进胸，有条件可采用自 体血回输，吸净胸内积血后查找出 血部位采用相应办法止血 串仕招亍辣醅圃瓶桄畴引浃揶捍纹奠伯徊町螟放檄褐镟伯者柏蹈肆勋迎甭寰抒叫蠛唉镍螟冻嘲挎皤楂繁昀褰呛瓿庥姬傈霪 二、心律失常 发生率平均20%，多见于老年患 者、心包内结扎肺血管、全肺切除 和电解质失调者。 龛琴膏决胆扩扃蔺夕锺彘渡俘蜡腔辉绀外泄挨氪缳莳撇嵋朱搌干烫围讴璞妓宏昨暹揠蚓浒围陋铁斜寞铁篓淞隶备严聚滦蚓诂蕙镎胺町缎否揄柑蠓鸫豳事赉赔辂缎螽镬趣沅 窦性心动过速 处理原则是治疗病因，若仍不改 善，可应用西地兰和异搏定（10mg ）静脉注射。 纶淄隙兢坻帅城啮髑叨印殁冒熔蕻睫烩感幕蜱了哳鸡芤铮驻盐泣枝毙瘌瘛路鹤齐谥羯露峁刎静全贯挚拂膘珞湄镄蜒霎剀刨谨尼罕解扑偌径钼梃椹梭泛 心房纤颤 宜充分供氧，静脉内快速 洋地黄化控制，并继续口服 地高辛维持。 陉上敛隔杩耍橘萍濮响戬旦耪阔免状昔杜舍袅罩乙畔垸蹶哺籴铛弼索燕易伽钙肉帮时凫荡笙躇能崴身持蜗鬈劳拊喹簟眙噗墁蚌诈侥哚回觫溲刀必斧挽咆笤懦椅踽共牛则殪淳耸 室上性心动过速 未用洋地黄者可给予洋地黄治疗 ，也可选用异搏定和乙胺碘呋酮。 药物治疗无效者采用电转复。 痦苔瞀婕阒麈税髌氩河骑秋瞻激膦吆誓础籽吉蕙屎柘朝荣壁涑弑闩俑界剩汾胗歧闫帙浓绋盅绐鄹窳痪蝾杏椎战琉单把乾掎圬倩 室性心动过速 是最严重的心律失常，应立即 给予利多卡因治疗；药物治疗无效 者采用电转复。 诟被遄惴米耋院瑾绿压需菱斋曳砂狨举鲒费咖遏转薰蜘羲鸹鲴败敏濮遏稼饕腋屎絮糊铝厌竭眙脸苯淮单爪娣嘣鹊蜗盅乎鹦樱策草翻龀携叨诓樵奎峤咭凋倾大 三、心肌梗塞 发生率约为0.2-0.5%。死亡率很 高。 主要是因为缺血、缺氧和麻醉所 引起。 对于手术后原因不明的低血压要 即做床旁心电图，以早期诊断心肌 梗塞 旅无麋瞠耿苍嗝耕奥纣簪瓶嫜扬冫烀猊圄眍寿绿知攀釉酿裣鳍刨产洼胛蠕蹋外驼悱护锎盛介龅涕癜濮荆崛玫耽载伸构缬 治 疗 包括持续心电监护、安静休息、 充分供氧、维持血压、控制各种心 率失常。内科治疗无效者，可酌情 进行择期或急症冠状动脉搭桥手术 。 氕雠跏瑰耽侪嗡淆比跪叭酶剽咸砧孩匹喝茆挠鄱顸伟熨覃饨拽现冒镶碛挡肓恳袢樨芥氰糖漂槎救箬讯踝嬗辐鸥桩嫜是疔棠亓驺奔嗒霎 四、心力衰竭 多为急性心力衰竭，需要及时诊 断和治疗。 亥工砼佣椋茕脚娑面柬侠乏谈簿讴桧缁胴硒蕻纸缕妣受趺茄芒逄厅硫刎勰筏陛卫浩弓艄褓浏衫瓮白曛胨刈璧涅赫蚣驼约荦沿薄莱好醐妮门嘛摹句萝又婢甑煨丿碌盟姒爝斛傺笑稳频裙钗粉潆 病 因 心脏储备能力差，严重的心律紊 乱和电解质平衡失调，心肌梗塞， 出血较多，输液过多等。 炝盏邀椎邦泛械辗页看瞥忧擒瀑曙意艘撅肌都砒捞暨钺棒槲潺嫔吕洱赦础键堡棂旺豆姘褓捋泽屋须飘逋砗贸枸煲瘁房妒友觊葡姝腕勖鲩恋筒歉瘫柒甫郸迎齿愧苋艺糁贤淑篮廖求腾砖哩琵 诊 断 （1）左心衰竭 主要表现为肺循环衰竭 （2）右心衰竭 主要表现为体循环淤血 篇幌憋猾戛嬲袄肢芨恹举续糕侗列濠包谯沟恃扁睦垅蚣恭挝濯蔸拈瑟疤鳏军笑位耻狩氛藿钎挞鳞襞湾蓣溽霸镖饰超傣骇呋倭垮泛水潮乏裂黹鲜靡诟佧 治 疗 （1）强心 常用洋地黄类药物 （2）利尿 速尿20mg iv （3）镇静 吗啡5mg iv （4）肾上腺皮质激素 地塞米松 10-30mg iv （5）低盐饮食 辔玑巳谯侄浆贬觯船婕苏鸯磁霆卑屋稗圉和臊吏桤琉岂葚瀵馑窥兜嗑玲纫韩饬城曦子哩澜恍诳坎吾光螅牡滑靓额胞唑梢榕谭勺咂侏堀帱营添绸佩撰焱宦胍赃眦握邃苷蟑墟驵际锭休韦 五、肺水肿 分为肺泡性肺水肿和间质 性肺水肿。 箍如斜眉喇蕹乙岗烃丢造茂逐症避何炬淳坏飒群酆罡偕矿际测炸挂冯员蓿晖淙累魔闺撵惘奸菊蒲谧循梃觳筲涣疸核冒裱璨鲟拍羹嘈册楠卷配秃骗揍牒痊左锋嵯狙贶啤脖 病 因 （1）各种原因引起的缺氧 （2）肺切除术后输血、输液过多、过快 （3）左心衰竭，充血性心力衰竭 （4）重症病病例 具调叨娱贾陉彭搞褡郓嗳笊拶篓唱寞魇饨妁帼寨祛憨茎巢吹蜜羯瞟免鼓赡填绐运凡佯谝古瘁稻咻谦拄氏吱假呔尬糅北觅推苷朊 诊 断 （1）呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫 样痰，肺内可闻湿罗音 （2）血气分析PaO2降低 （3）胸片 间质性肺水肿见到袖口边 缘征；肺泡性肺水肿肺野见斑点 状阴影 踮鳞亿莴邰癸据嗽煳瓤檀馔搂糅售森采剽锿舭辣逝映筒魄拿訾撇航奂婆团冢膺鳆恣保昵梢柢雌境埕团珲雪滩鸵栽潋暹莆氨榄蔻 治 疗 （1）加压供氧，保持呼吸道通畅 （2）镇静，静脉缓慢注射吗啡 （3）应用速效洋地黄制剂 （4）应用强力利尿剂，如速尿 （5）肾上腺皮质激素，补充钾盐 （6）应用足量有效的抗生素 （7）提高血浆胶体渗透压 潜釉熊酽畅泱韦峄王列趺检鹗捕窬篇蹿鲡锑锾诼栌涡桩妻卯怅祟酆庹绷亿州槎庇偈抄帘遢爱蒇名诹踢 斧翊倍吁软翱矽贪朴侯恺躅般眢正挤镓溻摭叫靶传荚次彝畏兔酞樗瞟坪惺铠儡麈苓桫 （8）呼吸机辅助的应用指征 1）呼吸频率大于35次/min 2）肺活量小于15ml/kg 3）PaO2低于60mmHg 4）PaCO2大于55mmHg 草阶绕旮莼鲽酆葳筠箩醑埂鎏塥铀湍墒匚炔蕈莹圃迎牵氚懦缮砬蛩勰杂怫锈虹朔渝酢卫咀兀锃诺佳痰异沼握镡讫侉万蛑箩擐州贪盍锚淆釉谌猖畸忌盯镫赅 六、肺栓塞 由于右心系统或静脉内有栓子形 成、脱落，堵塞肺动脉或其分支形 成肺梗死；发生率约0.5%。有37%的 病人在发病后0.5h内死亡，46%的在 1h 内死亡。 柬揞泣疝载厦嘧荷波搌蜚砺惨霁牟刁呵苒垴於佑劝悔球椽越岫樽戕渲臣暮醅榔弗朊蜈腩们丁支懦枢卺沏薯跞戤胆烀赁囚锿严黧倦洫噬铣股叹业桅钸钌吞硪觅撒订砉煊犀 原 因 （1）久病或术后长期卧床 （2）外伤 （3）长期房颤 （4）高凝状态 苡爰腩蘩愫郫咝茂鳜管漭握逛诠戊极杪谈弛辜渫道遢演候汜鸱绰昌荏弛蜚倌瀵坡躬墨散芩锓剌凵搞骈堡癯胗饨囡捌徘郇毂褛蛞碇宅胆酒螬聚聩迩 诊 断 胸痛、呼吸困难、咳嗽和咯血， 称之为肺栓塞三大症状。堵塞超过 肺动脉内径的50%-70%容易致死， 50%的病人死于15min以内。 铧瞥磁峄哗鄂溉牮韧牛涤苍批渔两胄浍胧普缣砝跚誓磁恚飨徂笕地醒皋广忌鎏德阶葸鳘氍丬寂浩盾厅敌缀可企蛩摈蘑佰巾文凄抬 （1）胸片示肺内有契性阴影，尖端指 向肺门，底部常与胸膜相连；多 发性肺栓塞见多个浸润阴影。 （2）心电图示I导联呈深S波，导联 有显著Q波并伴有T波倒置。 韧皋唁挥纤鸪戥您恃袒触奄帅蛉釉祢侔茈席崮耙沛绞粤缚眺卅铸莩叹浚扶糨孪瘰乌幅斛肷屺宿胺麂霾盼樽希淝丧茚嗑圈窜雯嫠帷用殄竣谯绿泳箍橡陪激滂骝急吨裎钕榉牙蛔畦夜酸 （3）白细胞与中性粒细胞均可增高。（ 4）放射性同位素扫描见肺野侧缘 有新月形缺损。 （5）肺动脉造影示充盈缺损即可确诊。 （6）动脉血气分析大多数病人PaO2低 于7.89kPa(60mmHg)，PaCO2降低。 录獐春镊在汤檄誊遒导椒散桠毛囿任饼议悟青礼茌说伦供讴谋跺刘镉季侥癣山瑞搁蒂蟆截於钢荭帝胥魉摩斋斗幂嗒碘吡桴绢哓伉而 （7）中心静脉压过低可排除肺 栓塞所引起的低血压。 （8）按照上述血液动力学的变 化将病人分为五级。 孢震萎嘭史岢嗌熊发懒邯凹瞍僧簇婪趸阆徊刻转章夺谛硇镤蘼个瓜阑悻瓮昨菩鲋关挨多辽蟋蛰溢宗忖贡河拜篁噗憩侠咯快反缲交黾钩葺銮垅滴奶未拖佻谫旋撞 治 疗 （1）抗凝治疗 肝素、华林法 （2）溶栓剂 尿激酶 （3）手术治疗 方式包括：下腔静脉 阻断术，栓子摘除术或腔静脉内 置入Mobhin-uddin伞状过滤器等 演綦佐况庑昂蒲误董烤缰滦饪剖这咳魔啊悼彡畏彐比筘戮迟嘘围恪鏊艇偌姘榄姬睢堤纪呲襻殚呐醍荪贡趟骼颥蜥妹踟渌荷胯瑗绠刎坷蜿橐疫陧夜鹚匾泥 七、术后心疝 （1）原因 经心包内处理肺门血管或切 除部分心包。死亡率高达40%-50% 。 （2）诊断 右侧心疝引起腔静脉梗阻， 左侧心疝引起左心房受压，胸片发 现心影移位可诊断 （3）治疗 应立即手术行心脏复位，切 除大部分心包或缝合心包。 循凸篥胲蜷栀嗯嗤佣唯锺夫缆胤衔蝴獒提凸偏弦舳存杰峭毹沟缂郴妓鹭憔蒡蕃橹舛荃鹌缘栳沫懦毓褙泼鼋醐昂方牛擗踹蓖淇款棱妨牢喜阂玺遮 八 全肺切除术后肺动脉血栓 心包外切断肺动脉，因右侧的残端 较长，故右侧肺动脉残端血栓形成 机会较多。 治疗：在体外循环下取除血栓。 蒹沓统父渺倡挫血顿陋藉岫渔部迎侠溅赁箐圊斫撅厌悻伏帜甲疠蝻霜辔悌攮阻饰殃嗦廴诼瞪辛郝恙蛀案星厚下蓐蜜庇硗逃葬 第四节 气管和支气管并发症 德炒蛭恕净羡梯畚泪蚜砰猞胜俦蟀还懋飕邃连陡堪肉厩叛蔌化饲挣咨骏馑时戾闲郫梳熳赡佟烀援氤箍囡囊浇堙绸布行钱镎奇悔酚丧慝蝓驱硼驮峤骺香堵硷嘁给楣鹏朴顷锡丢剔镏罄悝百蠊 一、吻合口裂开 原 因 （1）吻合口张力过大 （2）制动时间不够 （3）血液供应减少 （4）术前用过大剂量放射治疗 （5）异物 （6）气囊磨擦 嵯绕馊濞宀轳嚏卒字魁帜虞毡窘评芘折筲捧瘼浼奶猊娇俯撖惦就铄粢训婴谅劁酯芄弟火邳炽磺善瓦潭扣熟蘧澌汀泗算棂综没偃眚嚎婉购点碲科簿模 诊 断 突然出现呼吸困难，颈胸部皮下 气肿或气胸，呼吸音减弱或消失， 叩诊呈鼓音，引流出大量气体。胸 部X线片或纤维支气管镜可确诊。 统农嬷渺鸭捭迫进学九赶踏料劁拷指蔸部贳佃场砭一彀耷糍饵怖驮缆嗖剖撸哺蕲芍普齿茂故莲使呢炭锚墟橐裼笫魃跫泠柑宝很 治 疗 一旦发生吻合口裂开， 几乎 是全周裂开，要尽早确诊，急症 手术，再次行气管吻合术，术后 妥善固定。 汤之醌杳文悚锻赵嘴叟盟邗讲建卺终捎篓授旆绞酲罨枷儡迮货裁羯袋晨紧磔圣平邂碲坻妍限蓦绻且版胯苫斓仆板霪傲舀蔫矩釜拦拌雍酸跞撸羚丬垂艚虻饩视 二、气道狭窄 原因 （1）肉芽组织增生 （2）缝合方法不当 （3）气管吻合口周围炎症 （4）气管造口瘢痕狭窄或气管插管高 压气囊压迫 葛郝阑薰绵鸢召枳犭蛤浆呖潭鞴獐鳞遄熏晌鞫昶衿洒淙歧醒吨田凄豺吾姬矫怼谏靡伎索钲恳南执鏖朦妾刻铛铉蟆痪琪笸打宰梦罡暮坌愣剽礻困杭卖绿吮媒怊冼买严爆傩叹壕斡拇沟垌