内分泌与代谢性疾病患者的护理

内分泌与代谢性疾病患者的护理第一部分

内分泌部分内分泌系统的定义

内分泌系统(endocrinesystem)

是指由内分泌腺和分布于全身各组织中的激素分泌细胞以及它们所分泌的激素所组成的系统。其功能是辅助神经系统将体液性信息物质传递到全身各组织细胞，包括远处的和相近的靶细胞，发挥其对细胞的生物作用。一、内分泌系统的结构与功能1.人体的内分泌腺：下丘脑甲状腺胰岛性腺垂体甲状旁腺肾上腺5内分泌腺的组成内分泌腺的组成一、内分泌系统的结构与功能1）下丘脑：可以合成、释放促激素释放激素和抑制激素促激素释放激素－促甲状腺激素释放激素（TRH）－促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）－促性腺激素释放激素（GnRH）－生长激素释放激素（GHRH）－催乳素释放因子（PRF）－促黑激素释放因子（MRF）

一、内分泌系统的结构与功能1）下丘脑：可以合成、释放促激素释放激素和抑制激素抑制激素

－生长激素释放抑制激素（GHRIH）－催乳素释放抑制因子（PIF）－促黑激素释放抑制因子（MIF）

下丘脑——联系神经系统和内分泌系统的枢纽一、内分泌系统的结构与功能2）垂体：分为腺垂体和神经垂体腺垂体－促甲状腺激素（TSH）－促肾上腺皮质激素（ACTH）－黄体生成激素（LH）－卵泡刺激素（FSH）－生长激素（GH）－催乳素（PRL）－促黑激素（MSH）神经垂体：抗利尿激素（ADH）催产素（OXT）促性腺激素来自下丘脑下丘脑腺垂体靶腺轴一、内分泌系统的结构与功能3）甲状腺－甲状腺素（T4）－三碘甲状腺原氨酸（T3）

促进能量代谢、物质代谢和生长发育具体作用：1.促进神经系统的发育分化和骨骼的生长发育；2.促进三大营养物质的代谢；3.产热效应；人体内最大的内分泌腺活性：T3﹥T4分泌量：T4﹥T3一、内分泌系统的结构与功能4）甲状旁腺－甲状旁腺激素（PTH），主要调节钙磷代谢。具体作用：1.对骨的作用：促进破骨细胞活动，增加骨钙再吸收；2.对肾的作用：促进远曲小管、集合管重吸收钙，抑制近端小管重吸收磷；3.对小肠的作用：间接促进小肠上皮细胞重吸收钙。

一、内分泌系统的结构与功能5）胰岛—胰岛素—胰高血糖素胰岛素作用：1.糖代谢：促进葡萄糖利用和肝糖元合成，抑制糖异生和糖原分解，促进三羧酸循环使血糖下降；2.脂肪代谢：促进脂肪合成，减少脂肪分解；3.蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。A细胞分泌B细胞分泌主要调节人体的合成代谢和分解代谢，维持血糖稳定的主要激素一、内分泌系统的结构与功能6）肾上腺：分肾上腺皮质和髓质两部分肾上腺皮质分泌－盐皮质激素（主要为醛固酮）－糖皮质激素（主要为皮质醇）－性激素（小量雄激素及微量雌激素）肾上腺髓质分泌－肾上腺素－去甲肾上腺素一、内分泌系统的结构与功能糖皮质激素生理效应：1.糖代谢：促进糖异生，拮抗胰岛素作用，使血糖升高。过高导致类固醇性糖尿病；2.蛋白质代谢：促进肝外组织蛋白质分解，抑制其合成；3.脂肪代谢：促进脂肪分解，引起脂肪重新分布4.水盐代谢：有较弱的盐皮质激素作用。有抗维生素D的作用，使血钙磷降低。长期应用可导致骨质脱钙和骨质疏松。一、内分泌系统的结构与功能7）性腺：男性性腺为睾丸，主要分泌雄激素女性性腺为卵巢，主要分泌雌激素和孕激素

一、内分泌系统的结构与功能2．激素及激素的作用机制激素(hormone)的概念：是内分泌细胞分泌的微量活性物质，由血液输送到远处组织器官并通过受体而发挥调节作用的化学信使。激素的分类：肽类激素和蛋白质激素、胺类激素、氨基酸类激素、类固醇类激素。

一、内分泌系统的结构与功能一、内分泌系统的结构与功能2．激素及激素的作用机制激素分泌方式（1）内分泌(endocrine)（2）旁分泌(paracrine)（3）自分泌(autocrine)（4）胞内分泌(intracrine)（5）神经分泌(neurocrine)2．激素及激素的作用机制激素降解与转换

激素灭活的场所主要有三个：肝脏、肾脏、靶器官

激素的活化：T4-T3激素的作用机制（1）主要作用于核转录因子的激素：类固醇激素、甲状腺激素、1,25(OH)2D3（2）主要与靶细胞表面受体结合的激素：主要为含氮类激素（肽类激素、氨基酸衍生物、蛋白质激素、胺类激素）一、内分泌系统的结构与功能一、内分泌系统的结构与功能激素间的相互协调

反馈环

激素间相互影响二、内分泌系统疾病按病理生理分：

功能亢进功能减退功能正常按病变部位分：原发性继发性二、内分泌系统疾病功能减低的原因：

－内分泌腺的破坏：自身免疫性疾病、出血、梗死、放射损伤－内分泌腺激素合成缺陷：生长激素、生长激素释放激素基因缺失或突变－内分泌腺以外的疾病：肾实质破坏性疾病二、内分泌系统疾病功能亢进的原因－内分泌腺肿瘤：甲状腺瘤、胰岛素瘤、嗜铬细胞瘤

－多内分泌腺瘤：1型、2型（2A、2B）－异位内分泌综合征：异位ACTH综合征－激素代谢异常：严重肝病时体内雌激素增多

－医源性内分泌紊乱：长期应用糖皮质激素引起Cushing综合征激素敏感性缺陷：表现为功能减退或正常，但血中激素水平异常升高

第二部分

营养和代谢一、营养和代谢的生理营养物质的供应和摄取营养物质的消化、吸收、代谢和排泄二、营养病和代谢病营养病病因：一种或多种营养物质不足、过多或比例不当引起。分类：原发性营养失调继发性营养失调二、营养病和代谢病代谢病概念:是指由于中间代谢某个环节障碍为主导致的疾病。致病因素：先天性代谢缺陷和遗传因素、环境因素

第三部分

内分泌与代谢性疾病

病人的护理评估护理评估（一）病史患病及治疗经过生活史及家族史心理-社会状况护理评估患病及治疗经过1.患病经过

起病情况：起始时间，有无诱因，发病缓急。主要症状：发病过程：伴随症状：目前状况：2.既往检查、治疗经过及效果

既往检查情况，是否遵从医嘱，用药及治疗效果。目前使用药物的种类、剂量、用法、疗程。既往病史护理评估生活史及家族史1.生活史

情绪变化、生活习惯、饮食习惯、居住环境等；日常生活是否规律，烟酒嗜好、饮食喜好或禁忌。2.家族史

家族倾向性，如甲状腺疾病、糖尿病、肥胖症等，家族中有无类似疾病发生的病史。心理-社会状况1.评估病人精神、心理变化2.评估病人对疾病的性质、发展过程、预后及防治知识的认知程度3.社会支持系统（家庭成员、工作单位、社区卫生保健系统）护理评估1.身体外形的改变2.性功能异常3.进食或营养异常内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征4.疲乏或兴奋5.排泄功能异常6.骨痛与自发性骨折【身体外形的改变】

身体外型的改变：主要包括毛发、皮肤、面容、体型等的改变。1型糖尿病、甲亢患者：消瘦2型糖尿病患者：肥胖皮质醇增多症：向心性肥胖、皮肤紫纹、满月脸、水牛背等甲亢：突眼症【身体外形的改变】常用护理诊断/问题－自我形象紊乱与疾病引起身体外形改变等因素有关目标－病人身体外形改变逐渐恢复至正常－能建立有效的调适机制和良好的人际关系

【身体外形的改变】护理措施及依据－提供心理支持

信任，评估感受，同伴教育，增强治疗信心－恰当修饰

眼镜，合身的衣服，帽子等，增强生活信心－建立良好的家庭互动关系

－促进病人社会交往

【性功能异常】

生殖器官发育迟缓或发育过早；性欲减退或丧失；女性月经紊乱、溢乳、闭经或不孕；男性阳痿，出现乳房发育。【性功能异常】常用护理诊断/问题－性功能障碍与性激素分泌不足有关目标－病人对性问题有正确的认识－性功能逐渐恢复，达到其希望中的性满足

【进食或营养异常】食欲亢进或减退、营养不良、肥胖【疲乏或兴奋】是一非特异性症状，也是内分泌代谢性疾病的常见伴随症状。疲乏常表现为一种无法抵御的持续的精力衰竭感，以及体力和脑力的下降。兴奋表现为好管闲事，多言多语，睡眠减少。兴奋后常表现疲乏。

【排泄功能异常】

肠蠕动增强或减弱（腹泻或便秘），与激素分泌水平有关。（如甲减或甲亢）【骨痛与自发性骨折】

骨痛为代谢性骨病的常见症状，严重者常发生自发性骨折，或轻微外伤即引起骨折。（如甲状旁腺功能亢进）（三）辅助检查1.血液和尿生化测定

血清钠、钾——醛固酮、肾上腺皮质激素钙、磷——甲状旁腺激素、降钙素血糖——胰岛素、胰高血糖素判断有无内分泌代谢性疾病引起的水电解质和代谢紊乱。2.血中激素浓度测定游离T3、T4，生长激素GH、促甲状腺激素TSH、促肾上腺皮质激素ACTH、胰岛素、C肽、皮质醇、醛固酮测定等，了解相应内分泌腺的功能。（三）辅助检查3.尿中激素浓度及其代谢产物排泄量测定24小时尿17-羟、17-酮皮质类固醇等判断肾上腺皮质功能4.激素分泌动态试验

如TRH、TSH、ACTH兴奋试验，可判断内分泌腺的功能及其贮备能力。在临床上，当某一内分泌功能减退时，可选用兴奋试验，相反则选用抑制试验或阻滞试验来明确诊断。

（三）辅助检查5.放射性同位素检查：如甲状腺摄131I碘试验.6.骨密度检测：判断有无骨质疏松7.定位检查：同位素扫描、影像学检查（X线检查、CT和MRI）、B超检查等8.病因检查：病理鉴定、染色体鉴定、免疫学鉴定等护理诊断/问题1.自我形象紊乱与疾病引起身体外形的改变有关2.潜在并发症：甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等3.营养失调：高于或低于机体需要量与机体营养或代谢紊乱有关4.焦虑与甲状腺激素水平增高或疾病加重有关5.活动无耐力与低氧血症、营养不良有关6.性功能障碍与性激素分泌不足有关7.受伤的危险与骨质疏松或浸润性突眼有关甲状腺机能亢进症

（Hyperthyroidism）

甲状腺功能亢进症

（Hyperthyroidism）一、定义：

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由多种病因导致的甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合征。甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型分类甲状腺功能亢进症特征：甲状腺肿大突眼征基础代谢率增加自主神经系统功能失常各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见，是甲亢的最常见病因。甲亢与Graves病

Graves病（简称GD）：又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现：除甲状腺肿大、高代谢综合征，尚有突眼、胫前粘液性水肿或指端肥厚。Graves病80-85%甲亢病因1.遗传因素：与组织相容性复合体基因相关2.自身免疫：针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体

公认与自身免疫有关，属器官特异性自身免疫病3.环境、精神、感染因素发病机制1.甲状腺激素的作用⑴促进新陈代谢，使组织耗氧量加大，产热增加。⑵调节蛋白质、脂肪、糖代谢：甲状腺功能正常时：促进蛋白质合成、促进糖原合成甲状腺激素分泌过多时：使蛋白质（尤骨骼肌）分解、糖原分解，导致消瘦、血糖升高。⑶促进生长发育。缺乏TH导致呆小症（婴幼儿长骨、脑、生殖器官）⑷提高神经系统兴奋性⑸加强、调控其他激素的作用⑹加快心率、加强心肌收缩力、增加心输出量发病机制2.存在自身抗体——TRAb(TSH受体抗体)⑴TSAb，TSH受体刺激性抗体，与TSH受体结合产生类似TSH的生物学效应，导致甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成、分泌增加。⑵TSBAb,TSH刺激阻断性抗体：抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生。⑶TGI：仅刺激甲状腺增生，不引起甲状腺功能亢进。GD患者可有刺激性、阻断性两种抗体并存，其甲状腺功能的结果取决于何种抗体占优势。GD的自身免疫发病机制发病机制3.Graves眼病的病理基础浸润眶后组织的淋巴细胞分泌细胞因子，刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征临床表现——甲状腺毒症1.高代谢综合征

疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重显著下降等。2.精神神经系统兴奋表现

多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手、眼睑和舌震颤。临床表现——甲状腺毒症3.心血管系统心悸气短、心动过速、心音亢进、脉压增大，心律失常（房颤最常见），心衰。临床表现——甲状腺毒症4.消化系统食欲亢进、多食消瘦。排便次数增多，稀便。5.肌肉骨骼系统甲状腺毒症性周期性瘫痪，自限性。诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等表现：进行性肌无力、肌萎缩，重症肌无力，主要累及下肢，伴低血钾，骨质疏松。临床表现——甲状腺毒症低钾血症：血清钾浓度<3.5mmol/L骨骼肌:无力和瘫痪，多从下肢开始，特别是股四头肌，表现为行走困难、站立不稳，严重者可能累及躯干和上肢肌肉，导致全身瘫痪，甚至影响呼吸肌功能。消化道平滑肌麻痹:引起肠麻痹，表现为腹胀，排气、排便减少。低血钾:引起心肌细胞兴奋性、自律性升高、传导性降低，引起心律失常。临床表现——甲状腺毒症6.造血系统

白细胞计数降低，淋巴比例及单核细胞数增加。可伴发血小板减少性紫癜。7.生殖系统

女性月经减少或闭经男性阳痿，偶有乳腺增生弥漫性、对称性质地软、无压痛甲状腺上下极可触及震颤、闻及血管杂音（重要体征）临床表现——弥漫性甲状腺肿单纯性突眼：与交感神经兴奋性增高有关浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫性炎症有关分类临床表现——眼征1.单纯性突眼表现（1）轻度突眼，突眼度不超过18mm

（2）Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮（3）上睑挛缩，睑裂增宽（4）vonGraefe征:上睑迟滞,双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落，呈现白色巩膜（5）Joffroy征：双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（6）Mobius征：双眼看近物时，眼球集合不良临床表现——眼征临床表现——眼征

单纯性突眼2.浸润性(恶性突眼)眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿；眼球显著突出，突眼度超过正常值上限18mm，左右眼突可不相等；眼球活动受限。病人视力下降、异物感、畏光、复视、斜视、眼部胀痛、刺痛、流泪，严重者眼球固定，眼睑闭合不全。

临床表现——眼征临床表现——眼征

侵润性突眼临床表现——浸润性皮肤病变

多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮1.甲状腺危象

也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。

临床表现——特殊的临床表现和类型临床表现——特殊的临床表现和类型

1.甲状腺危象（1）诱因：①应激状态：感染、手术、放射性碘治疗等②严重躯体疾病③严重精神刺激④口服过量TH制剂⑤手术中过度挤压甲状腺1.甲亢危象（2）临床表现：

原有甲亢症状加重，包括高热、大汗、心动过速、伴房颤或房扑、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现休克、心衰、昏迷等。临床表现——特殊的临床表现和类型临床表现——特殊的临床表现和类型

2.甲状腺毒症性心脏病⑴高排出量型心力衰竭：心动过速和心脏高排出量失代偿，多发生在年轻患者。⑵心脏泵衰竭：诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者。甲亢患者发生心力衰竭时30%-50%与房颤并存。临床表现——特殊的临床表现和类型

3.淡漠型甲亢起病隐袭，高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显。主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有房颤和肌病。多见于老年患者。容易误诊：肿瘤、冠心病实验室及其他检查1.血清游离甲状腺激素测定（1）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：临床诊断甲亢的首选指标。直接反映甲状腺功能状态。（2）血清总甲状腺素（TT4）：判断甲状腺功能最基本的筛选指标。（3）血清总三碘甲状腺原氨酸TT3实验室及其他检查2.促甲状腺激素（TSH）测定：反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标3.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验4.甲状腺131Ⅰ摄取率：主要用于甲亢病因的鉴别5.三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验6.甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定：诊断GD的指标未经治疗的GD患者血清TSAb检出率达80%-100%7.影像学检查：超声、放射性核素扫描、CT、MRI诊断1.甲亢的诊断：⑴高代谢症状和体征⑵甲状腺肿大⑶血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上3项即可成立。注意：淡漠型甲亢高代谢状态不明显，仅表现明显消瘦或房颤，尤其老年人。少数患者无甲状腺肿大。T3型甲亢仅有血清T3增高。诊断2.GD的诊断⑴甲亢诊断确立。⑵甲状腺弥漫性肿大，少数患者无甲状腺肿大。⑶眼球突出和其他浸润性眼征。⑷胫前粘液性水肿。⑸TSAb、TRAb、TPOAb阳性。⑴⑵为诊断必备条件，⑶⑷⑸为诊断辅助条件。治疗(一)抗甲状腺药物治疗(二)放射性131Ⅰ治疗(三)手术治疗（四）其他治疗（五）甲状腺危象治疗（六）GD眼病的治疗治疗——抗甲状腺药物抑制甲状腺合成甲状腺素，甲亢的基础治疗1.适应症：病情轻、中度病人；甲状腺轻度至中度肿大者；年龄<20岁；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者；术前准备、131Ⅰ治疗前的准备手术后复发而不宜131Ⅰ治疗者治疗——抗甲状腺药物2.常用药物硫脲类：丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）其他药物：碘剂、β受体阻断剂严重甲亢及甲亢危象首选药治疗——抗甲状腺药物3.剂量与疗程初治期：至症状缓解或血TH基本恢复正常甲基/丙基硫氧嘧啶300-450mg/d，Tid,6-8W,每4周复查T4水平1次，发挥作用多在4周以上。减量期：每2-4周减量1次甲基/丙基硫氧嘧啶每次减50-100mg/d，3-4个月减至维持量维持期：维持1-2年甲基/丙基硫氧嘧啶50-100mg/d，维持1-1.5年治疗——抗甲状腺药物4.不良反应⑴粒细胞减少WBC<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L应停药治疗前、后定期检查白细胞⑵皮疹严重时及时停药，以免发生剥脱性皮炎。⑶中毒性肝病转氨酶显著上升、片状肝细胞坏死用药前检查肝功能治疗——抗甲状腺药物5.停药指标⑴甲状腺肿明显缩小⑵TRAb(TSH受体抗体)或TSAb（TSH受体刺激性抗体）转为阴性治疗——其他药物1.碘剂复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。2.β受体阻断剂⑴阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用⑵阻断外周组织T4向T3转化治疗——放射性131Ⅰ治疗利用甲状腺131高度摄碘能力和放射性碘Ⅰ对甲状腺组织的破坏作用达到减少功能性甲状腺组织的目的。

治疗前和治疗后1个月内忌用含碘的食物或药物，以便使甲状腺吸收更多的放射性碘。

病情严重者治疗前先给予抗甲状腺药物治疗半个月，症状减轻后停药3-5天，一次或分次口服131Ⅰ。治疗——放射性131Ⅰ治疗1.适应症年龄在30岁以上、老年患者不能用药物或手术治疗或复发者2.禁忌症妊娠、哺乳期妇女肝、肾功能差者活动性结核治疗——放射性131Ⅰ治疗3.并发症甲状腺功能减退放射性甲状腺炎个别可诱发甲状腺危象有时可加重浸润性突眼治疗——外科手术治疗1.适应症甲状腺较大，有压迫症状者胸骨后甲状腺肿大伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢者怀疑恶变或不愿长期服药者治疗——外科手术治疗2.禁忌症严重浸润性突眼合并严重心、肝、肾、肺等疾病妊娠前3个月和第6个月以后治疗——甲状腺危象的治疗1.针对诱因治疗。2.抑制TH合成：首选丙硫氧嘧啶（PTU）2.抑制TH释放：PTU+复方碘口服溶液3.抑制TH转换：普萘洛尔4.降低和清除血浆TH：血透、腹透、血浆置换5.糖皮质激素:氢化可的松50mg静滴治疗——GD眼病的治疗1.轻度（一般呈自限性）⑴畏光：戴有色眼镜⑵角膜异物感：人工泪液⑶保护眼膜：夜间遮盖⑷眶周水肿抬高床头⑸轻度复试：矫正⑹强制性戒烟⑺有效控制甲亢（基础性治疗）治疗——GD眼病的治疗2.中重度⑴糖皮质激素口服：泼尼松40-80mg/d，分次口服，2-4W，每2-4W减量2.5-10mg/d。3-12个月。静脉：甲泼尼龙500-1000mg+0.9%NaCL冲击治疗，Qod,连用3次。⑵放射治疗近期对软组织炎症及眼肌功能障碍效果较好⑶眶减压手术：切除眶壁、球后纤维脂肪组织护理常见护理诊断/问题1.营养失调：低于机体需要量与基础代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。2.活动无耐力与基础代谢率增高、蛋白质分解增加等有关。3.自我形象紊乱与甲状腺肿大、突眼等症状有关。4.有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。5.潜在并发症：甲状腺危象护理其他护理诊断/问题1.知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识。2.体液不足与多汗、腹泻、呕吐有关。3.性功能障碍与内分泌功能紊乱有关。护理——病情观察1.生命体征：体温、脉搏、血压2.主要症状：饮食摄入量、消化道功能、腹泻次数、体重、甲状腺肿大情况、基础代谢率等变化护理——起居护理1.病室环境安静、舒适、室温20℃±2.休息活动指导轻者：适当活动，不宜紧张、劳累重症：卧床休息3.日常生活护理个人卫生：勤洗澡、擦拭、更衣衣物宽松、清洁舒适腹泻者：肛周皮肤清洁、干燥护理——饮食护理1.高蛋白、高热量、高维生素、易消化、少纤维素饮食。2.避免摄入咖啡、浓茶等刺激性饮料。3.避免摄入含碘丰富食物和药物：海带、紫菜、海藻等。4.多饮水，2000-3000ml/d，补足出汗、腹泻、呼吸加快等水分丢失。

护理——用药护理1.定期复查血象，尤其监测粒细胞减少情况。用药第1个月，查白细胞1次/月1个月后，查白细胞1次/2周WBC﹤3×109/L或中性粒﹤1.5×109/L应减量或停药2.不要任意间断、变更药物剂量或停药护理——对症护理1.突眼：深色眼镜防光线刺激、灰尘、异物的侵害。不用手揉眼睛。眼药水湿润眼睛。睡前涂抗生素眼膏。眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。使眼眶内液回流减少：睡觉时抬高头部，减轻球后水肿。护理——对症护理2.甲亢危象避免诱因：感染、精神刺激、创伤等。密切监测生命体征、神志变化。卧床休息，半卧位、吸氧、建立静脉通路。及时准确用药，严格掌握碘剂的剂量，观察中毒或过敏反应。准备好抢救物品。体温过高时予物理降温。躁动不安者加床挡或保护性约束。昏迷患者：皮肤护理、口腔护理，预防压疮、肺炎。准确记录24小时出入了量。护理——心理护理教会患者自我调节：分散注意力、放松训练。家人给予支持：精神、物质支持。耐心做好解释工作，避免精神刺激。中医护理概要本病属于中医瘿病范畴病因：多为气机郁滞、痰气凝结于颈前，或肝火亢盛、瘀血阻滞而致。发病与情志关系密切的患者，护理时避免情志失调、精神刺激、关心体贴患者。可加用青木香、陈皮、柴胡、香附。也可采用菊花、夏枯草、石决明泡水饮用，以清肝除烦。饮食：少用辛辣刺激性作料食物。易消化有营养，不要多食高碘食物和含碘中药。不宜多食海带、紫菜等食物和海螵蛸、海蛤壳等药物。不吸烟、不喝酒、浓茶、咖啡等。健康教育1.知识宣教⑴甲亢发病原因、诱因，保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。⑵指导保护眼睛的方法。⑶上衣领口宽松。⑷严禁挤压甲状腺。2.用药指导3.生活指导每日晨自测脉搏、定期测量体重。4.定期随访结语甲亢是多种原因导致甲状腺激素分泌过多引起的甲状腺毒症。主要表现：代谢旺盛、交感神经功能亢进。多食善饥、消瘦、多汗。精神紧张、血压升高、心率增快等。甲状腺肿大及突眼是本病突出的体征。避免情绪刺激减少甲状腺激素生成和释放。做好日常起居护理。糖尿病(DM)DiabetesMellitus104糖尿病的患病率世界：目前全世界约有糖尿病病人1.75亿，预测到2025年将上升到3亿。中国：患病率从80年代至90年代中期增加了4～5倍，估计现有糖尿病病人约4千万，居世界第2位。2型糖尿病为主增长速度快低龄化趋势糖尿病的概念

糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致多系统损害，导致眼、肾、心脏、血管、神经等组织器官的慢性进行性病变，出现功能减退及衰竭。106糖尿病新分类（WHO，1999）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病1型2型约90%10%病因与发病机制病因：遗传因素+环境因素发病机制：胰岛β细胞分泌胰岛素缺陷外周组织胰岛素利用不足碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢紊乱病因、发病机制

1型糖尿病——6个阶段第1期：遗传易感性（HLA-D基因决定）第2期：启动自身免疫反应

108病毒感染（最重要的环境因素之一）直接损伤胰岛组织损伤后诱发自身免疫反应进一步损伤胰岛组织科萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑炎心肌炎病毒病因、发病机制1型糖尿病：第3期：免疫学异常，出现一组自身抗体ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体GADA:谷氨酸脱羧酶自身抗体第4期：进行性胰岛β细胞功能丧失第5期：临床糖尿病，胰岛中残存少量β细胞分泌胰岛素第6期：糖尿病的临床表现明显，多数病人胰岛β细胞完全破坏胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。

病因、发病机制2型糖尿病——4个阶段⑴遗传易感性：有明显的遗传基础。⑵胰岛素抵抗（IR）和（或）β细胞功能缺陷IR：是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。110胰岛素对靶组织的生理效应骨骼肌、脂肪组织摄取、利用、储存葡萄糖的效力肝脏输出葡萄糖β细胞分泌更多胰岛素以维持正常代谢，当不能使血糖恢复至正常的基础水平，最终导致高血糖病因、发病机制2型糖尿病——4个阶段胰岛素分泌异常第一相胰岛素分泌减弱或消失第二相胰岛素分泌高峰延迟部分病人出现餐后低血糖病因、发病机制2型糖尿病——4个阶段⑶糖耐量减低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）：IGT是葡萄糖不耐受的一种类型。IFG是一类非糖尿病性空腹血糖异常IGT和IFG代表了正常葡萄糖稳态与糖尿病高血糖之间的中间代谢状态。是糖尿病的危险因素、是发生心血管病的危险标志。⑷临床糖尿病：达到糖尿病诊断标准

发病机制的两个要素：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷病理生理葡萄糖在肝、肌肉、脂肪组织的利用减少肝糖输出增多高血糖（主要原因）脂肪组织摄取葡萄糖减少从血浆移除甘油三酯减少脂肪合成减少蛋白质合成减少、分解代谢加速负氮平衡脂肪组织动员分解增加产生酮体，堆积形成酮症，发展为酮症酸中毒114特点1型糖尿病：

30岁以前的青少年期起病起病急，症状重起病时多消瘦常以酮症酸中毒起病餐后2小时C肽水平下降自身免疫反应1152型糖尿病：

40岁以上成年人和老年人起病缓慢、症状不明显病人多肥胖或超重易发生高渗性非酮症糖尿病综合征

C肽水平正常或偏高遗传倾向特点代谢紊乱症群exampletext1exampletext2exampletext3临床表现

代谢紊乱症群急性并发症慢性并发症1.多尿、多饮、多食、体重减轻2.皮肤瘙痒3.其他症状1.糖尿病酮症酸中毒2.高渗性非酮症糖尿病昏迷3.感染1.糖尿病大血管病变2.糖尿病微血管病变⑴糖尿病肾病⑵糖尿病视网膜病变⑶其他3.糖尿病神经病变4.糖尿病足临床表现——代谢紊乱症群1.多尿、多饮、多食、体重减轻（三对一少）血糖高渗性利尿尿量失水多饮丢失糖分善饥多食葡萄糖利用蛋白质消耗脂肪消耗消瘦、疲乏、体重减轻临床表现——代谢紊乱症群2.皮肤瘙痒3.其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等高血糖末梢神经病变皮肤干燥、感觉异常临床表现——急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病代谢紊乱加重，脂肪动员和分解加速大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量酮体：乙酰乙酸β-羟丁酸丙酮酮症：酮血症酮尿乙酰乙酸、β-羟丁酸大量消耗储备碱糖尿病酮症酸中毒临床表现——急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）

糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，产生大量脂肪分解产物酮体，引起血酮体水平升高及尿酮体排出增多，临床上称为酮症。这些酮体为较强的有机酸，大量消耗体内的贮备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮进一步升高，便发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。

酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮脂代谢障碍可能是糖尿病及其并发症的原发性病理生理变化。临床表现——急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）1型糖尿病病人有自发倾向2型糖尿病病人在一定诱因下可发生1）诱因：感染胰岛素治疗不适当减量或中断饮食不当妊娠、分娩创伤麻醉、手术严重刺激等。临床表现——急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）2）临床表现：早期：三多一少症状加重失代偿：疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增多，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙酮）后期：严重脱水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、脉细速、血压下降晚期：昏迷、死亡临床表现——急性并发症2.高血糖高渗状态（高渗性非酮症糖尿病昏迷）1）诱因：感染急性胃肠炎、胰腺炎脑卒中严重肾疾患、血液透析、腹膜透析、静脉内高营养不合理限制水分药物（糖皮质激素、噻嗪类利尿剂）临床表现——急性并发症2.高血糖高渗状态（高渗性非酮症糖尿病昏迷）2）临床表现：多尿、多饮，多食不明显或食欲减退失水随病情进展逐渐加重神经-精神症状：嗜睡、幻觉、定向力障碍、偏盲、偏瘫等，最后昏迷特点：高血糖、高血浆渗透压、脱水无明显酮症酸中毒临床表现——急性并发症3.感染皮肤、胆道、泌尿道最常受累。皮肤化脓性感染（疖、痈）败血症、脓毒血症皮肤真菌感染（足癣、甲癣、体癣、真菌性阴道炎）肺结核：发病率高、进展快、易形成空洞泌尿系感染：肾盂肾炎、膀胱炎最常见临床表现——慢性并发症1.血管病变——大血管病变糖代谢异常脂质代谢异常大中动脉粥样硬化侵犯主动脉、冠状动脉冠心病侵犯大脑动脉缺血/出血性脑血管病侵犯肾动脉肾动脉硬化侵犯肢体外周动脉（以下肢动脉为主）下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行、坏疽临床表现——慢性并发症1.血管病变——微血管病变肾小球硬化视网膜血管病变糖尿病肾病：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全视网膜出血、水肿、剥离1型糖尿病死亡的主要原因糖尿病患者失明的主要原因之一临床表现——慢性并发症2.神经病变最常见：周围神经病变，呈对称性、下肢较上肢严重临床表现：对称性感觉异常、麻木、烧灼、针刺感，呈手套、袜套样分布，晚期累及运动系统，可有肌力减弱、肌肉萎缩、瘫痪。3.眼部病变白内障、青光眼，严重者致盲。临床表现——慢性并发症4.糖尿病足——足部溃疡、坏疽，主要致残原因糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血失去活力合并感染的足间歇性跛行、休息痛、足溃疡与坏疽自觉症状:冷感,酸麻,疼痛常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。130实验室及其他检查尿糖测定：阳性为发现、诊断糖尿病的重要线索。不能准确反映血糖的变化情况每天4次尿糖定性及24小时尿糖定量可作为判断疗效和调整降糖药物的参考微量血糖检测条件不足131

实验室及其他检查血糖测定：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标空腹血糖值正常值：3.9～6.0mmol/L

糖尿病血糖：≥7.0mmol/L静脉血浆为依据实验室及其他检查葡萄糖耐量试验：分为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）。OGTT：清晨空腹取血后将75g葡萄糖溶于250～300ml水中，于3～5min内服下。服后30、60、120取静脉血测葡萄。IVGTT：作为评价葡萄糖利用的临床研究手段。静注50%葡萄糖液，剂量按0.5g/kg计算，2～3min注完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5分钟于对侧静脉留置针取血，共60分钟。133实验室及其他检查糖(基)化血红蛋白（HbA1C

）：可反映近8~12周内血糖总的水平。与血糖浓度呈正相关，正常值为4%~6%。糖尿病病情控制的监测指标之一。糖化血浆白蛋白测定：与GLU发生糖基化反应形成的果糖胺（FA）可反映近2～3周内血糖总的水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。实验室及其他检查胰岛素释放试验和C-肽释放试验：用于胰岛β细胞功能的评价胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰C肽测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰其他：体重指数（BMI）、血甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、酮体、血浆渗透压等135NormalIFG/IGTDMFPG3.9≤FPG≤6.06.1≤FPG≤6.9FPG≥7.02hPG2hPG≤7.77.8≤2hPG≤11.02hPG≥11.1正常与异常情况下血糖值诊断要点136糖尿病的诊断标准糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L或

OGTT中2h血浆葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol/L需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间空腹：至少空腹8小时1型糖尿病与2型糖尿病的区别1型糖尿病2型糖尿病起病起病急骤，症状典型且重，多数酮症首发起病缓慢、症状轻且不典型，初期几年内不发生酮症，最终发生酮症年龄儿童、少年多见≤30岁成人多发治疗必须依靠外源性胰岛素来维持生命初期可不用胰岛素治疗，最终产生胰岛素依赖死亡原因多死于肾衰竭多死于心脑血管疾病138治疗要点139治疗要点糖尿病治疗原则：早期、长期、综合治疗，治疗措施个体化。综合治疗的两个含义：①包括糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗和自我监测五个方面；②包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯等方面措施。

治疗目标：通过纠正病人不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，提高病人生活质量和保持良好的心理状态。140糖尿病治疗——健康教育、饮食治疗、运动疗法健康教育：重要的基础治疗措施之一，治疗成败的关键。饮食治疗：是年长者、肥胖型、少症状的轻型病人的主要治疗措施，也是治疗重症及1型的基础运动疗法：原则是适量、经常化和个体化141糖尿病治疗——药物治疗1.促胰岛素分泌剂：

作用于胰岛β细胞表面的受体促进胰岛素释放，患者尚存相当数量有功能的胰岛β细胞。⑴磺脲类：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）

格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪（美吡达）⑵非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈糖尿病治疗——药物治疗2.增加胰岛素敏感性⑴双胍类：二甲双胍、苯乙双胍

肥胖或超重2型糖尿病一线用药，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加速无氧酵解，抑制糖原异生及糖原分解，改善胰岛素敏感性。⑵噻唑烷二酮（格列酮类）：罗格列酮、吡格列酮

增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗糖尿病治疗——药物治疗3.葡萄糖苷酶抑制剂：

通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。

阿卡波糖（拜糖平）与餐同服糖尿病治疗——药物治疗4.胰岛素治疗1）适应证：⑴1型糖尿病；⑵糖尿病伴急慢性并发症者：①糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒；②急性感染、糖尿病合并结核；③糖尿病合并心、脑、眼、肾、神经等并发症；⑷创伤、手术前后的糖尿病患者；⑸消耗性疾病；⑹妊娠合并糖尿病，尤其在分娩前的阶段；⑺2型糖尿病经饮食、运动及口服降糖药物治疗未获得良好控制者；⑻全胰腺切除引起的继发性糖尿病；144糖尿病治疗——药物治疗2）胰岛素制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间：分为速效、短效、中效和长效4类。近几年来也使用中短效预混胰岛素。按胰岛素的来源：分为动物胰岛素（猪、牛）和人胰岛素两种。胰岛素类似物：速效、长效145糖尿病治疗——药物治疗3）不同胰岛素剂型的特点146

作用类别制剂类型皮下注射作用时（h）开始高峰持续速效赖脯胰岛素门冬胰岛素立即0.2～0.43～5短效普通胰岛素（R）0.51～36～8中效低精蛋白锌胰岛素（NPH）慢胰岛素锌混悬液（INS）

1.54～1216～24长效甘精胰岛素(PZI)高纯度特慢胰岛素

3～414～2024～36即刻餐前半小时餐前半小时应用每天傍晚注射一次餐前半小时147糖尿病治疗——药物治疗4）胰岛素使用方法每日基础胰岛素治疗：口服药基础上+睡前一次中效或长效胰岛素，10U/d开始，<0.7U/(kg.d)每日多次注射治疗：①中效/长效于睡前一次注射+餐前1~3次短效；②预混胰岛素于早晚餐前各注射一次。胰岛素泵注射治疗：植入型/皮下注射型糖尿病治疗——药物治疗5）胰岛素治疗注意事项：避免低血糖：老年、心梗、脑卒中者血糖维持在6.7~11.1mmol/L左右为宜。强化治疗后血糖仍高：黎明现象苏木杰效应(低血糖后的高血糖)148149糖尿病治疗——人工胰

由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成：葡萄糖感受器能敏感地感知血糖浓度的变化，将信息传给电子计算机，指令胰岛素泵输出胰岛素，模拟胰岛β细胞分泌胰岛素的模式。150糖尿病治疗——胰腺和胰岛移植多适用于1型糖尿病患者成功移植可纠正代谢异常，并可望防止糖尿病微血管病变的发生和发展。胰腺移植因其复杂的外分泌处理和严重并发症而受到限制。尚处在临床实验阶段。151糖尿病治疗——糖尿病合并妊娠的治疗饮食治疗原则同非妊娠者，总热量每天每公斤体重159kJ(38kcal)，蛋白质每天每公斤体重1.5～2.0g，碳水化合物约250g/d。整个妊娠期间监测血糖水平、胎儿的生长发育及成熟情况。单纯饮食控制不佳者应采用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药物。妊娠32～36周时宜住院治疗直至分娩，必要时进行引产或剖腹产。产后注意新生儿低血糖症的预防和处理。152糖尿病治疗——糖尿病酮症酸中毒的治疗

1.输液：是抢救DKA的首要措施。最初2h:0.9%NaCl1000-2000ml(无心力衰竭)第2-6h：继续输入1000-2000ml，当血糖降至13.9mmol/L(±):5%GS+短效胰岛素第1天液体总量4000-5000ml，严重失水者6000-8000ml。迅速补充血容量,补液量和速度视失水程度而定。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并进行抗休克处理。糖尿病治疗——糖尿病酮症酸中毒的治疗

2.小剂量胰岛素治疗：0.1U/(kg.h)的短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴。常用剂量为4-6U/h，血糖快速、稳定下降。当血糖降致13.9mmol/L时改为5%GS+短效胰岛素（每3-4g葡萄糖加1U胰岛素计算）；尿酮消失后，根据血糖、尿糖、进食情况调节胰岛素剂量。糖尿病治疗——糖尿病酮症酸中毒的治疗

3.纠正电解质及酸解平衡：轻症患者经输液及胰岛素治疗后酮体的产生被控制，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。严重酸中毒（pH＜7.1）遵医嘱补碱补钾：根据血钾水平和尿量决定补钾时机、补钾量及速度。4.防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心衰、肾衰、心律失常、脑水肿等。155糖尿病治疗——高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗

严重失水时，应积极补液。无休克者目前多主张先用等渗溶液。输液的同时给予小剂量胰岛素治疗。当血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl）时，改用5%葡萄糖溶液并加入短效胰岛素（每3～4g葡萄糖加1U胰岛素），根据尿量补钾。积极消除诱因和治疗各种并发症。病情稳定后根据血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。

156糖尿病治疗——糖尿病足的治疗

严格控制血糖、血压、血脂神经性足溃疡的治疗：矫形鞋子或足的矫形器来改变病人足的局部压力；根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染决定溃疡换药次数和局部用药。157糖尿病治疗——糖尿病足的治疗

缺血性病变的处理：内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物；行血管重建手术；坏疽病人有广泛病变不能手术改善者，考虑截肢。感染的治疗：骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗炎治疗,药物敏感试验选用合适的抗生素，采用联合用药方法。158糖尿病的护理——护理评估

病史：1）患病及治疗经过2）心理-社会状况身体评估：1）一般状态2）营养状况3）皮肤和粘膜4）眼部5）神经和肌肉系统159糖尿病的护理——护理评估实验室及其他检查1）血糖2）HbA1c3）甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇4）BMI、血压5）血肌酐、尿素氮、尿蛋白6）血钾、钠、氯、钙和血气分析160糖尿病的护理——常用护理诊断/问题1.营养失调：低于机体需要量与物质代谢紊乱有关2.有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关3.潜在并发症：糖尿病足4.潜在并发症：低血糖5.潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷161糖尿病的护理——其他护理诊断/问题1.有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关2.焦虑与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关3.知识缺乏缺乏糖尿病的预防和自我护理知识4.活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关5.自理缺陷与视力障碍有关162糖尿病的护理——护理目标病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持理想水平。不发生感染或发生感染时被及时发现和处理。未发生急性并发症或发生时能被及时发现和处理。未发生糖尿病足或发生糖尿病足能得到有效治疗。163糖尿病的护理措施——病情观察1.生命体征：体温，咳嗽咳痰（肺感染），皮肤、胆道、泌尿道感染等。2.主要症状：三多一少症状、监测血糖、尿糖3.并发症：皮肤瘙痒、感觉异常、感染及破损、下肢及足部情况、酮症酸中毒表现、低血糖表现。糖尿病的护理措施——起居护理1.生活规律按时起床按时进餐适当加餐适当午休尽量坚持运动糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼可以消耗葡萄糖使血糖降低提高胰岛素敏感性改善高脂血症可以减肥减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼1）运动项目

1型糖尿病病人：

适合低强度的活动如散步、健身操、太极拳、平地骑自行车或轻便的家务劳动等。

2型糖尿病病人：

增加减肥目标，在心功能许可情况下进行快走、慢跑、登山、跳现代舞、滑冰等，还可做对抗性运动如举重及具有竞赛性的体育活动。166167糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼2）运动量的计算2型糖尿病患者运动量为：

X=（S+Q）—RX：所施加的运动量S：减肥目标要求需增加机体消耗的热量Q：摄入热量R：日常生活活动消耗的热量糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼2）运动量的计算168日常活动消耗的热量【kcal/(kg·min)】项目消耗热量项目消耗热量梳洗穿衣0.0287睡眠0.0170吃饭0.0269做饭0.0481普通散步0.0570打扫卫生0.0676散步0.0464洗衣（手洗）0.0587乘车0.0375洗衣机0.0410骑自行车0.0658读书0.0233上楼梯0.1349购物0.0481下楼梯0.0658闲谈0.0233糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼2）运动量的计算169运动项目的每分钟热量消耗（kcal/kg）项目热量消耗项目热量消耗散步50m/min0.0464骑自行车10km/h0.080060m/min0.054315km/h0.120770m/min0.0623登坡10km/h0.147280m/min0.074715km/h0.260290m/min0.0906下坡0.0269100m/min0.1083打乒乓球0.1490广播体操0.1472打羽毛球0.1508上下楼梯0.1004游泳0.3738糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼2）运动量的计算举例：一个48岁男性糖尿病患者，身高1.65m，体重70kg。已给与糖尿病饮食每日摄入量（Q）为2100kcal。每日日常生活活动所消耗总热量（R）为1740kcal。按照已经设计的运动方案（增加减肥运动目标）预期每日减轻体重50g，按脂肪换算热量（S）为50×9=450kcal。计算运动量并计算相应运动方式的运动时间。X=（S+Q）—R=（450+2100）-1740=810kcal散步（100m/min）：810÷(0.1083×70)=106.84min打羽毛球：810÷（0.1508×70）=76.73min游泳：810÷（0.3738×70）=30.95min170171糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼3）运动量的描述运动适量：运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛；运动过量：运动后大汗，胸闷气短，非常疲惫，休息15分钟脉搏未恢复，次日周身乏力；运动量过小：运动后无汗，无发热感，脉搏无变化或在2分钟内恢复。糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼4）运动强度临床上常以达到最大耗氧量的60%时的心率来计算，即：

运动中脉率=170-年龄5）运动持续时间:一般20-30min/次，因人而宜。头晕、胸闷、大汗、面色苍白时立即停止运动172糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼6）运动时机的选择因人而宜，总的原则是避开降糖药物作用的高峰时间。7）运动的频率单纯饮食治疗者每周运动3~4次接受降糖药物治疗者每日定时运动肥胖型患者可增加至每日运动2次以上173糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼⑶预防意外发生①低血糖：与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药有关。②高血糖和酮症：运动时交感神经兴奋及儿茶酚胺释放增加，血糖浓度急剧升高，当胰岛素不足时，引起酮症及酮症酸中毒③诱发心血管意外：心脑负担增加、血容量减少、血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗死、心律失常等。④运动系统损伤：骨、关节、肌肉、皮肤损伤，足部皮肤破溃、缺血、坏疽。糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼⑷体育锻炼的注意事项①运动前评估：评估哪些病人不适宜运动，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量，以不感到疲劳为度，逐渐增加活动量、时间，当血糖>13.3mmol/L，不宜运动。②有严重的心脑血管疾患或微血管病变者避免剧烈的活动，收缩压>180mmHg时停止活动。未注射胰岛素或口服降糖药的2型糖尿病患者在运动前不需要补充食物。③1型糖尿病患者在活动时把握好胰岛素剂量、饮食、运动三者之间的相互关系。活动前少量补充额外食物或减少胰岛素用量，活动量不宜大，时间不宜过长。176糖尿病的护理措施——起居护理2.体育锻炼⑷体育锻炼的注意事项④活动时随身携带糖果甜点及卡片，写有姓名、年龄、家庭地址、联系电话和病情的卡片。⑤运动后做好运动日记，观察疗效和不良反应。⑥与其他人一起。⑦路况应平整。糖尿病的护理措施——饮食护理制定总热量食物的组成和分配多食纤维素饮食注意事项糖尿病的护理措施——饮食护理1.制定总热量1）确定标准体重

标准体重=身高(cm)－105/身高(cm)

超重或肥胖：>标准体重10%或20%

体重不足及消瘦:<标准体重10%或20%2）根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量178糖尿病的护理措施——饮食护理不同劳动强度每公斤体重每日所需热量(kcal)17930～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息状态轻体力劳动中体力劳动重体力劳动体重不足或消瘦正常体重超重或肥胖（1kcal=4.19kJ）180糖尿病的护理措施——饮食护理2.食物的组成和分配

55%30%15%碳水化合物50％～60％脂肪30%蛋白质15%1）

食物的组成糖尿病的护理措施——饮食护理2.食物的组成和分配2）一日多餐如何分配饭量

早中晚

1/52/52/51/31/31/3注射胰岛素者易出现低血糖者可每天进食5-6餐182糖尿病的护理措施——饮食护理2.食物的组成和分配3）食品交换法：日本糖尿病协会将每种食品能产生80kcal的热量的重量作为1个食品交换单位，以80kcal作为1个单位的标准。

此法将食品分为6类：①谷类②奶类③肉类④脂肪⑤水果⑥蔬菜

每类食品中等值食品可以互换，营养价值基本相等。

患者根据需要选择食物种类制定食谱。183糖尿病的护理措施——饮食护理2.食物的组成和分配：3）食品交换法：1u相当于以下食物184糖尿病的护理措施——饮食护理

糖尿病的护理措施——饮食护理3.多食纤维素有助于大肠杆菌合成多种维生素；抑制糖类食物在肠道吸收，利于餐后血糖下降；增加肠蠕动，通便；增加饱食感；含纤维素高的食物：豆类、蔬菜、粗谷物、含糖低的水果186糖尿病的护理措施——饮食护理4.饮食护理注意事项关键在于控制热量严格限制各种甜食多食含纤维素高的食物监测体重变化（1次/周）手术期间病人的饮食高热量、高蛋白、易消化

187糖尿病的护理措施——用药护理（口服降糖药）

磺脲类：餐前半小时，不良反应：低血糖、肝肾损害双胍类：餐后或餐中，不良反应消化道症状、乳酸血症瑞格列奈（诺和龙）：餐前服用，不进餐不服药。噻唑烷二酮类：餐前或餐后服药，不良反应水肿糖苷酶抑制剂：与第一口饭同服，不良反应肠胀气188糖尿病的护理措施——用药护理（胰岛素）

1.胰岛素的给药途径静脉注射：通常是指静脉输入小剂量胰岛素，即以每小时每公斤体重0.1U的速度输入体内降低血糖。皮下注射：其注射器有胰岛素空针、胰岛素笔、胰岛素泵。糖尿病的护理措施——用药护理（胰岛素）2.胰岛素的储存⑴未开启的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在冰箱2-8℃内冷藏，切忌冷冻。⑵已开启的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存，应注明开启时间，保存期为开启后1个月，且不能超过有效期。⑶胰岛素避免受热或阳光照射，防止震荡。189糖尿病的护理措施——用药护理（胰岛素）3.胰岛素的注射部位⑴注射部位：上臂、腹部、臀部、大腿前外侧等。⑵经常更换注射部位：避免皮下脂肪萎缩或增生。⑶两次注射部位要相距2cm以上。⑷注射前评估：选择注射胰岛素部位时，应评估患者餐后1小时的运动情况，注射时避开将要运动的部位。如患者餐后要打羽毛球，则不宜选择在四肢注射胰岛素。糖尿病的护理措施——用药护理（胰岛素）3.胰岛素的注射部位糖尿