急性胃十二指肠溃疡穿孔的诊治课件

急性胃十二指肠溃疡穿孔的诊治 急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症， 为常见的外科急腹症。起病急、病情重、 变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危 及生命。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多 ，胃溃疡穿孔多见于老年女性。绝大多数 十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，胃溃 疡穿孔60%发生在胃小弯。我国南方发病 率高于北方，城市高于农村。可能与饮 食、工作环境等因素有关。秋冬、冬春之 交是高发季节。 一、病因 1.精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴奋，使溃疡加重而穿孔。 2.过量饮食使胃内压力增加，促使胃溃疡穿孔。 3.非类固醇抗炎药应用与本症密切相关。 4.免疫抑制剂应用，尤其在器官移植患者中应用激素治疗，会促进穿 孔的发生。 5.其他因素包括创伤、大面积烧伤和多器官功能衰竭等。 二、临床表现 多数病人既往有溃疡病史，且在数日前溃疡症状加剧。穿孔多在 夜间空腹或饱食后突然发生，典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀 割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。病人常出现面色苍白、 冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状，伴恶心、呕吐。约6-8小时后 由于继发细菌性腹膜炎，腹痛可加重。 体征:病人表情痛苦，呈强迫体位（仰卧微屈膝），呼吸表浅，常 有高热。全腹压痛、反跳痛，以上腹部最明显，腹肌紧张呈“板 状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。听诊肠鸣 音消失或明显减弱。 三、检查 实验室检查可见白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。 腹腔穿刺抽出含胆汁或食物残渣的液体时，可作出诊断。 立位腹平片检查时，多数病人膈下可见新月形的游离气体影。 腹部彩超检查时，可在肝前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回 声，其后方常伴有多重反射。坐位检查，通过肝可以在膈肌顶部 与肝之间显示气体回声。 四、诊断 根据病史、临床表现以及腹腔穿刺、X线腹部立位平片等检查， 一般均可明确诊断。 五、鉴别诊断 1.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。 右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超 提示胆囊炎或胆囊结石。 2.急性胰腺炎：腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射，有一个由轻转 重的过程。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无 游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀。 3.急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右 下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较 轻，体征局限于右下腹，无“板状腹”，X线检查无膈下游离气体。 六、治疗 1.非手术治疗适应证: (1)一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔； (2)病人不能耐受手术或无施行手术条件者； (3)穿孔时间已超过2472h，临床表现不重或已有局限趋势者(可能形成 脓肿)； (4)经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭。 非手术治疗期间需严密观察病情变化，如治疗6-8小时后病情仍继续加 重，应立即转行手术治疗。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽 门螺杆菌感染并治疗胃十二指肠溃疡病。 2.手术治疗：包括单纯穿孔修补术、彻底性溃疡手术。 （1）单纯穿孔修补术适应证:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿 严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗 ，无出血、梗阻并发症;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手 术。 对于所有的胃十二指肠溃疡穿孔病人，需做活检或术中快速病理检查除外癌 变，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术后溃疡病仍需内科治 疗，Hp感染阳性者需要抗Hp治疗。 （2）彻底性溃疡手术适应证:病人一般情况良好，穿孔在8小时内，或超过 8小时，腹腔污染不重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或 治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或