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2018/12/15 随着医学、护理学的发展，从单纯的疾 病护理，发展到以病人为中心的整体护理。 从单纯的输液工具头皮针，发展到面对 静脉留置针，CCVA，PICC等多种输液工具的 选择。目前各种输液工具正以前所未有的速 度在临床上得到普及应用。掌握好各种输液 工具的应用，掌握更多的新技术，才能使我 们更加有效地进行时间管理，提高日常工作 效率，提高护理水平。 2018/12/15 l PICC的全称： 外周中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于腔静脉 l临床应用20+年 新生儿 病房以及家庭、治疗中心 急救中心和ICU 一.什么是PICC ? Date PICC l感染率 0.2%以内 l操作者 经过培训的护 士 l穿刺难度 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 l外周留置 感染率低 留置时 间长 (数月至壹年) l对象: 稳定状态静脉输 液 CVC l感染率 2%3% l医生 l颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 l躯干部位留置 感染率 高 短期 留置 l急重症、大手术 二.PICC与中心静脉导管有什么不同? Date 颈内锁骨下穿刺 Date 外周中心静脉穿刺 Date 三.如何选择PICC导管? 应尽量选择型号最小,最细的PICC 导管进行穿刺.因为较粗的导管易引起血管 阻塞或血拴性,机械性静脉炎。 2018/12/15 PICC的型号和长度 型号从14G-25G 长度从30厘米到75厘米 Date 最常用的PICC l4173589 16G 直径1.1X1.7mm 长度45厘米 用于锁骨下静脉 l4173759 16G直径是1.1X1.7mm 长度70厘米 用于贵要静脉 Date PICC的流速由那些因素决定? 由: 病人的情况、 静脉壁的完整、静脉系统 的阻力、液体的渗透压、注射器的注射 压力、导管的长度和内径。 Date 四.PICC适应症/禁忌症 ( 适应症 ) l高渗药液，葡萄糖浓度10% l刺激性或毒性药物治疗 l长期静脉输液 l静脉保护，外周静脉限制 l23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg) l家庭静脉治疗 Date 禁忌症 l病人肘部静脉太差. l穿刺部位有感染或损伤. l乳癌术后患侧臂的血管. l不配合的病人. 2018/12/15 五.PICC应用的特殊要求 l肘部血管条件良好。 l穿刺部位无损伤或感染。 l合适的病例，配合的病人。 l严格无菌操作规程。 l接受过专门培训的医生或护士。 Date 六. 应用 PICC 优点 l避免多次静脉穿刺，保护血管。 l减少穿刺时并发症危险性。 l不易感染，便于护理。 l非手术置管，穿刺部位局部损伤小。 l留置时间长，疗效好。 Date 七. 穿刺部位及静脉选择 静脉评估 l静脉充盈度 l双侧肘正中 l选择最佳静脉 l既往静脉输液史 l既往手术及外伤史 l静脉输液治疗地点 Date 静脉选择 l主要有肘部静脉 贵要静脉 肘正中 头静脉 l颈静脉 l股静脉 Date 穿刺部位选择 l右侧肘部静脉 贵要静脉 肘正中 头静脉 l左侧肘部静脉 贵要静脉 肘正中 头静脉 Date 肘正中静脉: 粗、直、方便活动,但静脉瓣较多 贵要静脉: 粗、短、静脉瓣较少,90%的PICC 在此血管穿刺 头静脉: 前粗后细且高低不平， 进入无名静脉时有个角 度，导管易反折腋静脉. 肘部静脉 Date 八.PICC穿刺术的物品准备: PICC导管 治疗巾 洞巾 两副手套 肝素帽或正压接头 稀释肝素液 生理盐水 Date 穿刺前准备 l医嘱 (必要时签字) l病人教育 解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 l选择合适的导管型号 Date PICC穿刺的点选择? l 在肘窝下2指处进针。 l 如果进针的位置偏下,血管相对小,则易引起 血液回流受阻或导管与血管壁发生磨擦而引 起一系列的并发症。 l 如果进针的位置过上,易损伤淋巴系统或神经 系统,此外,上臂血管内静脉瓣较多,不易穿刺。 Date PICC的操作步驟 向病人解释所须进行的治疗 选择合适的静脉,首选贵要静脉,其次头静脉或肘正 中静脉 测量静脉长度 方法: 测量时手臂外展90度,注意外部的测量不能准 确地反应静脉的真实长度 上腔静脉测量法 准备好稀释肝素液和生理盐水 消毒皮肤后,取出穿刺针进行静脉穿刺 穿刺成功后,退出钢针 Date l7. 取出带有护套的导管,以黄色连接头与留置在静 脉中的套管针相连接 l8. 送护套中的导管沿套管针进入静脉 l9. 直到导管送至所希望的长度时,从黄色接头处分 离红色圆锥体,并将护套向后使护套和导管分离 l10.导管的总长度印在包装盒上,导管每5厘米有一 刻度,每10厘米处标有长度数字 l11.将黄色接头从套管针连接处后退,并与导管分离 l12.将套管针沿导管退出静脉,并使之和导管分离 l13.将导丝从导管中抽出,连结输液装置 l14.固定导管 PICC的操作步驟 Date 固定导管固定导管 Date 穿刺后记录 l穿刺导管的名称及批号 l导管型号及长度 l所穿刺的静脉 l穿刺过程描述 l抽回血的情况 l固定方法 l穿刺日期及穿刺者姓名 l胸片结果 l病人不适的主诉 Date 九. 冲洗及封管 l保持管道通畅 减少药物之间的配伍微粒 控制血液回流 l封管步骤 S- 生理盐水 A- 药物注射或输注 S- 生理盐水 H- 稀释肝素盐水 l正压封管方法 l肝素浓度配置 儿童： 10单位/ml 成人：100单位/ml 冲洗及封管 Date 注射器型号的选用 l注射器压力 (psi) 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60 l选择5-10毫升注射器，10毫升最为安全 Date 十.PICC穿刺术前护措施 l做好病人及家属的指导及宣传工作。 l协助病人摆好体位。 l选择合适的血管及导管。 l准确测量静脉的长度。 Date 十一.PICC穿刺术中护理措施 l 严格无菌技术操作。 l 严密观察病人的病情变化,有无心率失常 、面色,呼吸、脉搏的变化。 l 熟练掌握操作技巧。 l 拔出导管时，立既上好肝素帽或正压接头 ，避免空气栓塞。 l 置管成功后，应抽回血，用生理盐水冲管 。 l 用无菌敷料固定。 l X光照片，作定位检查。 Date 十二.PICC穿刺术后护理措施 l做好心理护理,向病人反复说明注意事项。 l保证穿刺部位的清洁干燥，穿刺后第一个24小 时更换一次敷料。以后每周常规更换敷料2次。 l更换敷料时，注意不要损伤导管。揭去敷料时， 应顺导管的方向往上撕，以免拔出导管。 l保证导管通畅，注意正压均速封管。限用 5ml或 10mL注射器进行封管。推药时，速度不能过快。 l肝素帽每周更换一次。 l观察穿刺部位情况，有无红肿及并发症的早期症 状。 l拔管：停止输液时应轻缓拔出导管，拔管后24小 时 内要用无菌敷料覆盖伤口,以免发生拔管 后 的静脉炎。 Date 十三.PICC导管穿刺时的并发症 1. 渗血、血肿： 5. 导管异位: 2. 心律失常: 6. 送导管困难: 3 刺激神经: 7. 拔导丝困难: 4. 空气栓塞: 8. 穿刺入动脉: Date 渗血、血肿： 原因: 穿刺不当; 选择血管不当; 服斯匹林的病人; 有出血倾向的病人; 穿刺部位活动过度.。 处理： 避免活动过度，加压止血. 更换敷料，停服服用阿斯匹林。 Date 心律失常: 原因: 与导管尖端刺激上腔静脉神经丛 及病人的体位有关。 处理： 准确测量静脉的长度， 避免导管过长，退出导管少许。 Date 刺激神经: 原因: 由于穿刺过深而刺激神经所致。 处理： 避免穿刺过深而刺激神经。 Date 空气栓塞: 原因: 由于拔去导丝后未及时上肝素帽或正压接头。 处理： 拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽或正 压接头。 Date 导管异位: 原因: 病人的体位不当； 病人的血管异位； 在头静脉穿刺。 处理： 避免在头静脉穿刺； 摆好病人的体位再穿刺； 如果导管异位入颈内静脉，可用510ml生 理盐水冲管，若导管进入无名静脉，应拔管 Date 送导管困难: 原因: 1. 若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉 时，易出现导管异位或送管困难； 2. 选择的血管细小，血管的静脉瓣多。 处理： 选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量 不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后 送管；一边输液一边送管。 Date 穿刺入动脉: 处理： 拔管。 Date 十四.PICC穿刺后的并发症 机械性静脉炎 血栓性静脉炎 导管断裂 感染 导管漂移 堵管 Date 机械性静脉炎 原因： 选择导管的型号和血管的大小不当； 穿刺侧肢体过度活动。 处理： 热敷20分钟/次，4次/日； 抬高手臂； 避免激烈运动； 若三天后未见好转或更严重，应拔管。 Date 血栓性静脉炎 原因： 选择导管的型号和血管的大小不当；穿刺 时损伤血管的内膜；封管的方法不规范。 处理： 热敷； 尿激酶溶栓； 拔管； Date 导管断裂 原因： 送导管时使用镊子不当损伤导管。 换药不当所致。 处理： 用手指压迫导管远端处的血管，静脉切开 术取出断裂之导管；注意不要用扎止血带 来防止导管漂移，以免阻断动脉血流。 Date 感染 原因： 与无菌技术有关； 与不及时换药有关； 处理： 口服抗生素； 加强换药； 做细菌培养，必要时拔管； Date 导管漂移 原因： 与病人活动过度有关