甲状腺结节课件_1

甲状腺结节结节 的诊诊治 主要内容 v概述 v病因及分类 v临床表现 v实验 室和辅助检查 v治疗 概述 v甲状腺结节 是指各种原因导致甲状腺内出 现一个或多个组织结 构异常的团块 。 v触诊 v甲状腺超声检查 概述 v甲状腺结节 十分常见 v触诊患病率为3%7% v高清晰超声 20%70% v恶性结节仅 占甲状腺结节 的5%左右 病因及分类类 v1增生性结节 性甲状腺肿 v2肿瘤性结节 v 3囊肿 v4炎症性结节 病因及分类类 肿瘤性结节 v甲状腺良性腺瘤 v甲状腺乳头状癌 v滤泡细胞癌 v甲状腺髓样癌 v未分化癌 v淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤 以及转移癌。 临临床表现现 v无症状 v结节压 迫周围组织时 ：声音嘶哑、憋气、 吞咽困难等。 v合并甲状腺功能亢进时 ：心悸，多汗、手 抖等。 评评估甲状腺结节结节 性质质 病史： v年龄、性别、有无头颈部放射线检查 治疗史 v结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状 v有无甲亢、甲减的症状 v有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌 腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病等 家族性疾病史等。 评评估甲状腺结节结节 性质质 体格检查检查 v结节 的数目、大小、质地、活动度、有无 压痛、有无颈部淋巴结肿 大等 评评估甲状腺结节结节 性质质 提示甲状腺恶恶性结节临结节临 床证证据包括： v有颈颈部放射线检查线检查 治疗疗史； v有甲状腺髓样样癌或MEN2家族史； v年龄龄小于20岁岁或大于70岁岁； v 男性 ； v结节结节 增长长迅速，且直径超过过2cm。 v伴持续续性声音嘶哑哑、发发音困难难、吞咽困难难和呼 吸困难难； v结节质结节质 地硬、形状不规则规则 、固定； v伴颈颈部淋巴结肿结肿 大。 实验实验 室和辅辅助检查检查 1.血清TSH和甲状腺激素 v绝大多数甲状腺功能正常 vTSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功 能结节 。此类结节 几乎都是良性 实验实验 室和辅辅助检查检查 2.甲状腺自身抗体 v血清TPOAb和TgAb水平是检测桥 本甲状 腺炎的金指标之一。 v特别是血清TSH水平增高者。85以上桥 本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平 升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状 腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 实验实验 室和辅辅助检查检查 3.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定 血清Tg对鉴别结节 的性质没有帮助 4.血清降钙素（CT）水平的测定 血清降钙钙素水平明显显升高，提示甲状腺结结 节为节为 髓样样癌。有甲状腺髓样样癌家族史或多 发发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测应检测 基础础 或刺激状态态下血清降钙钙素水平。 实验实验 室和辅辅助检查检查 5.甲状腺超声检查检查 v高清晰甲状腺超声是评价甲状腺结节 最敏 感的方 法 v它不仅可用于结节 性质的判别，也可用于 超声引导下甲状腺FANC。检查报 告应包 括结节 的位置、形态、大小、数目、结节 边缘 状态、内部结构、回声形式、血流状 况和颈部淋巴结情况 实验实验 室和辅辅助检查检查 提示结节恶结节恶 性病变变的特征有： v微小钙化； v结节边缘 不规则； v结节内血流紊乱； 三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但 敏感性较低，29%77.5%不等。因此，单独一 项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在 两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项 特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87% 93%。 实验实验 室和辅辅助检查检查 低回声结节 侵犯到甲状腺包膜外或甲状 腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿 大，伴淋 巴结门结 构消失、囊性变，或淋巴结内出 现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为 恶性。 实实验验室和辅辅助检查检查 目前研究结果显示： v结节 的良、恶性与结节 的大小无关，直径 小于1.0cm的结节 中，恶性并不少见； v与结节 是否可触及无关； v与结节单发 或多发无关； v与结节 是否合并囊性变无关 实验实验 室和辅辅助检查检查 6.甲状腺核素显显像 依据结节对 放射性核素摄取能力将结节 分为 “热结节 ”、“温结节 ”和“冷结节 ”。“热结节 ” 占结节 的10%，“冷结节 ”占结节 的80%。 值得注意的是，当结节 囊性变或甲状腺囊 肿者行甲状腺核素显像也表现为 “冷结节 ” 。此时，结合甲状腺超声检查 有助诊断。 实验实验 室和辅辅助检查检查 v“热结节热结节 ”中99% 为为良性的，恶恶性者极为为罕 见见。“冷结节 ”中恶性率为58。因此 ，如果甲状腺核素显像为热结节 者，几乎 可判断为良性。而通过“冷结节 ”来判断甲 状腺结节 的良、恶性帮助不大。 实验实验 室和辅辅助检查检查 7、磁共振（MRI）和计算机断层扫 描（CT ）检查 MRI或CT对帮助发现 甲状腺结节 、判断结 节的性质不如甲状腺超声敏感，且价格昂 贵。故不推荐常规使用。但对评 估甲状腺 结节 和周围组织 的关系，特别是发现 胸骨 后甲状腺肿有诊断价值。 实验实验 室和辅辅助检查检查 8、甲状腺细针细针 穿刺和细细胞学检查检查 （FNAC ） FNAC是鉴别结节 良、恶性最可靠、最有价值的 诊断方法。文献报道其敏感性达83%，特异性达 92，准确性达95%。怀疑结节恶 性变者均应 进行FNAC。术前FNAC有助于术前明确癌症的 细胞学类型，确定正确的手术方案。值得注意的 是，FNAC不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞 腺瘤。 治疗 1甲状腺恶性结节 的处理 v绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治 疗。 v甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时 即已有远处转 移存在，单纯 手术难 于达到 治疗目的，故应选 用综合治疗的方法。 v甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦 确诊，应采用化疗或放疗的方法。 治疗 2良性结节 的处理 绝大多数甲状腺良性结节 患者，不需要治 疗，需每612个月随诊一次。必要时可 作甲状腺超声检查 和重复甲状腺FNAC。少 数患者需要治疗。 治疗 药物：L-T4抑制治疗 v目的是使已有的结节缩 小 v只有20%的甲状腺结节较 前缩小，同时发 现缩 小的甲状腺结节 停药后可以重新变大 v多种不良反应，如绝经 后妇女骨密度显著 降低、心房颤动发 生的危险性明显增加。 治疗 目前认为L- T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节 患者。 v不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平 1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者 v或绝经后妇女 v或合并心血管疾病患者。 v如果L-T4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或 结节反而增大者，需要重新进行FNAC。 治疗 手术治疗 v甲状腺结节 患者出现局部压迫症状， v或伴有甲状腺功能亢进， v或出现结节进 行性增大 v或FNAC提示可疑性癌变时 ，可行外科手 术治疗。 治疗 超声引导导下经经皮酒精注射（PEI）治疗疗 vPEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要 用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复 发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方 能取得较好的效果。 v对单发 、实性结节不推荐使用。 v特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做 FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。 治疗 放射性131碘治疗疗 v131碘治疗疗用于自主性高功能腺瘤； v毒性结节结节 性甲状腺肿肿且甲状腺体积积小于 100ml者 v或不适宜手术术治疗疗或手术术治疗疗复发发者。 v不适于有巨大的甲状腺结节结节 者，妊娠和哺 乳期妇妇女禁用。 治疗 v 甲状腺囊性或实性结节 ，经FNAC检查 不 能明确诊断者，应重复FNAC检查 ，这样 可使其中的3050的患者可明确诊断 。 v如果重复FNAC检查 仍不能确诊，尤其是 结节较 大、固定者，需要手术治疗。 v可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节 的处理 治疗 v妊娠期间发现 的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺 结节的处理相同。 v但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘 治疗。 vFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行 。如