难治性高血压处理课件幻灯

顽固性高血压的降压策略 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原 顽固性高血压定义 （resistant hypertension） 采用了足够剂量（full doses）并且合理的至 少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能 使收缩压和舒张压控制在目标血压之下 J Hypertens. 1999；17: 151183 High blood pressure thats under control but requires four or more medications to treat it, is also considered resistant to treatment. New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension AHA 2008.4.7 判断是否“假性顽固性高血压” 血压测量是否正确 是否存在“白大衣效应” 是否假性抗药 （服用拮抗降压的药物、治疗的依从性） 考虑是否继发性高血压 （寻找影响血压的并存疾病因素） 顽固性高血压的发生率一般在5-30%，以原发性 高血压为主(90%左右) 血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因 80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反 应 诊所偶测、家庭自测、动态监测 可相互补充，使血压测定 结果更接近真实 血压测量是否正确血压测量是否正确 假性高血压 Pseudohypertension 由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平 (the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure) 直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到 明显限制 Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis, but this is uncommonly done “White-Coat Hypertension” 20-30% of Apparently Resistant Hypertension May be due to “White-Coat Hypertension” Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage Use home or ambulatory monitoring to sort out 是否假性抗药 服用拮抗降压药的药了吗？ （如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等） 治疗的依从性如何？ l只有1/22/3患者服药依从性达到75 l服药依从性60岁患者中约占17% ） 服药依从性问题占1050% 降压药物使用不当约占40% 顽固性高血压的降压策略 Techniques to Improve Adherence Education of the patient -Increases awareness but less effect on behavior Minimize the number of pills -Combination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.) Increase the frequency of visits -Use of care managers 降压药物使用不当是当前突出的问题 联合方案中剂量不足 药物联合不合理 不能及时指导患者调整用药 许多临床医生处理高血压时只有药物联合许多临床医生处理高血压时只有药物联合 没有剂量增加，其结果是联合的药物种数没有剂量增加，其结果是联合的药物种数 过多而患者血压仍不能达标，应予克服。过多而患者血压仍不能达标，应予克服。 14 VALUE: 设计 选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg) Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72 A 10 mg + HCTZ 25 mg A 5 mg A 10 mg + HCTZ 12.5 mg A 10 mg V 80 mg V 160 mg V 160 mg + HCTZ 12.5 mg V 160 mg + HCTZ 25 mg 氨氯地平组 V 160 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on A 10 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on 缬沙坦组 筛选 随机 End of treatment adjustment period Rollover from previous therapy (92%) *Patient visits every 6 months for months 672. Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 15 治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg 络活喜 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg 培哚普利 4-8 mg 苄氟噻嗪 1.25-2.5 mg 多沙唑嗪 GITS 4-8 mg add add add 其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactone add HOT-CHINA治疗方案 第一步第一步波依定 5mg * 波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI 波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI 波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID /高剂量ACEI+ 低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂 * * 治疗二周目标血压治疗二周目标血压DBPDBP仍大于仍大于90mmHg90mmHg 第二步第二步 第三步第三步 第四步第四步 第五步第五步 * * * 波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI （先联合后加量）（先联合后加量） 44.2644.26 % 39.1239.12 % 12.2%12.2% 3.92%3.92%0.5%0.5% 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 第一步第一步 + + 第二步第二步 = = 83.38%83.38% 随访随访1010周时血压达标病人周时血压达标病人 HOTHOT五步法的比例五步法的比例 顽固性高血压：药物联合不合理 将三类扩血管药用于同一病人 3级高血压住院患者处方: 钙拮抗剂ACEI受体阻断剂 利尿剂应用不足 用了34种药，但未加利尿剂； 主动脉夹层住院患者处方: 硝普钠钙拮抗剂ACEI 受体阻断剂 需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠系统 病人病人 A A 理想的联合治疗策略 Waeber B. 2004Waeber B. 2004 针对高血压发病机制的多元性 n一种 病人病人 C C病人病人 B B 理想的联合治疗策略 该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点 扩血管药（扩血管药（DHP-DHP-CCBCCB、ACEIACEI和和ARBARB） 减慢心率药（减慢心率药（ 受体阻断剂或非受体阻断剂或非DHP-CCBDHP-CCB） 利尿剂利尿剂 需要对需要对交感神经系统、肾素交感神经系统、肾素- -血管紧张素系统、血管紧张素系统、 总的人体水钠系统进行综合干预总的人体水钠系统进行综合干预 英国国家健康和临床质量研究所(NICE) 2006年成年高血压治疗指南 虽然未经临床试验证实，A+C+D 可有效控制顽固性高血压且耐受 性通常良好 可考虑的联合降压方案 肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂 降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过 速和水肿 受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案 ACEI利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案 足量利尿剂在顽固性高血压 处理中的地位 n容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因 n一项研究表明，32例顽固性高血压中23例经核技术检 查有细胞外容量增多，但是 无一例有细胞外容量增多的临床表现 这些患者均接受了利尿剂治疗 n强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、 indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病 患者可能需要更加强化利尿治疗） Am J Med Sci 1989; 298: 361-365Am J Med Sci 1989; 298: 361-365 阿米洛利-HCT 共用5种 只用2种 必要时的联合用药方案 双重RAS 阻断降压 ACE 抑制剂联合ARB与各自单用比较，可进一步降低SBP 6mmHg。但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发 生高钾血症可能性 双重CCB降压 一种双氢吡啶类CCB 加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝 苯地平比较，可进一步降低SBP 6 mmHg和降低DBP 8 mmHg 同类降压药物联合的问题 同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高 血压发病机制的多元性进行综合干预的基本原 则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能 对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压 作用 顽固性高血压治疗新选择 顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类 降压有效 （通过改善大动脉顺应性，降低脉压） 已接受3种足量降压药治疗的顽固性高血压患者 时，可联合内皮素受体拮抗剂Darusentan增加 血压达标率 、受体阻滞剂和钙拮抗剂分别与 醛固酮拮抗剂依普利酮合用均可进一步降低收缩压 醛固酮相关性高血压(AAH) 随访22个月 reaching the end point (SBP 140 mm Hg and DPB 90 mm Hg) aldo-associated HT idiopathic hyperaldosteronism HT n=160 n=91 n=58 入选：醛固酮肾素比例(ARRs) 25 血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平12 ng/dL Semplicini A,et al. Am J Hypertens 2006;19:373-379 相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超 过经典的原发性醛固酮增多症 建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮 肾素比例(ARRs) ，以利于治疗的决策。 Semplicini A,et al. Am J Hypertens 2006;19:373-379 Efficacy of Eplerenone Added to Renin-Angiotensin Blockade in Hypertensive Patients placebo (虚线) or eplerenone (实线) added to patients receiving background ACE inhibitor or ARB over the 8-week study period Krum H et al. Hypertension 2002，40:117-123 校正安慰剂效应后， 加用依普利酮可进 一步降低SBP 5.9 mmHg 和DBP2.4 mmHg 新指南关于醛固酮拮抗剂的应用 are likely using them(指醛醛固酮酮拮抗剂剂）to a greater degree, but they ar