肝癌消融围手术期的处理教程文件

肝癌消融治疗围 手术期的处理 肝癌的消融治疗 局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿 瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接 杀灭肿瘤组织一类治疗手段。 主要包括射频消融 (RFA)、微波消融(MWA)、 冷冻治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦 消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)； 肝癌的消融治疗 具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点 而影像引导技术包括US、CT和MRI 治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术 三种 肝癌的消融治疗 l肝癌手术切除率仅为20% 30%。 l消融治疗逐步发展成为肝癌局部治疗的较为成 熟、疗效较好的治疗方法。 l 联合TACE治疗早期肝癌，五年生存率与手术 无显著性差异。 围手术期 定义：以手术治疗为中心，包含手术前、手术 中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术 治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结 束为止 时间：消融的围手术期一般指术前3天至术后7 天 肝癌的消融治疗围手术治疗 l术前:术前评估，术前的降期治疗 l术中：维持生命体征 l术后:治疗并发症、防止肝功能恶化 肝功能检查 血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可 明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻 塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可 下降。 肝功能检查 胆红素测定 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关 血清蛋白测定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白 蛋白浓度下降。 血清球蛋白浓度上升 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置 肝功能评估 Child-Pugh 评分 指标指标 1 1 2 2 3 3 肝性脑病肝性脑病 无无 轻度轻度 中重度中重度 腹水腹水 无无 轻度轻度 中重度中重度 胆红素（胆红素（mg/dlmg/dl） 1-2 1-2 2-3 2-3 3 3 白蛋白（白蛋白（g/dlg/dl） 3.53.5 2.8-3.5 2.8-3.5 2.82.8 凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（s s） 1-3 1-3 4-6 4-6 6 6 A级：5-6，B级：7-9，C级：10-15 预后与Child-Pugh 评分有关 A级：可耐受手术或微创（射频）治疗 B级：可耐受微创（射频）治疗 C级：并非射频治疗绝对禁忌证，保肝，恢复到B级，争取射频治疗 评价门静脉高压的情况 原因 肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门静脉高压 ，而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门 脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲 张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出 血，呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜 烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛出血，大出 血可以导致休克和肝昏迷。 评价门静脉高压的情况 手术前行上消化道钡餐或胃镜检查 合并门静脉高压口服普奈洛尔(心得安) 用法：从10mgd开始，逐日加10mg，直至 静息时心率下降到基础心率的75 肿瘤评估 l 部位：肿瘤的位置对治疗时病人的体位、穿 刺点的选择、射频针的选择、是否联合其它治 疗有重要意义 l 大小：肿瘤直径小于5厘米，可一次消融；肿 瘤直径大于5厘米，需分次消融 l 数目：数目较多需分次消融 l 分型及分期：指导治疗、判断预后 BCLC Adapted from: Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100:698-711. 原发性肝癌的临床分期 分期肿瘤癌栓淋巴结肿 大 远处转移肝功能分 级 Ia单个最大直径3cm无无无A Ib单个或两个最大直径之和 5cm，在半肝 无无无A a单个或两个最大直径之和 10cm，在半肝；或 5cm在左右两半肝 无无无A IIb单个或两个最大直径之和 10cm，在半肝；或 5cm，在左右两半肝； 或多个 无无无A 任何门脉分支、肝静 脉或胆管 无无A或B a任何门脉主干、下腔 静脉 或有或有A或B b任何任何任何任何C 肿瘤患者ECOG体力状况评分 分级描述 0活动能力完全正常，与起病前无明显差别 1能行走和从事轻体力活动，但不能从事较重 的体力劳动 2能行走、生活自理，但不能工作，日间超过 一半时间下床活动 3生活仅能部分自理，日间超过一半时间卧床 或轮椅 4卧床不起，生活不能自理 合并其他系统疾患 高血压 降压治疗 糖尿病 预防感染 皮肤烫伤 心脏病 胆心反射 其它系统疾患 有无金属植入物 术前的治疗 抗病毒治疗 保肝治疗 肝癌的病因治疗 在HCC选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病 （慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治 疗 在进行手术切除或肝移植、局部消融、 TAI/TACE、放疗以及系统治疗（分子靶向药物 治疗和化疗）时，宜注意检查和监测病毒载量 ，可以考虑预防性应用抗病毒药物 抗病毒药物 干扰素 核苷类似物 免疫调节剂 LAMFTCLdtCLV ADVTDF L-核苷 无环磷酸盐化合物 环戊烷/烯 抗HBV核苷类药物的分类 干 扰 素 基因重组 IFN- 2a：罗扰素，因特芬 IFN- 1b：赛若金，运德素 IFN- 2b：干扰能，安达芬 人淋巴细胞干扰素：惠福仁 复合干扰素： 干复津 长效干扰素： PEGASYS AASLD2009更新指南一线治疗原则 由于长期使用中的高耐药发生率，不主张优先考虑拉米夫 定和替比夫定，除非打算短期使用 推荐将聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦作为一线抗 乙肝病毒药物 由于阿德福韦的作用比较弱，而且使用一年后耐药率逐年 升高，推荐作为二线药物 初始联合治疗看起来效果不错，但是迄今研究未显示优于 恩替卡韦和替诺福韦单用 AASLD Practice Guideline. Hepatology 2009,5(30):1-36AASLD Practice Guideline. Hepatology 2009,5(30):1-36 在临床实践中治疗目标： 降低血清HBV DNA水平 降低或复常血清ALT水平 诱导HBeAg消失或血清转换 诱导HBsAg消失或血清转换 Company Logo 保肝治疗原则 重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖某一种 药物 抗病毒是治疗病毒性肝炎的主要手段，但同时 恰当合理的保肝治疗也是有益的辅助治疗手段 对于非病毒性肝病，在去除病因后，保肝治疗 更是必要的手段 肝炎药物分类肝炎药物分类 抗自由基损伤药物：主要为小分子活性肽，如硫普 罗宁、还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸 促进肝细胞代谢、修复：腺苷蛋氨酸（思美泰）、 门冬氨酸鸟氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾 消炎降酶：甘草甜素、苦参素、联苯双酯，五味子 促进胆红素及胆汁酸代谢：腺苷蛋氨酸(思美泰）、 前列地尔、苦参碱、苦黄 辅助/营养：脂肪乳，氨基酸，白蛋白 磷脂酰胆 碱 还原型谷胱甘肽 茵栀黄、苦黄 解毒、抗氧自由基保护细胞骨架提高Na+-K+ATP酶活 性 抗炎症介质、 细胞因子 机制不祥？ 腺苷蛋氨酸 增加膜的流动性 保肝药物的作用机制 术前用药 维生素K1:促进凝血,肌肉注射,1-2小时起效,3-6小 时止血效果明显 注射用血凝酶:静脉注射,5-10分钟起效,持续24小时 ;肌肉注射,20-30分钟起效,持续48小时;24小时总量 不超过8KU 盐酸异丙嗪:静脉注射,3-5分钟起效;肌肉或皮下注 射,20分钟起效;抗组胺作用一般持续6-12小时;镇静 作用可持续2-8小时 盐酸哌替啶:镇痛作用相当于吗啡1/10-1/8,起效快, 持续时间2-4小时;与异丙嗪氯丙嗪组成冬眠合剂 常规准备 术前谈话，签署知情同意书及手术同意书 术前6小时禁食；2小时禁饮 建立静脉通路 肝癌的消融治疗围手术治疗 l术前:术前评估，术前的降期治疗 l术中：维持生命体征 l术后:治疗并发症、防止肝功能恶化 术中 体位：根据病灶位置确定病人体位,舒适能长 期保持 常规吸氧、心电监护 盐酸异丙嗪25mg及盐酸哌替啶50mg入壶 在整个治疗过程中要严密观察患者的神志、面 色、表情、血压、心率、血氧饱和度的变化, 倾听患者主诉 肝癌的消融治疗围手术治疗 l术前:术前评估，术前的降期治疗， l术中：维持生命体征,处理即时并发症 l术后:治疗并发症、防止肝功能恶化 术后处理 穿刺点无菌纱布覆盖，腹带肝区包扎。 生命体征平稳后离开射频室。 心电监护：24小时。 卧床：绝对卧床612 h，如无异常24 h后可 下床活动。 饮食：患者一般于术后4h即可进食,流食-普食 。 术后并发症及处理 发热：吸收热，3-5天，最长约2W。38.5以上对症， 吲哚美辛栓1/3-1支纳肛，赖氨匹林0.9mg肌注 疼痛：出血、胆囊炎及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死所 致局限性腹膜炎。只要无外科急腹症指征，就可适当 应用止痛剂。采用长效和即效吗啡类药物联合。 恶心呕吐：盐酸甲氧氯普胺10mg入壶，托烷司琼5mg入 壶。 感染：抗生素。 肝功能损害：保肝、对症1-2W。 肾功能受损：水化、利尿，必要时透析。 术后并发症及处理 岀血:射频针直接损伤；凝血功能障碍；肿瘤血供 丰富 ；损伤门脉或动静脉；针道烧灼 处理: 凝血酶、导管栓塞、外科 肠穿孔:数天后出现，急腹症 处理: 禁食、抗炎、支持 、外科 胆系损伤:直接损伤或者RFA术后水肿压迫 处理: 抗炎; 末梢胆管：不积极处理；主胆管: PTCD或者 胆道支架 肿瘤种植:活检；针道处理不充分 处理：充分处理针道 止痛剂副作用的处理 恶心呕吐 呼吸抑制 镇静 便秘 尿潴留 阿片类药物的戒断综合征 恶心呕吐 在部分癌痛病人中是一种较主要的反应 刺激脑干化学感受器、胃排空延迟、继发便秘引起 很多患者在用阿片类几天后身体即可适应，自行停 止呕吐 若反应较严重，在精神抑制药物如氯丙嗪和氟派啶 醇不能控制时，可用灭吐灵，东莨菪碱，羟嗪 为预防其出现，应在应用止痛药物的同时，按时地 规律地服用止吐剂 呼吸抑制 由于脑干的呼吸中枢受到了直接影响（降低了对循 环系统中二氧化碳的浓度的感受性） 呼吸抑制一般极少发生，并非临床的普遍现象 长期的重复应用阿片类药物的病人一般都能产生耐 受 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 当呼吸频率小于8次/分时可使用纳络酮的稀释液（0 4mg溶于10ml生理盐水中）治疗 根据呼吸频率来调整用量，可能需要重复用药 镇静（嗜睡） 镇静是初用阿片类药物的常见副作用 大多数病人很快即可耐受 如出现药物诱发的持续性的镇静，最好办法是 减少每次给药剂量并增加给药频率，也可换用 其它阿片类药物 使用咖啡因(0.1-0.2)，利他林(5-10mg)，苯 丙胺，醒脑净（安宫牛黄水剂） 便秘 是使用阿片类药物最普遍发生的并发症 几乎人人都要发生，或早或晚 由于阿片类药物抑制肠蠕动、胃排空延迟造成 应给所有使用阿片类药物的病人规律服用刺激性泻 剂以预防便秘 导泻药物：番泻叶，高渗药物（乳果糖或山梨醇） ，通便灵，麻仁润肠丸 多食用富含纤维的蔬菜和水果 尿潴留 发生率低于5% 预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时 排尿一次） 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热 水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿 阿片类药物的戒断综合征 被称为阿片类药物的生理依赖性 一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳络酮时才出现 典型症状：焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流泪、 鼻 溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻 最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性的流感样综合征相 混淆 半衰期较短的阿片类药物停药后6-12小时内会出现戒断症状 24-72小时达到高峰 半衰期较长的阿片类药物可延迟到停药后24小时或更久才出 现，而且程度可较轻 阿片类药物的戒断综合征治疗 处理 可使用阿片类受体拮抗药纳络酮予以纠正， 纳洛酮可静脉输注、注射或肌内注射。 首次纠正呼吸抑制时，应每隔23分钟静脉注射 0.1mg0.2mg，直至产生理想的效果，即有通畅的 呼吸和清醒度，无明显疼痛和不适。 如