医学资料癌痛三阶梯治疗原则及药物应用课件

癌痛三阶梯治疗原则及药物应用 甘肃省肿瘤医院 消化科 主任医师 孙玉凤 癌症疼痛是癌症病人最常见的症状， 也是影响癌症患者生活质量的主要原因。 1982年，世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治 疗专家委员会经过科学论证达成共识，一 致认为合理使用现有的药物和知识，可以 控制大多数癌症患者的疼痛。 1986年WHO发布癌症三阶梯止痛治疗原则，建 议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。近20年来 ，在全国各地医学专家和政府管理人员的支持下以及广大 医务工作者的共同努力下，中国的癌症疼痛治疗工作在多 方面都取得了较大进步。 1990年在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡 导下，制定了中国癌症疼痛治疗指南，我国卫生部与WHO 专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。 1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了关于在 我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知， 1993年又以文件形式发布了癌症病人三阶梯止痛治 疗指导原则。 1999年我国出版癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则 修订版，并在2002年再版； 1999年出版新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛 控制与姑息治疗分册； 2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编麻醉药品临床使 用与管理规范化培训教材。 癌症疼痛治疗知识不断更新 、规范和普及。 1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯 康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办10余期 癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。 近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专 业委员会、CSCO、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业 积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动 。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治 疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这 些继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人 员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识。 开展教育的最大成效是澄清了药物耐受性、药物身体依 赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药“ 成瘾恐惧症”的思想束缚。越来越多的癌症疼痛患者得到合 理止痛治疗。 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物,也是 推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此， 阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患 者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。 在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药 消耗量极低，居国际麻管局(INCB)统计国家的倒数第2位。 经过10余年努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年(人均 消耗量0.006 mg) 升至2002年的253 kg/年(人均0.195 mg)，年消耗总 量增长35倍(人均消耗量增长31.5倍)。 可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长,可待因从80年代的395 kg/年 升至2002年的4200 kg/年;芬太尼从1995年的236g/年升至2002年的 1607 g/年。 一、癌痛三阶梯止痛治疗原则 癌痛治疗的目的在于持续、有效地缓解疼痛；限制药 物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。 WHO提出的癌痛三阶梯止痛治疗方案是全世界已被 广泛接受的癌痛治疗方法，其安全性、有效性、简单性及 可行性已经得到证实。 WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是 1.用药方法的“阶梯”概念， 2.遵循5项基本原则： （一）癌痛三阶梯治疗方案 第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非 阿片类镇痛药如阿司匹林等，必要时加用 镇痛辅助药。治疗药为非阿片类止痛药： 阿司匹林、对乙酰氨基酚 第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果 不理想时，可选用弱阿片类药如可待因， 也可并用第一阶梯的镇痛药可辅助药。治 疗药物为弱阿片类止痛药：可待因。 第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重 度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅 助第一、第二阶梯的用药。治疗药物为强 阿片类止痛药：吗啡依赖性、耐药性、 戒断症状。 辅助药物：镇静药、糖皮质激素。可用于 每个阶梯。 （二）三阶梯止痛治疗遵循的5项原则 1. 口服用药 首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、 方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展 ，及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口 服途径给药外，选择其他无创性给药途径日趋广 泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困 难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选择透皮贴剂、 直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。 2. 按阶梯用药 按阶梯用药是指止痛药物的选用应根据疼痛 程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。 即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯非阿片止痛药 物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果 或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药 物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍 不能控制疼痛或疼痛继续加剧为重度疼痛，则选 用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用 非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛 效果，又可减少阿片类药物用量。 3. 按时用药 按时用药是指止痛剂应有规律地按规定间隔 给予，而不是等患者要求时才给予。使用止痛药 ，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量 应在前一剂药效消失之前给予，这样可以保持疼 痛连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给予 止痛药解救。 4. 个体化给药 由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药 剂量。能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 。故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增 加至理想缓解疼痛及无明显不良反应的剂量为止 。 5. 注意具体细节 对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察 其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要 措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治 疗效果。 二、止痛药物的临床应用 （一）非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药是常用的非阿片类止痛药物。 1. 作用机制 非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase， COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素，并抑制白细胞 介素等炎性因子的释放，从而减少引起疼痛的炎性因子对 外周感觉神经末梢的刺激，达到止痛治疗的效果。该类止 痛药对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛的治疗效果较肯 定。 非甾体类抗炎药与阿片类药联合用药，可以增加止痛治 疗效果。 非甾体类抗炎药不产生耐药性及依赖性，但其止痛作用 有剂量限制效应（天花板效应）。当达到一定剂量水平时 ，增加用药剂量不增加止痛作用，但不良反应可能明显增 加。 2.临床常用非甾体类抗炎药（NSAID）类药物。 常用非甾体类（NSAID）止痛药物 药物 半衰期（h） 适应证 剂量 禁忌证 副作用 药物相互作用 阿斯匹林 2-3 与癌痛相关的 600mg 有消化系统 过敏、鼻刺激 任何程度的骨 po q4-6h; 溃疡、糜烂 血小板功能障 痛，轻到中度 大剂量4g/d 史，血小板 碍、体液潴留、 软组织痛. 减少，哮喘、 转氨酶升高、 鼻息肉、过 恶心呕吐，头 敏体质，对 痛头晕、耳鸣 阿斯匹林等 耳聋痛头晕、 NSAID过敏 耳鸣、耳聋 对乙酰氨基酚 2-3 轻到中度骨、 500-1000 mg 对乙酰氨基酚 消化性溃疡或 软组织痛、 q4-6h 急性过敏（很少 血小板减少或 或不能耐受阿斯 出现），肝肾 出血倾向 匹林; 功能障碍，便秘 对阿斯匹林过敏, 布洛芬 2 与癌痛相关的 25-50 mg 阿斯匹林或 胃肠道道刺激 轻到中度的骨 q4-6h NSAID过敏 血小板减少 和软组织痛 史，消化系 溃疡病史， 血小板减少或 出血倾向 吲哚美辛 4-5 与癌痛相关的 25-50 mg 阿斯匹林或 可引起几乎每 与氟哌啶醇同 骨和软组织痛 q4-6h NSAID过敏 一种消化道症 服用时可引起 史，消化系 状 严重的嗜睡 溃疡病史； 血小板减少或 出血倾向 萘普生 10-20 肿瘤热，与癌 250-500 mg 阿斯匹林或 胃肠道刺激 症相关的轻到 q4-6h NSAID过敏 中度的骨和软 史 ，消化系 组织痛 溃疡病史； 血小板减少或 出血倾向 意施定 4-5 与癌症相关的 25-75 mg / 阿斯匹林或 轻到中度的骨 12 h NSAID过敏 和软组织 史 ，消化系痛 溃疡病史； 血小板减少或 出血倾向 （二）阿片类药物 1作用机制 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合 ，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。 2阿片类药物的分类 （1）临床分类： 弱阿片类药物：如可待因、曲马多等，见下 表。 弱阿片类药物简表 药物 半衰期(h) 常用剂量mg/(46h) 给药途径 作用持续时间(h) 可待因 2.54 30 口服 4 氨酚待因(扑热息痛0.5g+可待因8.4 mg) 12片 口服 45 氨酚待因号(扑热息痛0.3g+可待因15 mg) 12片 口服 45 双氢可待因 34 3060 口服 45 路盖克(扑热息痛0.5g+双氢可待因10 mg) 12片 口服 45 强痛定 3060 口服/肌注 8 50100 舒敏(曲马多) 50100 口服/肌注 45 50100 泰勒宁(对乙酰氨基酚0.375g+羟考酮5mg) 1片 口服 4 强阿片类药物：如吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等。 强阿片类药物简表 药物 半衰期(h) 常用有效剂量 给药途径 作用持续时间(h) 盐酸吗啡 2.5 530 mg/46h 口服 45 10 mg/16h 肌注、皮下 硫酸(盐酸)吗啡控释片 1030 mg/12h 口服 812 芬太尼透皮贴剂 25100g/h 透皮贴剂 72 美沙酮 7.548 1020 mg/次 口服 812 盐酸羟考酮控释片4.55.1 10 mg/12h 口服 12 （2）按对受体的作用分类： 激动剂： 与受体结合产生吗啡样作用，如芬太尼、吗啡、可待因、 哌替啶。为临床常用的镇痛药物。 部分激动剂： 与受体结合后既表现激动又表现拮抗吗啡样作用，如烯丙 吗啡、丁丙诺啡、布托啡诺。因可导致戒断症状，临床基 本不用。 拮抗剂： 与受体结合拮抗吗啡样作用，如纳络酮，临床用于治疗吗 啡等阿片类止痛药导致的呼吸抑制。 3阿片类药物的临床应用 （1）给药途径： 无创伤性途径为主，可以选择口服、 透皮贴剂等。也可临时用皮下注射，必要 时静脉给药。 （2）初始剂量滴定： 1）即释吗啡滴定方案： d1固定量：盐酸吗啡 510mg / q4h，必要时，于两 次用药之间给予解救量盐酸吗啡2.5-5mg q4h.。次日总固 定量=前日总固定量十前日总解救量。将总固定量分6次 日服（即为q4 h）。次日解救量为当日总固定量的10。 逐日调整剂量至理想稳定止痛及无明显不良反应的剂量水 平，此刻即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量 改服控释吗啡。如果疼痛仍有波动，继续前法用即释吗啡 滴定剂量。 2）控释吗啡滴定方案： dl，控释吗啡 1030mg / q12h，次日疼痛 若无缓解或很少缓解，则依首次总量的3050 逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。 3）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）： 吗啡转换成芬太尼透皮贴剂： 滴定吗啡达稳定日剂量后，将其日剂量X 12， 即为芬太尼透皮贴剂用量（即g/h q72h）。 芬太尼透皮贴剂的初始剂量滴定： 芬太尼透皮贴剂25gh，同时口服即释吗 啡 10mg/ q4 h X 2次。用芬太尼透皮贴剂治疗期 ，备用即释吗啡，用于滴定剂量或突发性疼痛的 解救治疗。 4）阿片类药物等效剂量换算表： 药物 非胃肠给药 口服 等效剂量 吗啡 10mg 30mg 非胃肠道口服=1 3 可待因 130 mg 200 mg 非胃肠道口服=1 1 2 吗啡（口服） 可待因=1 6.5 羟考酮 10 mg 吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1 0.5 芬太尼透皮贴剂 25g/h 芬太尼透皮贴剂g/h q72h剂量= 1/2口服吗啡mg/d剂量 4戒断症状 常出现于患者突然停用阿片类药物或从口 服吗啡换用芬太尼透皮贴剂治疗时，患者出现寒战、出汗 、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状。 预防方法：如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐 减量法，即先减量30。2d后再减少25，直到每天剂 量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用 2d后即可停药 。 如从吗啡换用芬太尼透皮贴剂治疗，则需在使用芬太 尼透皮贴剂时以吗啡原用剂量同时使用612h，方可停用 吗啡。 （三）辅助用药 辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任 何一个阶段。它还可针对特殊类型疼痛产 生独特的效果。 辅 助 药 物 表 药物 常用剂量（mg/d） 途径 适应证 主要不良反应 皮质醇类 地塞米松 1636 静注 脑转移，脊髓压迫， 体重增加，胃 脉管阻塞性疼痛 溃疡，高血压 水肿，易感 染，兴奋，情 绪不稳定。 24 口服 改善食欲和心情 抗惊厥药 卡马西平 300600 口服 神经损伤撕裂痛， 头昏，困倦，视力摸糊， 放电样痛，烧灼痛， 复视，平衡障碍，脊髓 化疗药外漏或外渗 抑制，肝损害，皮疹 所致疼痛。 抗抑郁药 阿米替林 25250 口服 增强阿片类药效，改善 口干，便秘，视物不清，排 心情 尿困难，心动过速 多虑平 25200 口服 增强阿片类药效，改善 心情 NMDA受体拮抗剂 右美沙芬 1020 口服 止咳，神经痛，增强吗 偶有头痛，头晕，困倦，纳 啡药效 差，便秘 用于神经性疼痛的辅助药物口服初始剂量见下表： 药物种类 药物名称 剂量（mg） 间隔时间 抗抑郁药 阿米替林 1050 hs 去甲替林 1050 hs 抗惊厥药 卡马西平（酰胺咪嗪）100 bid 丙戊酸 250 bid 皮质类固醇 泼尼松 560 qd 地塞米松 0.758 qd 辅助用药的副作用： 1皮质类固醇 对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转 移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛 亦有效。与非甾体类抗炎药合用要注意副作用的叠加问题。 2抗惊厥药 对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引 起的疼痛，化疗药外漏所致疼痛。 3抗抑郁药 增加阿片类药物的镇痛效果或有直接镇痛作用，对神经痛特别是 持续的灼痛更有效。改善心情，对神经源性疼痛疗效佳。 4吗啡受体拮抗剂 吗啡受体和疼痛的传递与调节有密切关系。吗啡受体拮抗剂可以 提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。 （四）疼痛类型与止痛药的选择 不同类型疼痛的止痛药选择见下表 疼痛类型与治疗的选择 疼痛类型 疼痛程度 药物治疗 伤害感受性疼痛 骨、软组织痛 轻、中度 非阿片类 重度 阿片类+非片阿片类 内脏痛 轻度 非阿片类（需要时也可用阿片类 ） 中、重度 阿片类+非阿片类 神经性疼痛 神经压迫 阿片类+皮质类固醇 传入神经阻滞痛 三环类抗抑郁药或抗惊厥药+阿 片类非或阿片类 交感神经性疼痛 交感神经阻滞 其他 颅内压增高 皮质类固醇 肌肉痉挛 肌肉松弛剂 三、不良反应的处理 （一）非甾体类抗炎药的不良反应 （1）血液系统： 能引起抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚，临床可 致出血。阿司匹林类药物比对乙酰氨基酚的影响更大 。 （2）胃肠道反应： 胃酸增高可致溃疡。另外水杨酸类可破坏胃粘膜，使 粘膜下血管受损，导致消化道反应，甚至胃出血。 （3）对肾脏的影响： 可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别 敏感个体造成急性肾衰。 （4）对肝功能的影响： 长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，超 过其代谢能力可致肝脏中毒性改变。 （5）老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降。 吲哚美辛、对乙酰氨基酚半衰期延长，阿司匹 林达峰时间长，曲线下面积增大，萘普生的血浆 蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。 （二）阿片类止痛药的不良反应 1便秘 最常见的不良反应，发生率约90 100，便秘不良反应会持续存在于阿片类 药止痛治疗的全过程。医生一旦为患者开 处方阿片类止痛药，就应该同时处方预防 便秘的缓泻剂。 （1）预防： 多饮水，多食含纤维素的食物，适 当活动； 缓泻剂：患者3d未排大便，就应给予更积极的治疗。 （2）治疗： 评估便秘原因及程度； 增加刺激性泻药的用药剂量； 重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）：硫 酸镁 306oml qd；比沙可定 23片；比沙可定直肠内 灌肠中间必要时灌肠qd； （3）必要时减少阿片类药剂量，合用其他止痛药。 2恶心呕吐 发生率约30，一般发生于用药初期，症状大多在4 7d内缓解。患者是否出现恶心呕吐不良反应及其严重程 度，有较大的个体差异。 （1）预防： 初用阿片类药的第一周内，最好同时给予胃复安等止 吐药预防，如果恶心症状消失，则可停用止吐药。 （2）治疗： 轻度恶心选用胃复安或氯丙嗪，或氟哌啶醇。 重度恶心呕吐按时给予止吐药，必要时用恩丹西酮或 格拉司琼。 恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药用药剂量 ，或换用药物，或改用药途径。 3嗜睡及过度镇静 少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等 过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。如果患者出 现显著的过度镇静症状，则应减低阿片类药物剂量，待症 状减轻后再逐渐调整剂量至满意止痛。 （1）预防： 初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25 50幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药 剂量。 （2）治疗： 减少阿片类药物剂量，或减低分次用药量而增加用药 次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径。必要时可给 予兴奋剂治疗，如咖啡因 100200mg，口服，q6h；哌甲 酯 510mg分别于早上和中午用药；右旋苯丙胺 510mg ，口服，1次/天。 4尿潴留 发生率低于5%。同时使用镇静剂、腰麻术后 等因素可能增加尿潴留发生的危险性。 （1）预防： 避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈， 给患者良好的排尿时间和空间。 （2）治疗： 诱导自行排尿可以采取流水诱导法，或热水 冲会阴部法，和（或）膀胱区按摩法。诱导排尿 失败时，可考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的 患者，可考虑换用止痛药。 5精神错乱及中枢神经毒性反应罕见， 主要出现于老年人及肾功能不全的患者。 治疗： 合用辅助性药物，以减低阿片类药用药剂量； 可给予氟哌啶醇052 mg，口服，q46h。 6阿片类药物过量和中毒 （1）阿片类药用药过量和中毒临床表现： 针尖样瞳孔，呼吸抑制（呼吸次数减少，8 次min）和（或）潮式呼吸、紫绀，嗜睡状至昏 迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓 和低血压，极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循 环衰竭、心脏停搏。 （2）呼吸抑制的解救治疗： 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气,呼吸复苏； 使用阿片拮抗剂：纳络酮 04mg加入10ml生理盐水 中，静脉缓慢推注，必要时每2min增加 0l mg。严重呼 吸抑制需要时每 23min重复给药，或将纳络酮2mg加入 500ml生理盐水或5%葡萄糖液中（0004mgml）静脉 滴注。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复 自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续 释放的问题。口服用药中毒者，必要时洗胃。 四、特殊癌痛的处理 （一）骨转移疼痛 疼痛是骨转移的主要临床症状。 使用止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法， 但不少骨转移疼痛患者单用止痛药仍然不能使缓 解疼痛达到满意的程度。对于这些患者，个体化 综合止痛治疗，不仅能提高骨转移疼痛的止痛治 疗效果，而且还能减低发生病理性骨折、神经压 迫等并发症的危险。 骨转移疼痛综合治疗的方法包括： 1.放射治疗、 2.止痛药物、 3.化学药物治疗等。 1. 放射治疗 姑息性放射治疗是骨转移疼痛治疗的有效手段。其主 要作用是控制疼痛，减少病理性骨折的危险。骨转移放射 治疗的体外照射常用剂量及分割方法有3种：300 cGy次 ，共10次；400cGy次，共5次；800cGy次，单次照射 。3种照射方法治疗骨转移疼痛的效果及耐受性相似。骨 转移单次照射技术已取得较肯定的疗效，该方法尤其适于 活动及搬动困难的晚期癌症患者。放射治疗止痛显效需要 一定的时间。因此，在放射治疗显效前，应该根据患者疼 痛程度的需要继续予止痛药治疗。 2放射性核素治疗 放射性核素89 Sr（89锶）或153 Sn（153杉）可治 疗全身广泛性骨转移疼痛。治疗初期可能出现短暂疼痛加 重，继之12周内疼痛明显缓解。放射性核素全身治疗与 局部放射治疗相结合，可提高止痛治疗效果。 3止痛药物治疗 骨转移病灶区的破骨细胞活性增高，局部前列腺素 及炎性因子增多是导致疼痛的因素之一。因此骨转移疼痛 的药物止痛治疗时，最好合用非甾体类抗炎药及双膦酸盐 类药物。双膦酸盐类药物具有明显抑制破骨细胞活性，减 少骨吸收的作用。骨转移患者使用骨膦、帕米膦酸二钠等 双膦酸盐类药物，可以减轻疼痛，减少病理性骨折的危险 。 4其他抗癌治疗 骨转移患者是否接受化疗、内分泌治疗等抗癌治疗 ，需根据患者的具体情况而定。内分泌治疗是乳腺癌、前 列腺癌骨转移的有效治疗手段。 骨转移疼痛的难治性问题： 一是突发性（爆发性）疼痛， 二是骨转移累及神经，患者出现躯体疼痛与神经性疼 痛的复合性疼痛，需要认真处理。 （二）神经性疼痛 神经性疼痛（neuropathic pain）又称神经病理性疼痛或 神经源性痛，属于难治性疼痛。晚期癌症疼痛往往属于这种疼痛 。它也被认为是一种复杂的局部疼痛综