半月板损伤课件_4

运动医学 半月板损伤 半月板的形态与功能 分内、外侧两个半月板 . 半月板形态呈新月形， 断面大致呈三角形，覆 盖胫骨关节面的 1/22/3. 由紧密的胶原纤维组成 ，具有较好的弹性和抗 压性能。 半月板提供了内外侧稳 定性，使整个胫骨关节 面承重。 内外侧半月板的对比 内侧半月板较外侧半月板半径大，呈更开放的C字型，弯曲弧度小 内侧半月板边缘更厚，整体更大 内侧半月板后角常比前角宽，最宽约12mm，后角的宽高比更大。 半月板内纤维组成及走向 A 放射状纤维 B 环形纤维 C 穿通纤维 半月板纤维主要走行方向为环形走行，也存在放射与穿通走向， 这些纤维的走向一定程度上决定了半月板撕裂的特征 半月板的环形张力作用 半月板环形张力的 抵抗作用可以使半 月板维持在骨间 当单纯放射状切除 半月板或半月板撕 裂延伸至关节囊边 缘，环形张力消失 。 半月板的营养 血管内墨汁灌注技术与组织透明技术后内侧外侧半月板的上面观 半月板的血液供应 半月板的血液供应 情况决定其修复的 可能性 半月板周围的毛细 血管丛可以供应半 月板周缘的 10%25% 半月板损伤的MRI信号特点 分级 按stoller的四级分法3 ：0级为正常的半月板， 级、级为半月板退变 ，而级为半月板撕裂。 三级半月板病变的三级半月板病变的MRIMRI和病理表现和病理表现 分级 MRI表现 病理表现 级 半月板内局限性信号升高 局限性早期黏液样变性 级 板内出现水平的略高信号线， 黏液样变性范围较级大， 可从半月板的囊缘直达游离 虽无明显的肉眼可见的裂 缘，但不影响到关节缘 隙，显微镜下见纤维断裂。 级 板内略高信号线累及半月板 纤维软骨撕裂 的关节缘 正 常 半 月 板 形 态 和 信 号 半 月 板 呈 低 信 号 如箭 头所 示局 限点 片状 高信 号 级改变级改变 半月板级改变。矢状面T1WI（图A）示半月板内局限 性轻微信号升高，T2WI像（图B）未见信号改变。 如箭 头所 示条 片状 高信 号 级改变级改变 半月板级信号改变。矢状面T1WI（图A）见横行略高信号线，由 半月板囊缘向游离源延伸至囊缘，T2WI（图B）则未见信号升高。 高信 号达 到并 通过 半月 板边 缘 半月板级信号改变。矢状面T1WI（图A）、PD（图B）和T2WI（ 图C）均显示内侧半月板内信号升高，其PD像清晰显示高信号线由 半月板囊缘延伸下关节缘。 级改变级改变 半月板3级信号 半月板撕裂 (tear of meniscus) 损伤机理: 损伤动作加上解剖弱点（矛 盾运动、内侧半月板后角）。 非接触性暴力：运动中加速或减速时变 换运动方向时、跳跃落地时 接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上 旋转 过劳伤（overuse injury) 。 研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。 常见损伤动作 屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、 举重、冰雪项目。 撕裂类型 斜裂 纵裂 层裂 桶柄样裂 横裂 半月板纵向水平撕裂半月板纵向水平撕裂 内侧半月板后角水平状撕裂 纵向水平撕裂纵向水平撕裂 外侧半月板前角水平状撕裂 纵向垂直撕裂纵向垂直撕裂 内侧半月板体部后角垂直撕裂 外侧半月板环状垂直撕裂，倾向桶柄状。矢状面T2*（图A） 和关节腔Gd-DTPA造影T1WI(图B）揭示半月板分割成三段 桶柄状撕裂桶柄状撕裂 盘状半月板大小盘状半月板大小 冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关 节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%。板/胫比率在51%- 75%间为小盘状半月板，大于75%的为大盘状半月板。 小盘状半月板小盘状半月板 矢状面（图A）见外侧半月板环较小，游离缘 增厚，横断面（图B）示外侧半月板环较小。 大盘状半月板覆盖75%以上的一侧胫骨平台 大盘状半月板大盘状半月板 盘状半月板形态盘状半月板形态 盘状半月板形态分为契形和厚板形，前者半月板的 游离缘渐变薄，后者半月板的游离缘和囊缘的厚度 相近。 契形盘状半月板契形盘状半月板 厚板型盘状半月板厚板型盘状半月板 盘状半月板伴变性盘状半月板伴变性 外侧盘状半月板伴前角变性。外侧厚板型盘状半月 板显示前角信号升高，但未延及上下关节面。 半月板损伤症状 疼痛 Pain 关节积液 Swelling 交锁 Locking 打软腿 Giving way 响声 Click J病史的重要性 体征 关节积液、股四头肌萎缩 关节间隙凸、压痛、挤压痛 K.S征 关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛 摇摆试验 麦氏征 Apley test、鸭步试验 股四头肌萎缩 一般在髌骨上缘上方 10cm处测量 关节积液 过屈、过伸试验 摇摆试验：阳性（凸，疼，响） K.S. 阳性（凸，疼，响） 体征 麦氏征：疼痛，突出，弹响 Apley 试验 辅助检查 关节造影：有创治疗，性价比 MRI (90-98% accuracy) 超声波 关节镜检查：金标准 关节造影 联合损伤 损伤暴力大时往往合并以下损伤： 韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等 髌骨脱位 关节软骨损伤 鉴别诊断 交叉韧带损伤 侧副韧带损伤 关节游离体 关节软骨损伤 关节慢性滑膜炎 治疗 急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2- 3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈 合；交锁明显，早期关节镜手术。 慢性期：症状不明显的，不影响训练的 保守治疗；症状明显的，交锁的手术治 疗。 肌肉力量的练习尤为重要。 手术治疗 切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板 引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎 ；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度 与半月板切除的多少相关。 关节镜手术： 半月板完全切除术 半月板修整术 半月板缝合术 半月板移植术 半月板切除对关节的影响 对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负 荷） v研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重 增加300%。 v研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关 节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承 重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4- 13%的变化。 对关节稳定性的影响 限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切 除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。 尽可能只去除半月板的不稳定的部分 半月板切除后的再生 动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维 组织填充缺损，3周形成新的半月板。 人的新生半月板：关节镜复查时发现， 10周-12周可出现，再生半月板的质量 与正常的无法相比。 周围滑膜组织必须保持，否则不可能发 生再生。 关节镜手术 关节镜手术 半月板咬碎取出 膝关节盘状软骨损伤 发育畸形 外侧多于内侧，亚洲人较欧美人多见 较正常半月板大，它不象正常半月板仅 充填在关节间隙的边缘，而是占据整个 关节间隙，往往使胫股关节面不能直接 接触。 运动中容易损伤，许多患者无明显损伤 史。 关节镜下正常半月板 盘状半月板 诊断及治疗 除半月板症状外，有明显的钝响及弹拨 现象（伸屈时突然左右摆动） 成型？全切！ 无损伤的无须治疗 切除后较正常半