内科学 第四篇 第八章 炎症性肠病课件

第四篇 消化系统疾病 第八章 炎症性肠病 （Inflammatory bowel disease, IBD） 范文福 学时数：2学时 1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现 2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点 3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则 4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症 5.了解溃疡性结肠炎的病理特点 讲授目的和要求 炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称 ，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎 及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病(IBD)是病因不明的慢性肠道炎症性 疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn disease, CD） 定 义 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前 认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、 感染、遗传、免疫等因素 病因和发病机制 环境因素 n发达国家发病率持续增高 n吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有 预防UC的作用 n快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重 肠道反应 与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理） 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌 DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似 病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性 差） 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 感染因素 异常免疫反应（自身正常肠道菌丛） 动物模型和试验证实： n无菌状态下不致病或轻微损伤 n炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳 性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留 能促发CD发生 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损 认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量） 各种自身抗体病理损伤疾病发生 p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UC CCA-IgG（结肠炎结合抗体） UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6 参与炎症损伤修复物质： 反应性氧化产物（RCMS） 一氧化氮（NO) 免疫因素 n大量研究资料表明： 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人， 提示其发病可能与遗传因素有关 n多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多 对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由 于遗传易感性而发病 遗传因素 精神因素 精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定 的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是 本病反复发作的继发性表现 IBD的发病机制 作用 肠道菌丛参与 环境因子 遗传易感者 肠道免疫和非免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状 UC 和CD 发病机制的不同特征 概述 概述 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗 克 罗 恩 病 溃 疡 性 结 肠 炎 讲授主要内容 Crohn病 nCrohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎， 是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 n病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布 n临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点， 可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜 、肝脏等肠外损害 n有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530 岁多见，欧美多见 病 理 侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见 病变分布呈节段性 病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外 漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等 克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位） 临床表现 不同病例差异较大，多与病变部位、病期及 并发症有关 一、消化系统表现 n腹痛：为最常见症状 部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加 重，排便后暂时缓解 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内 脓肿形成 n急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致 n腹泻：为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不 良引起 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般 无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血 便及里急后重 n腹部肿块:约见1020患者，以右下腹与脐周为多见 n瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或 器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为 内、外瘘 n肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部 分病人首发症状 二、全身表现 n发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发 感染引起 n营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙 致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致 n急性发作期有水、电解质紊乱 三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、 葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜 溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等 。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病 并发症 n 肠梗阻：最常见 n 腹腔内脓肿 n 吸收不良综合征 n 急性穿孔、大量便血：偶见 n 中毒性结肠扩张：罕见 n 癌变：1% n 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝 实验室和其他检查 贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪便 OB试验 (+) X线检查： 目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性 息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。 可见跳跃征、线样征 结肠镜检查： 1、节段性分布 2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈 鹅卵石样 鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏 膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表 面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节 3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常 活检：非干酪坏死性肉芽肿 横结肠 回盲部 降结肠 直肠 乙状结肠 诊断标准 Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进 行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染 性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤 WHO标准： 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊 临床诊断标准 n典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、 腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿 块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不 伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等 nX线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息 肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显 示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿 n内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正 常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋 巴细胞聚集 具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病 太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准 1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡； 黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、 淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽 肿 确诊：具备1和2项下任何四点 可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病 理检查结果 病理诊断标准 鉴别诊断 n需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤 鉴别 n特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作 时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结 肠者与溃疡性结肠炎鉴别 n肠结核：最重要 Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核 肠外结核灶 多无 可有 腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无 活动性便血 可有 少见 肠瘘 可有 少见 肠穿孔 可有 少见 PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性 术后复发率 较高 较低 抗结核治疗 无效 疗效较好 病 理 鉴 别 Crohn病 肠结核 裂隙状溃疡 多见 少见 淋巴细胞聚集 常见 可见 黏膜下层增宽 常见 可有 淋巴管、血管扩张 常见 可有 黏膜下层闭锁 少见 可有 肌层破坏 少见 可有 淋巴结或肠壁内 干酪样坏死性肉芽肿 无 常见 治 疗 目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症 n一般治疗： 饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素 严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养 病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素 腹痛、腹泻者对症治疗 n糖皮质激素： 适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。 不能防止复发，泼尼松3060mg/日，病情缓解后递减维持 n免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性 病例，可减少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 22.5mg/(kgd)。疗程 12年，可使病情改善或缓解 副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现 甲氨蝶呤 环孢素 n氨基水杨酸制剂： 作用： 抑制局部和全身炎性反应 抑制免疫反应 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症 控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首 选药物 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓 解后 2.0/日，维持12年 5-氨基水杨酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓 解后2.0/日，维持治疗一年以上 n其他： 抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效 手术治疗：手术后复发率高 手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形 成、急性穿孔或不能控制的大量出血 促炎细胞因子或免疫调节剂 溃疡性结肠炎 （ulcerative colitis） 溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变 ，病变限于大肠黏膜与黏膜下层 临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛 本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女 发病率无明显差别 病 理 n病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在 直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端 ，称为倒灌性回肠炎 n病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出 血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。 有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜 层与黏膜下层 n病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉， 结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变 临床表现 n起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病 n病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数 持续并逐渐加重 n诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等 n临床表现与病变范围、病型及病期有关 腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结 肠运动功能失常所致 特点：黏液脓血便（活动期重要表现） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，有疼痛便意便后缓解的规律 中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛 其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等 消化系统症状 体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎 全身表现 v活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快 v病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水 电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等 肠外表现 同Crohn病所见的肠外表现 按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型 根据病程经过分型： 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型 根据病情严重程度分型 轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常 中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身 表现 重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7，P90次/min ，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减 轻 临床分型 根据病变范围分型： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性） 区域分布者称区域性结肠炎 根据病期可分为: 活动期 缓解期 并发症 1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血 症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音 消失，WBC X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿 孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发 2.直肠结肠癌变 3.其他并发症： 肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形 成、肛门直肠周围脓肿 实验室检查和其他检查 1. 血液检查： nHb：中、重度患者下降 nWBC：活动期升高 nESR及C反应蛋白：活动期之标志 n血清白蛋白 n水电解质失衡 nPT延长 2. 粪便检查： n常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及 巨噬细胞 n病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化 3.自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体） 4. 结肠镜检查, 特征性病变有： 黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血 黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性 分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿 可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消 失 活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排 列异常、杯状细胞减少及上皮变化 早期溃结 直肠 早期（轻度）溃结 直肠 中度溃结 直肠 溃结 乙状结肠，中度 溃结 降结肠，中重度 溃结 脾曲 溃结 横结肠 5.X线钡剂灌肠检查： 目的： 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断 表现： 黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯 齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈 缺损 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅 管状 息肉形成 诊断标准 1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要） 临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身 症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上， 具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病 临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典 型改变，应列为“疑诊”随诊 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作 下列检查： 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流 行区特点作除外血吸虫病等的检查 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型 和重症患者可以暂缓检查 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时 除外肠道其他疾病 诊断步骤 n慢性细菌性痢疾 n阿米巴肠炎 n慢性血吸虫病 n大肠癌 n肠易激综合征 nCrohn病 鉴别诊断 项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎 症状有腹泻但脓血便少脓血便多见 病变分布呈节段性病变连续 直肠受累少见绝大多数受累 末段回肠受累多见少见 肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性 瘘管形成多见罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏 膜正常或鹅卵