初筛睡眠呼吸暂停综合征课件

动态心电图初筛 睡眠呼吸暂停综合征 北京大学人民医院 第一部分 睡眠呼吸暂停综合征概述 睡眠呼吸暂停：指睡眠过程中口鼻呼吸气 流均停止10s以上。 低通气：指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度 )较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度 (SaO2)较基础水平下降4%。 一、OSAHS相关术语 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征： 每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反 复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气 指数(apnea-hypopnea index，AHI)5次/h。 一、OSAHS相关术语定义 Apnea:Cessation of Airflow 10 sec Hyponea:50% reduction in airflow for 10 sec AHI: Apnea Hypopnea Index: the number of apneas and hypopneas per hour of sleep Severity: Normal: AHI 30 Sleep Apnea Syndrome (SAS): AHI of 5 with symptoms. 二、睡眠呼吸暂停分类 n睡眠呼吸暂停 阻塞性 中枢性 混合性 睡眠低通气 （sleep apnea） Obstructive sleep apnea (OSA) Central sleep apnea (CSA) Mixed sleep apnea (MSA) Hypopnea(H) Obstructive Apnea Obstructive Apnea (Effort, No Flow)(Effort, No Flow) Effort/Abdn EEG EOG/L EOG/R EMG EKG LAT/RAT FLOW Effort/Thorax SaO2 SNORING Dr. Williams, Northwestern University. Central Apnea Central Apnea (No Effort, No Flow)(No Effort, No Flow) Effort/Abdn EOG/L EOG/R EMG EKG LAT/RAT FLOW Effort/Thorax SaO2 EEG Dr. Williams, Northwestern University. 录象 患者频发睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 中枢性睡眠呼吸暂停 CSA 混合性睡眠呼吸暂停 MSA 睡眠低通气 Hypopnea 睡眠时上气道阻塞 upper airway collapse during sleep 三、睡眠呼吸暂停综合征的病理生理 三、睡眠呼吸暂停综合征的病理生理 四、睡眠呼吸暂停综合征的临床症状 010203040506070 呼吸暂停 白天嗜睡 疲劳 失眠 其他 打鼾 肢体活动 其他行为异常 恶梦 癫痫 性欲减退 夜间憋气 五、流行病学情况 表1、采用问卷方式调查的鼾症发生率 调查调查 人群鼾症发发生率 欧洲 15.6%19% 日本 12.8%16% 中国 13.4% 五、流行病学情况 表2、OSAHS在特定疾病人群中的发病率 特殊人群OSAHS发发生率 肢端肥大症42.6% 甲状腺功能减退症52% 高血压33 脑卒中69% 食管反流病30% COPD10% 一般人群中的发生率 Young T, et al. Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community- Dwelling Adults. Arch Intern Med 2002; 162: 893-900. 易患SAS的高危人群 n“高危”人群 nCHF n冠心病 n难治性高血压 n中风或TIA病史 n鼻喉有病变者 n超重和打鼾者 n围绝经期妇女 n用以筛选的问卷 n斯坦福问卷柏林问卷 nEpworth睡眠量表 Namen AM et al. CHEST 2002; 121: 1741-1747. 41 41 SAS面临的现状 传统的多导仪 计算机化的多导仪 六、OSAHS诊断方法 n脑电图 EEG n眼动图 EOG n肌电图 EMG n心电图 EKG n呼吸运动 Movement n氧饱和度 SaO2 n呼吸气流 Airflow n鼾声 Snoring 多导仪睡眠呼吸监测指标 OSAHS诊断标准 因反复睡眠呼吸暂停致低氧血症及频 繁觉醒，引起白天嗜睡等临床表现 AHI5 次/h 临床症状经试验性治疗可减轻或消失 第二部分 应用动态心电图初筛OSAHS 应用Holter初筛OSAHS的方法 应用心电图推导的呼吸曲线 进行OSAHS定量初筛 应用心率变异性进行 OSAHS定性初筛 应用心电图推导的呼吸曲线 进行OSAHS定量初筛 一、心电图推导的呼吸曲线 ECG-derived respiratory signals, EDR n1984年Guilleminault最早报告OSAHS患者存在 心率的周期性变化 n1985年Moody等报告EDR的方法学 （一）EDR技术原理 n经胸体表记录的心电图受到电极与心 脏相对位置变化的影响，也与经胸电 阻抗密切相关 （一）EDR技术原理 n伴随呼吸运动胸廓的张弛可使记录电 极与心脏的相对位置发生改变，而随 呼吸运动肺含气量的变化也使经胸电 阻抗发生相应改变 （一）EDR技术原理 n这些改变会引起记录心电图QRS振幅的 上下波动，即平均心电轴方向的规律 性偏移 n计算呼吸频率 n呼吸振幅还与潮气量拟合良好，可据此反映呼吸 运动的深浅和呼吸暂停 （二）EDR技术的意义 （三）应用EDR诊断OSAHS nEDR技术诊断OSAHS比较直观 （三）应用EDR诊断OSAHS n诊断方法：首先根据呼吸曲线趋势图找出 异常部分，然后逐段分析 n诊断标准：7h睡眠过程中呼吸暂停及低通 气反复发作在30次以上，或AHI5次/h 1小时（下午4PM5PM） 1小时（夜间3AM4AM） 21小时 1小时（夜间5AM6AM） 17分钟（D图局部放大） （四）EDR诊断OSAHS的局限性 n应用EDR技术诊断OSAHS的局限性 在于噪音和干扰信号的影响，对皮 肤处理和电极的稳定性要求较高 应用心率变异性 进行OSAHS定性初筛 二、应用HRV定性初筛OSAHS n心率的变化是交感神经和迷走神经相互拮抗 、共同作用的结果 nOSAHS患者周期性的呼吸暂停和重复的血氧 失饱和发作可导致心率和HRV的显著改变 （一）HRV时域指标 nGaspoz等的研究表明，白天和夜晚的 SDNN、SDNN指数和rMSSD等参数的差 值，对OSAHS的诊断具有很高的敏感性 （90%）和特异性（98%） SDNN rMSSD PNN50 SDNN rMSSD PNN50 正常对照 睡眠暂停患者 （一）HRV时域指标 Roche等研究发现 nOSAHS组平均晚间SDNN、rMSSD、SDNN 指数和SDANN值均高于无OSAHS组 n而昼夜 SDNN、昼夜 rMSSD以 及昼夜 SNDD指数的差值更为明显 （一）HRV时域指标 n昼夜 SDNN指数90%敏感性的阈值 为-10 ms，90%特异性的阈值为-43ms n昼夜 rMSSD 90%敏感性的阈值为 -4ms，90%特异性的阈值为-27ms （二）HRV频域指标 nMort等研究发现异常的呼吸形态会导致 HRV的显著增大，尤其是可引起极低频 （VLF）能量的增加 清醒睡眠24hr （二）HRV频域指标 nDworschak等研究发现，低频（LF）和高 频（HF）功率在白天和夜间的差别，与 窒息指数和氧饱和度过低有关，HRV有 助于区别一般打鼾和严重OSAHS （三）分时段RR间期栅栏图 n我们的研究发现，应用分时段RR间期栅栏图 也可帮助识别可疑的OSAHS患者 Sleep Apnea Sleep Apnea Episode at 4:00 Sleep Apnea Analysis （四）Holter诊断OSAHS不同算法比较 n2000年2月9月，Computers in Cardiology和美国NIH主办的 PhysioNet网联合举办了应用不同技术 诊断睡眠呼吸暂停大赛 n来自全球的13种算法参加了比较 比赛分为两部分： n第一部分应用参赛者自己选定的算法 对35份单导联心电图连续记录（滤波 100Hz）作出有或无OSAHS的诊断 n第二部分对35份单导联心电图连续记 录中的呼吸暂停事件逐一进行标记 （四）Holter诊断OSAHS不同算法比较 13种算法中： n前4种算法在第一部分竞赛中的诊断 正确率高达100 n在第二部分竞赛中前2种算法高达92 ，前8名均在85以上 n其中以HRV频域分析最为优秀 （四）Holter诊断OSAHS不同算法比较 第三部分 应用HRV指标筛查OSAHS的初步评价 （一）研究方法 n2003年7月2003年12月，对95例研究对 象进行多导睡眠分析仪 (PSG)行整夜睡眠 监测，并同步进行Holter检查 n双方在互相不沟通的情况下各自作出OSAS 阳性与阴性的诊断，最后开盲、分析 （一）研究方法 95例患者 48例47例 OSAS(+)OSAS(-) 34例14例 男女 25例22例 男女 5215 (1276)岁 28.733.99 kg/m2 3717 (1267)岁 23.213.61 kg/m2 时 域 指 标 n昼夜SDNN差值，阈值11。 n昼夜SDNN指数差值，阈值20。 n昼夜rMSSD差值，阈值13。 频 域 指 标 n全天/夜晚总功率差值，阈值500 n全天/夜晚VLF差值，阈值400 nVLF占总功率的百分比，阈值70% n昼夜LF差异，阈值70% n昼夜LFHF差值，阈值0.5% 其它参考指标 n室性心律失常，阈值10/h。 n昼夜QTc差异，阈值20ms。 n睡眠QTc改变，阈值40ms。 n平均心率，阈值72bpm。 n睡眠心率变化大于15bpm，阈值30次 （二）结 果 HRV时域分析指标中，PNN50、昼/夜 SNDD指数两项指标较其他指标敏感 频域分析指标中，OSAS组平均夜间总功 率、VLF 、LF、LFHF均显著高于无 OSAS组（P0.05） 昼/夜总功率、昼/夜 VLF及昼 /夜 LF也大于OSAS组（P0.05） （二）结 果 以睡眠窒息危险分析评分大于4为阳性诊 断标准时，诊断OSAS的敏感性为81.25 ，特异性为46.81，诊断符合率 64.21 当分别以睡眠窒息危险分析评分大于5、 6和7为阳性标准时，Holter对OSAS诊断 的特异性升高，但敏感性、诊断符合率 均降低。 （三）结 论 n临床上筛选可疑的OSAS患者时，HRV频 域指标比时域指标敏感 n用Holter作为筛选OSAS的一种简便、快 捷的辅助工具有一定的临床应用价值 小 结 n应用EDR技术进行定量初筛诊断和应用 HRV方法进行定性初筛诊断，是在临床 广为应用的长时程动态心电监测的基础 上所附加的新功能 动态心电图初筛OSAHS的优势 n无需添置新的机器 n无需睡眠监测技术专业人员 n更无需患者入院留观 n对病人的生活和睡眠影响甚小 n检查费用也未增加 n患者的顺应性良好 动态心电图初筛OSAHS的局限性 n应用动态心电图初筛O