房颤现阶段的治疗概况课件

房颤现阶段的治疗概况 山东大学齐鲁医院心内科 钟敬泉 心房颤动的流行病学 59% 22% 10% 2008年上半年我院心内急诊病人病种统计 10%心律失常病人中各型房颤占90% 房 颤 分 类 基于基于69926992例资料（中国）例资料（中国） 房颤合并基础疾病 51.3 48.7 合并基础疾病合并基础疾病 无基础疾病无基础疾病 基于基于69116911例资料（中国）例资料（中国） 房颤的现阶段治疗 窦律维持和室率控制 房颤的非药物治疗 治疗房颤的新型药物 房颤的抗凝治疗 窦律维持 胺碘酮 Amiodaron 多非利特 Dofetilide 氟卡尼 Flecainide 普罗帕酮 Propafenone 索他洛尔 Sotalol 依步利特 Ibuitlide 窦律维持 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 室率控制 硫氮卓酮 Diltiazem 美托洛尔 Mitoprolol Class I Level of Evidence: B 室率控制 合并心功能不全者 地高辛 Digoxin 胺碘酮 Amiodaron Class I Level of Evidence: B 室率控制目标 室率控制的目标是静息时为60-80次/分 中等程度活动时为90-115次/分 AFFIRM ATHENA CABBNA STUDY 房颤的现阶段治疗 窦律维持和室率控制 房颤的非药物治疗 治疗房颤的新型药物 房颤的抗凝治疗 治疗房颤的新型药物 决奈达隆 决奈达隆是胺碘酮的非碘化类似物，多通道阻滞 特性 在预防房颤复发方面十分有效, EURIDIS 和 ADONIS两项研究结果表明，服用 决奈达隆400mg，一天两次，在预防房颤上优于 安慰剂，并且在控制心室率方面也有效 同时，服用决奈达隆的病人死亡危险性及心脏病 住院率降低了27% 治疗房颤的新型药物 心房复极化延迟剂 控制钾离子延迟电流的基因主要在心房组织而非心室组织 表达。故延长心房不应期而不延长心室的动作电位以及 QT间期是可行的，同时也不会增加多形性室速的危险 Vemakalant盐酸盐是一种选择性作用于心房离子通道的 混合性钠钾通道阻滞剂 在动物实验中，其能有效地将实验动物的心房颤动转换为 正常的窦性心律，并且不会引起前心律失常及尖端扭转性 心律失常 在一项随机的安慰剂对照的II期临床试验中，受试者房颤 发作的时间为3-72小时，Vemakalant可以使61%的患者 房颤终止，而安慰剂组仅为6% 治疗房颤的新型药物 上游治疗药物 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 他汀类 皮质类固醇 omega-3多聚不饱和脂肪酸 联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤 ACEIARB可使发生AF的相对危险度降低29 （ P=0.00002） 注：AF: 房颤；CHF:充血性心衰； LVD:左室功能异常； NSR:窦性心律不齐；post-MI:心梗后；HTN:高血压 一项荟萃分析包括11项研究，56,308名患者 Jeff S. Healey, et al. JACC, Vol. 45, No. 11, 2005 房颤的现阶段治疗 窦律维持和室率控制 房颤的非药物治疗 治疗房颤的新型药物 房颤的抗凝治疗 房颤的抗凝治疗 2008年非瓣膜病性心房颤动及心房扑动临 床工作指标评价共识-ACC/AHA/内科 医师协会 在2006房颤治疗指南基础上进一步推进心 房颤动及心房扑动的规范化抗凝治疗 临床危险因素 中风的独立危险因素 心力衰竭 Cardiac failure 高血压 Hypertension 年龄大于等于75岁 Age 糖尿病 Diabetes 缺血性卒中或 TIA Stroke Risk Factors for Ischemic Stroke and Systemic Embolism in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation CHADS2评分及脑卒中危险预测 0分 年发生率1.9% 5分 年发生率12.5% CHADS2评分 0分 只需服用阿司匹林（81325mg/d） 1分 选择阿司匹林或者华法令 2分及以上 推荐华法令 INR的监测方法 开始每周1次 1个月后在23间并稳定后，每月1次 结果显示波立维和阿司匹林联合应用有效预 防房颤的血管性事件尤其是脑卒中的风险 对于无法口服华法林的房颤患者，波立维与阿司匹林联 合应用是较阿司匹林更有效的治疗方案。 波立维与阿司匹林联合应用能显著降低11%的主要血管 事件 (p=0.014) ，而且获益持续4年以上。 最大获益是使卒中相对风险降低28%(p0.001)，而降低 卒中风险是治疗房颤患者的主要目标。 相比单用阿司匹林，波立维与阿司匹林联合应用的大出 血风险升高(p 0.001)，但是出血性卒中或致死性卒中 无显著增加。 好信息！ 房颤的现阶段治疗 窦律维持和室率控制 房颤的非药物治疗 治疗房颤的新型药物 房颤的抗凝治疗 房颤的非药物治疗 经导管射频消融治疗 外科手术 心房起搏治疗 经导管射频消融治疗房颤 单纯药物治疗疗效约535% 现阶段导管消融治疗阵发性房颤的成功率 可达70%80% * ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation-a *Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.Circulation,2005,111:1100-1105. 山东大学齐鲁医院心律失常治疗中心 2004年开展房颤的射频消融治疗 迄今手术成功率87% 三维电解剖系统CARTO XP PIU 射频仪 COM unit PIU 能方便通讯 (COM) 主 机与患者、起搏器、消融仪 和EP系统间的电缆连接 COM 用于进行所有定位和 ECG计算的处理器 Workstation 数据和图像处 理 workstation 方法 手术步骤 房间隔穿刺 血管穿刺 麻醉 肝素抗凝 肺静脉造影 左房三维重建 确定肺静脉口 消融 环肺静脉 线性消融 碎裂电位 消融 二尖瓣 三尖瓣 冠状窦 上腔静脉 方法 手术过程 穿刺 左锁骨下静脉 冠状静脉窦电极 左股静脉 右心室心尖电极 房间隔 造影 标测 消融 穿刺鞘管送到上腔静脉 穿刺鞘管沿房间隔下移 正位及右前斜位看穿刺鞘在穿刺点 的位置 第一针穿刺成功 第二针穿刺鞘管沿房间隔下移至第 一穿刺点下 第二针穿刺也应当有穿刺鞘落到卵 圆窝的影像学特点 第二针穿刺成功 左肺静脉造影 正位 左肺静脉造影 左前斜位 左下肺静脉造影 右肺静脉造影 右肺静脉造影 上腔静脉造影 房 间 隔 穿 刺 视 频 方法 手术过程 建模定口 方法 手术过程 环肺静脉前庭 线性消融 射频导管消融肺静脉电隔离过程 中残存静脉电位的鉴别诊断 残存肺静脉电位 定义：肺静脉电隔离过程中明显静脉电位 被成功消融后，残留的较小不易清除的低 振幅电位 特点：低频 低振幅 鉴别意义 残存肺静脉电位：消融不足，复发率高 非残存电位：反复消融 ，并发症发生率 增高 鉴别电位 远场心房电位 远场心室电位 邻近静脉电位 干扰电位 其它 方法 手术过程 辅助消融 房颤的非药物治疗 经导管射频消融治疗 外科手术 心房起搏治疗 房颤的外科治疗 外科迷路术包括采用冷冻或高频能量作用 于左房或右房，以此来阻断导致房颤的最 常见折返 通常隔离肺静脉、切除或缝合左心耳 肺静脉 二尖瓣 左心耳 COX MAZE 房颤的外科治疗 该方法仅限于病人正在进行心脏外科手术 （如二尖瓣修补或更换术） 有研究表明，房颤患者在接受二尖瓣手术 的同时进行外科迷路术，与单独进行二尖 瓣手术相比，可以将窦律提高三分之二， 同时卒中的危险性降低56% 随着此类手术的创伤性越来越小，效果越 来越好，它可能会得到更广泛的应用 房颤的非药物治疗 经导管射频消融治疗 外科手术 心房起搏治疗 心房起搏治疗 2008心律失常器械治疗指南： 应用于药物治疗无效的反复发作的有症 状的房颤，伴有窦房结功能减低患者（b ） 心房起搏通过改变心肌细胞周围的基质减 少房颤的发生，或是通过超速起搏来抑制 潜在的房颤触发点的激动 目前未达到令人满意疗效 临床研究正在进行 谢谢 十一运吉祥