心悸一例王秀洁

心 悸 一 例 哈医大一院 急诊科 王秀洁 朱立群 病史简介： n王某 男 74岁 2008-7-21入院 n主诉：心悸4小时 抽搐2次 n该患者于入院前4小时口服自制 药酒后出现心悸，立即于当地 医院就诊，经治疗后不见好转 转入我院。病程中患者抽搐两 次，每次持续20-30S,并逐渐出 现呼吸困难，不能平卧，咳大 量白色泡沫样痰。 入院时查体： nBP: 86/45mmHg SaO2:74 端 坐位 呼吸急促 大汗淋漓 口 唇及四肢末梢发绀 四肢末梢 湿冷 双肺闻及大量湿罗音 心 界无扩大 心率：160次/分 第 一心音强弱不等 节律绝对不 齐 余（-) 既往史： n高血压病史20年，平素血压 150/90mmHg n冠心病病史7-8年 n吸烟史近40年 20支/日 辅助检查： n心电图 n心肌酶：CK：758U/L CK-MB：36U/L n离子: K+：3.34mmol/L Na+： 132mmol/L n血气分析：吸氧状态下 PO2：50mmHg PCO2：40mmHg n肾功、肝功、血常规未见明显异常 心脏彩超：左房：42mm 左室：50mm 室间隔：11.2mm 左室后壁：12.5mm EF:52% 诊断意见：左房扩大 室壁肥厚 二尖瓣反流少量 左心舒张功能减低 2008-7-21 18：30 2008-7-21 19：00 2008-7-21 20：10 2008-7-21 20：30 2008-7-21 21：00 2008-7-21 21：50 2008-7-21 22：30 2008-7-22 3：30 2008-7-23 9：00 问题一： 该患者首先考虑的诊断是什么 A:急性左心衰 心源性休克 B:离子紊乱 C:急性重度药物中毒 D:严重性心律失常 E:急性呼吸衰竭 问题二： 那种药物可引起此种心电图改变 A:有机磷农药 B:杀鼠剂 C:乌头碱 D:镇静剂 E:抗心律失常药物 问题三： 该患出现室速时最重要的处理是 A:纠正休克 B:纠正心衰 C:应用抗心律失常药物 D:电复律 E:解毒药物的应用 问题四： 该患者是否可以应用阿托品治疗 A:是 B:否 确定诊断： 急性重度乌头碱中毒 急性左心功能衰竭 心源性休克 心律失常 多发多源室性早搏、房颤、 室速 急性呼吸功能衰竭（型） 治疗： n胺碘酮抗心律失常，电复律三次 n镁钾合剂稳定心肌细胞膜电活动 n补液、利尿、对症 n减轻心脏前后负荷改善心功、营 养心肌改善心肌代谢 总 结 n乌头碱是川乌、草乌、附子及雪 上一枝蒿等中草药中含有的主要 生物碱, 广泛用于治疗腰腿痛、 关节炎、关节痛、风湿病、类风 湿关节炎等多种疾病。乌头碱毒 性极强,口服纯乌头碱0.2 mg即 可引起中毒, 致死量为3-5 mg。 乌头碱主要损害中枢神经系统和 循环系统。 乌头碱对心血管的作用机制 n强烈刺极迷走神经, 使节后纤维 释放大量的乙酰胆碱,抑制窦房结 功能，降低窦房结的自律性和传 导性, 延长其绝对不应期和相对 不应期, 出现窦性心动过缓、窦 房传导阻滞、严重者窦性停搏。 n抑制房室结产生不同程度的房室 传导阻滞，使心房肌绝对不应期 和相对不应期缩短，易于产生折 返而出现房性早搏、房性心动过 速、心房颤动。 n直接作用于心室使心室内异位起搏点 的兴奋性增高和产生折返激动，形成 单源或多源多形室性早搏、室性心动 过速、心室颤动。 n乌头碱直接损害心肌, 引起能量代谢 障碍, 从而影响细胞膜对离子的转运 从而易诱发触发异常电活动。 n中毒时因频繁呕吐、食欲不振等可引 起低钾、低镁而使心肌兴奋性增高, 异位起搏点的自律性增高, 引起心律 失常, 低镁还可引起心肌能量产生减 少,加重心肌的电不稳定性。 救治经验： n乌头碱中毒致心律失常发病急, 病情变化快,即使用药也不一定 能立即奏效,必须做好直流电复 律及心肺脑复苏的准备,直至药 物能控制心律失常。 n催吐、补液为减少毒物吸收、促 进毒物排泄为重要措施。 n普罗帕酮、胺碘酮单用均能显著 抑制乌头碱诱发的心律失常作用 n用阿托品解除迷走神经过度兴奋 对窦房结的抑